醫院科室質量控制實施方案

　　為保證事情或工作高起點、高質量、高水平開展，往往需要預先進行方案制定工作，一份好的方案一定會注重受眾的參與性及互動性。寫方案需要注意哪些格式呢？下面是小編為大家整理的醫院科室質量控制實施方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　醫院科室質量控制實施方案1

　　一、目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

　　二、目標：

　　逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

　　通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等醫院水平。

　　三、健全質量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質量管理組織醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的.質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

　　各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全三級質量監督考核體系

　　成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

　　四、健全規章制度：

　　1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

　　2、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

　　五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

　　1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

　　2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

　　3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

　　4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

　　5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

　　6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

　　六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

　　1、分級管理及考核：

　　（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

　　（2）職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

　　（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

　　（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

　　2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

　　3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

　　（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

　　（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

　　（3）醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

　　（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　七、建立醫療質量管理獎勵基金。

　　制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

　　醫院科室質量控制實施方案2

　　醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

　　一、指導思想

　　(一)、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　(二)、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

　　(三)、強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的的診療方案中。

　　二、管理體系：

　　全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。

　　三、科室質控小組職責如下：

　　(1)、科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　　(2)、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。(4)按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

　　四、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力

　　醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

　　對各級醫生的要求分述如下：

　　1、門診醫師

　　(1)嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。

　　(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。

　　(4)合理檢查，申請單書寫規范。

　　(5)具體用藥在病歷中記載。

　　(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　(7)處方書寫合格。

　　(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

　　a、建議專科就診；

　　b、請上級醫師診治；

　　c、收住院。

　　(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　a、收住院；

　　b、患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　(10)按專科收治病人。

　　(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質量指標：

　　(1)按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率；

　　(2)按著每天出診的`各類醫生(科主任、主治醫生、高年或低年資醫生)的比例進行統計，并做好平時的統計積累。

　　2、病房住院醫師

　　(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。

　　(4)病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　　(5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　(6)按專科診療常規制定完善的診療計劃。

　　(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

　　(8)按規定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。

　　(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　(10)診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

　　(11)病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　3、病房主治醫師

　　(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

　　(2)新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

　　①診斷及診斷依據；

　　②必要的鑒別診斷；

　　③治療原則；

　　④診治中的注意事項。

　　(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　　(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

　　(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

　　(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

　　(7)按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

　　(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

　　(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

　　(10)負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

　　4、病房主任(副主任)醫師：

　　(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

　　(2)指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

　　(3)對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

　　(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

　　(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。

　　(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

　　（7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

　　(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

　　(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

　　對護理人員的質量要求：

　　科護士長：

　　(1)按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。

　　(2)對新入院患者必須見面兩次。

　　(3)組織科護士必須每日查房兩次。

　　(4)檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

　　接診護士

　　(1)根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。

　　(2)建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。

　　(3)新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

　　治療護士

　　(1)根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。

　　(2)嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反潰。

　　夜班護士

　　(1)必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。

　　(2)對新入患者完成一切準備和治療工作。

　　(3)按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

　　考核內容

　　全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

　　(一)門診醫療：

　　1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

　　2、首診醫師：

　　(1)、首診醫師負責制：

　　a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)。

　　b、建議專科門診就診。

　　c、收住院。

　　(2)、第二次就診：①原接診醫師應：a、建議專科就診；b、收住院。②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。

　　(3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a、收住院b、患者拒絕住院應履行簽字手續。

　　(4)、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　(二)、病房醫療：

　　1、24小時內完成

　　(1)、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

　　(2)、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內完成住院病歷)。

　　(3)、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

　　(4)、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

　　2、入院三天內

　　(1)、確診者按診療常規進行。

　　(2)、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

　　3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業按診療常規執行)。

　　4、治療措施

　　(1)藥物治療：①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b、加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

　　(2)、手術治療：①術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。

　　(3)、特殊診療按各專業診療常規執行。

　　5、轉歸：

　　(1)、治愈——出院，專科門診隨訪。

　　(2)、好轉——專科門診隨訪。

　　(3)、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

　　(4)、死亡——24小時內完成死亡記錄，一周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

　　(三)出院

　　1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

　　2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

　　3、未愈者由科主任(或正、副主任醫師)向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

　　4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結“。

　　注：

　　1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

　　2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

　　3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。

　　五、考核方法和獎懲制度

　　住院醫療環節質量由質控醫生對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每位醫師考核1次。科室質控小組每月抽查每位管床醫師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；，每月科主任例會向各位大夫質量反饋，發現問題及時糾正。對重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進個人評審資格和對責任人進行行政處罰等處理，門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。

　　醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。

　　醫院科室質量控制實施方案3

　　一、指導思想

　　醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

　　（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　　（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、醫療質量管理體系

　　醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

　　（一）院級管理組織

　　1、設立醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

　　2、成立醫院質量控制科

　　（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

　　（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

　　（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

　　3、設立處理醫療投訴專職人員，使醫務部門專注于基本醫療制度、醫療規范的落實等核心工作。

　　（二）科級管理組織

　　醫院臨床科室、醫療科室及護理單元是醫療服務質量管理的第一線。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。因此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作規程的嚴格性和臨床思維的`嚴謹性，加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

　　1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

　　2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監督制度和科室獎金二次分配制度。

　　3、可以結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。

　　4、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　5、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　（三）醫務人員的自我管理

　　在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理（附頁1）。

　　三、醫療質量考核標準

　　院各級委員會、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《XX市人民醫院目標管理方案（修正）》、《XX市人民醫院醫療質量管理核心制度》、《XX市人民醫院工作制度與人員職責》、《XX市人民醫院病歷書寫要求》、《XX市人民醫院病歷管理辦法及獎懲措施（修正）》、《XX市人民醫院住院病歷歸檔制度》、《XX市人民醫院病歷質量評定標準》及《XX市人民醫院醫療服務安全預警制度》為標準。

　　四、獎懲辦法

　　1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

　　2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

　　3、質控科每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

　　4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

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