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直接口服抗凝劑的臨床監測要點
直接口服抗凝劑（DOAC）又稱新型口服抗凝劑（NOAC），包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，均具有良好的藥代動力學和藥效學特性；與華法林相比，D第一文庫網OAC的安全性更好，且療效優于或不劣于華法林。DOAC的缺點包括：半衰期較短，需要更好的依從性，缺乏標準化的實驗室檢測，缺乏逆轉劑，不需常規監測凝血指標可能導致患者和醫生的交流減少。
DOAC不需要常規監測凝血指標，但同樣需要密切的臨床監測。近日，Conway SE等在Pharmacotherapy雜志發表了一篇文章，討論了直接口服抗凝劑的臨床監測問題，以下為文章要點。
表 DOAC藥理特性的比較
1.全球范圍內，華法林仍然是處方最多的口服抗凝藥物，但多項隨機對照試驗證實，DOAC的出血風險明顯低于華法林，而且療效通常優于華法林。
2.DOAC的重要監測局限包括：無法評估抗凝活性；需要在開始用藥前和持續治療時評估腎功能；優于起效快，DOAC需要較高的依從性來確保完整的療效。
3.無需常規監測通常被認為是DOAC相對于華法林的優勢；但是，臨床上存在多種情況需要用到可靠的方法來評估抗凝治療是否有效，例如創傷、緊急手術或急性出血。
4.通常采用的凝血功能檢測（例如，活化的部分凝血活酶時間和凝血酶原時間）在絕大部分醫療機構可以進行而且容易執行，但對于DOAC患者的監測缺乏必要的敏感性和特異性。確定患者服用DOAC的抗凝效果是否存在，這些檢測可能是有用的。
5.血藥濃度、蝰蛇毒凝血時間（ECT）、稀釋凝血酶原時間（DTT）和抗FXa水平對于評估DOAC強度似乎更有用，但這些檢測方法并不是每個醫院都有而且檢測時間要更長。此外，這些檢測在各實驗室之間沒有標準化，需要對每個單獨的DOAC進行校準。
6.腎功能障礙是出血的一個危險因素。這點特別重要，因為每個DOAC都可以通過腎臟代謝清除。盡管有證據支持常規腎功能監測可以預防不良事件的發生，但本文作者推薦至少每6個月評估一次腎功能。
7.除了達比加群，其他DOAC都可以通過肝臟代謝。因此，存在肝功能障礙或有肝功能障礙風險的患者都應該考慮常規監測肝功能（每6-12個月檢測一次）。
8.對于任何抗凝治療來說，依從性都是一個重要問題，依從性差會導致患者預后不良。對于服用DOAC的患者，依從性問題尤其重要，因為這類藥物的半衰期很短。患者每次就診時，醫生都應該評估患者對DOAC治療的依從性，進行手工藥片計數并監督處方補充記錄。
9.與華法林相比，DOAC的嚴重藥物相互作用更少，但仍然存在而且會產生不良后果。DOAC都是P-糖蛋白的底物，有幾種可通過CYP450酶代謝。醫生應該仔細閱讀藥品說明書，了解臨床試驗中針對藥物相互作用的劑量調整，以確保患者接受適當的劑量。
10.特定的人群包括老年人、肥胖或體重不足的患者出現不良預后的風險增加。老年人合并用藥較多，藥物相互作用的風險隨之增加；體重不足患者的DOAC暴露可能增加，肥胖患者使用DOAC的有效性和安全性仍需進一步評估。
參考資料：
1．Conway SE, et al. Laboratory and Clinical Monitoring of Direct Acting Oral Anticoagulants: What Clinicians Need to Know. Pharmacotherapy 2017;37:236-48
2．Dave L. Dixon. Clinical Monitoring of Direct Acting Oral Anticoagulants. ACC.Mar 21, 2017
3．楊艷敏. 新型口服抗凝藥在房顫抗凝中的臨床應用. FICC2014. 2014-04-23
溫馨提示
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