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PICU營養手冊
PICU營養指南（2008）
PICU病人分階段適時營養支持 PICU病人的營養需求的認識 危重病人能量需求和蛋白質需求 嬰兒和兒童的基礎能量需求 兒童和嬰兒推薦的每日攝入量 危重兒童追趕生長所需能量 PICU 腸內營養支持 PICU常用配方奶營養素 PICU 管飼喂養原則 PICU 腸外營養支持 PICU液體復蘇和液體維持
PICU 水電解質酸堿平衡維持
PICU病人分階段適時營養支持
什么時候開始PICU病人營養支持？
對于收治入PICU的2歲以下嬰兒，或者原發疾病導致病人處于“高危營養需求狀態”，應該分階段采取營養支持步驟：
1. 嬰兒或營養不良兒童：住院第3天（入院后48小時），給予“初步營養支持”，如能耐受首選腸內營養。
2. 對于大兒童或以往營養狀況良好的兒童：住院第3－5天（入院后48－96小時），給予“初步營養支持”，如能耐受首選腸內營養。 PICU 病人營養支持的目標
PICU病人的營養需求的認識
PICU危重病兒童的能量需求與正常健康或處于非應激狀態兒童的能量需求是完全不同的。在創傷和疾病狀態導致機體處于“代謝應激狀態”（metabolic stress），過多的能量補充或“喂養過量”反而會進一步增加了肺和肝臟的能量需求，從而增加了病人的病死率。過多能量補充的并發癥包括：
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CO2產生過多 & 增加了病人的MV（每分通氣量） 導致肺水腫 & 呼吸衰竭 導致高血糖, 可能增加了感染幾率
促使內生胰島素分泌增加導致脂肪生成過多 免疫抑制
肝臟的并發癥: 脂肪肝, 肝內膽汁淤積
危重病人能量需求和蛋白質需求
研究證實了對于危重病人，計算每天能量需求是不適合采用RDA表格（recommended daily allowance, 推薦的每日攝入量）來計算。病人能量需求和蛋白質需求應該按照以下步驟計算：
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估算基礎能量需求（basal energy needs），即BEE – 參照表1 判斷病人的應激因子（Stress Factor） -
總能量需求= BEE × 應激因子，即Total Cal = BEE X Stress Factor
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估算病人蛋白質需求 –
總蛋白質需求＝RDAs蛋白質需求× 應激因子，即Total Pro = Pro RDAs X Stress Factor
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動態監測和評估，適時調整營養支持方案。
表1 嬰兒和兒童的基礎能量需求（BEE）
(Basal Energy Needs for Infants and Children)
表2 判斷應激因子（SF）
Determining Stress Factor 一旦臨床病情平穩，度過疾病危險期 ( 一般在Day 7 - 10 之后), PICU病人的營養支持目標是生長需求補充和追趕。這樣就必須參照RDA 表格(表 3) 來計算這些病人的能量需求和蛋白質需求。
表
3 兒童和嬰兒推薦的每日攝入量（RDA）
（Recommended Dietary Allowances for Infants and Children）
追趕生長所需能量
（Calculation of Catch-Up Growth）
一些疾病往往會延緩患兒的生長發育。為了能趕上正常兒童的生長速度，需要在一定程度上適當增加患兒的能量攝入。
明顯的體重增加預示著生長發育的速度開始加快。
下列公式可用于估計慢性營養不良而導致生長遲緩的兒童所需的能量。
* Age at which present weight is at the 50th %-ile ** 50th %-ile for age or ideal body weight for height
PICU腸內營養支持
（Enteral Nutrition in the PICU Patient）
PICU病人腸道營養的優點
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能更好提供生理所需的營養素。 利于胃腸道自身營養。 腸道喂養能夠刺激腸粘膜。
減少了代謝性和感染性并發癥的發生。 與腸外營養比較，有利于肝功能。 簡化了水和電解質的供給。 便宜方便。
