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關于開展城鄉居民大病保險工作的實施方案
為了確保工作或事情順利進行，通常需要提前準備好一份方案，方案具有可操作性和可行性的特點。你知道什么樣的方案才能切實地幫助到我們嗎？以下是小編收集整理的關于開展城鄉居民大病保險工作的實施方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
為減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫療保障體系，根據《國家發展改革委等六部門關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔xx〕2605號），結合我省實際，制定以下開展城鄉居民大病保險工作實施方案：
一、開展城鄉居民大病保險工作基本原則
（一）堅持以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。
（二）堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢,支持商業保險機構承辦大病保險,發揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
（三）堅持責任共擔,持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算，穩妥起步,規范運作,保障資金安全,實現可持續發展。
（四）堅持因地制宜,機制創新。各市按照本實施方案確定的原則,結合當地實際,制定開展大病保險的具體實施細則。各地要不斷完善大病保險監管制度和支付制度,引導合理診療,建立大病保險穩健運行的長效機制。
二、工作目標
20xx年完成大病保險工作試點，20xx年全省全面開展大病保險工作，初步建立城鄉居民市級統籌的大病保險制度，實際支付比例不低于50%；“十二五”期間，逐步健全城鄉居民統籌的多層次的醫療保障體系，實現基本醫療保險、大病保險、重特大疾病醫療救助無縫銜接；力爭到“十二五”末，城鄉居民醫療保險實際支付比例逐步提高到不低于70%；推動大病保險制度省級統籌。
三、工作任務
（一）界定城鄉居民大病保險的對象和范圍。
1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。
2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保和新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指除規定的不予支付的事項（由各市統一提出）外，實際發生的、合理的醫療費用。
（二）明確城鄉居民大病保險籌資機制。
1、籌資標準。20xx年籌資標準暫定為人均20-40元（招標時確定），根據試點情況適時調整；以后將根據我省經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素,逐步提高大病保險的籌資標準。
2、資金來源。大病保險資金主要從城鄉居民醫保年度籌資時新增的資金中提取，也可利用城鎮居民醫保和新農合結余基金，或從城鄉居民醫保基金中劃撥一定比例（或額度）解決，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。
3、統籌層次和范圍。開展大病保險首先實行城鄉居民市級統籌,逐步過渡到全省統籌,提高抗風險能力。鼓勵有條件的地區建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的大病保險制度。
（三）確定城鄉居民大病保險的保障水平。
以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,統一確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例,醫療費用越高支付比例越高，具體支付比例根據招標時測算結果確定，試點結束后視情況予以調整。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。
（四）統一城鄉居民大病保險的承辦方式。
1、采取向商業保險機構購買大病保險的方式。衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求。省醫改辦會商保監部門統一制定招標準入條件、統一制定合同范本。具體招標工作在省醫改辦指導下，由試點市招標選擇一家商業保險公司，報省醫改領導小組辦公室審定后，由各市與保險公司簽訂承辦合同。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標,中標后簽訂合同,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區,要做好銜接。
2、規范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規范招標程序。招標主要包括人均保費、具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。商業保險機構要依法投標。保險合同中,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年（試點期間暫定1年）。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法和對超額結余及政策性虧損動態調整機制。
3、嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:
（1）符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；
（2）在中國境內經營健康保險專項業務5年以上；
（3）具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，并提供業務、財務、信息技術等支持；
（4）配備一定數量的醫學等專業背景的專職工作人員；
（5）能夠實現大病保險業務單獨核算。
4、不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,簡化報銷手續，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發揮商業保險機構全國網絡等優勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。
（五）完善大病保險監管體系，明確部門監管職責。
1、加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責,配合協同,切實保障參保（合）人權益。醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調作用,做好跟蹤分析、監測評價、監督考核等工作。衛生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮居民醫保主管部門，做好基本醫保與大病保險的銜接，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平,提供基本醫保報銷信息，維護參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。
2、強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與衛生、人力資源社會保障部門密切配合,協同推進支付方式改革,規范醫療行為,控制醫療費用。
3、建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。省醫改工作領導小組定期召開工作會議，聽取相關部門匯報，審定大病保險相關政策，監督檢查大病保險制度落實情況，建立通報考核制度，對違規違紀行為進行查處。
四、實施步驟與時間
（一）政策制定階段。20xx年11月中旬，出臺《關于建立大病保險制度的實施方案》。11月下旬，開始商業保險公司招投標工作。xx年12月底前，衛生、財政、人力資源社會保障、民政、保監等部門研究制定相關配套政策，解決基本醫保與大病保險網絡數據銜接等問題，落實大病保險資金。各試點市做好相關數據測算，制定大病保險試點方案和具體實施細則，報省發改委（醫改辦）、衛生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、陜西保監局備案。
（二）先行試點階段。20xx年度開始時，在西安、寶雞、延安、漢中四個市進行試點，xx年底前完成試點總結。鼓勵其他有條件的市（區）照此方案自行試點。
（三）全面開展階段。20xx年起，全省全面開展城鄉居民統籌的市級大病保險工作。
五、保障措施
（一）統一思想。城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫療保障體系,推進全民醫保制度建設的內在要求；是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動,并促進政府主導與市場機制作用相結合,提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。各市各部門要高度重視這項工作，作為當前深化醫改的一項重點任務和重要的日常工作，抓緊抓實抓好。
（二）精心組織。強化大病保險工作協調推進機制，省醫改領導小組的領導和相關成員單位的負責人負責大病保險協調推進工作。
發改（醫改）、衛生、財政、人力資源社會保障、民政、保監等部門要按照職責分工，落實政策，形成聯動，保障大病保險工作穩定、循序、持續推進。各市和省級衛生、財政、人力資源社會保障、民政、保監等部門每半年對大病保險工作進展、指標和運行情況各自進行總結、評估,報送省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室。
（三）有效監管。健全行業監管、社會監督和部門聯動的全方位大病保險監管機制，堅決加大查處無故拒絕賠付、惡意醫療行為和費用以及經辦管理部門權力濫用行為，保障大病保險從制度設計到報銷賠付的科學規范、公開透明，保障群眾更多受益。
（四）做好宣傳。要加強對大病保險政策的宣傳普及和經辦人員培訓,密切跟蹤和分析輿情,增強全民保險責任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持。
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