建議：至少10-15%的總能量需求，通過“腸內營養”的方式給予。這樣可以預防或降低腸壁萎縮的發生，并且可以防止腸道細菌移位，減少感染的幾率。
PICU病人腸內營養支持步驟
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選擇腸內營養的配方 。 管飼途徑的選擇。
選擇持續喂養VS 間歇喂養初步腸內喂養和進一步腸內喂養方案。 處理腸內營養并發癥。
PICU病人腸內營養配方選擇 （要考慮病人因素和配方因素）
PICU常用配方奶營養素
(formula nutrition ingredient)
PICU管飼喂養原則
(Tube Feeding Routes of Delivery)
腸內營養輸送途徑選擇：需要高度個體化，需要考慮預期喂養時間，個體耐受程度和病人的醫療狀況。
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鼻胃管(NG)或口胃管(OG) – 通常用于短期腸內營養 (
經幽門腸內喂養—適用于頭顱外傷病人、或者存在高度誤吸可能的病人。 對于胰腺炎病人，選擇管飼為經鼻至空腸（穿過屈氏韌帶）
管飼并發癥
10
持續輸注喂養 VS 間歇輸注喂養
（Selection of Continuous vs. Intermittent Feedings）
PICU腸內營養方案開始和調整
（Initiation and Advancement of Enteral Feedings ） 持續管飼喂養方案（從0.5 - 1.0 cc/kg/hr開始）
間歇管飼喂養方案
腸內營養并發癥和處理 （Management of Enteral Complications）
PICU腸外營養( PN )支持
（Parenteral Nutrition in the PICU Patient） PICU病人腸外營養適應癥
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禁食3-5天以上的PICU嬰兒及兒童。
原有營養不良，手術后3天內經口攝入不能達到總熱能的70%者。 先天性消化道畸形，如食道閉鎖、腸閉鎖、腸旋轉不良和腸扭轉、腹裂、臍膨出、膈疝、巨結腸伴腸炎以及胎糞性腹膜炎等手術前后；短腸綜合癥；消化道瘺。
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高代謝狀態，如嚴重創傷或燒傷等。
嚴重急性消化道疾病，如胰腺炎、壞死性小腸結腸炎、偽膜性腸炎等。 早產兒、低體重兒、極低和超低體重兒。 呼吸窘迫綜合癥予呼吸機支持者。 嚴重營養不良。
消化道出血，如應激性潰瘍等。 神經性嘔吐，如顱內高壓、腹型癲癇等。
難治性嬰兒腹瀉；炎癥性腸病，包括克隆氏病、潰瘍性結腸炎。 惡性腫瘤，尤其是受腹部放療或化療引起嚴重消化道的功能紊亂者。 腎功能衰竭、肝功能衰竭、肺功能不全者。 骨髓或器官移植。 嚴重感染。 神經性厭食。
靜脈營養中主要營養素（1）
（Initiation and Advancement of Macronutrients in PN）
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液體量（fluid ） —— 兒童 60-80ml/kg.d。嬰兒80-120ml/kg.d。 能量，熱卡（energy ）
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碳水化合物，葡萄糖（dextrose）—— 靜脈營養（PN）從10-15%開始，根據病人臨床情況和病人年齡而定，此外還必須考慮靜脈通路是中央靜脈還是外周靜脈。然后逐漸調整，嬰兒和兒童每天濃度上升2.5-5%，青少年每天濃度上升5-10%，直到濃度達到12.5%（PPN）或20-25%（TPN），以滿足病人營養需求。
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如果提供過多能量熱卡，可能會導致一些不良反應：高血糖、肝功能損害、膽汁淤積、尿糖、滲透性利尿等。
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胰島素（insulin）應用原則 —— 兒童危重癥病人通常由于應激或醫源性因素導致高血糖。部份病人需要在TPN中加入胰島素來控制血糖水平。總的原則是：每10g葡萄糖中加入1U常規胰島素。次日胰島素量可以根據病情減少至原總量的75％。動態監測血糖。
靜脈營養中主要營養素（2）
（Initiation and Advancement of Macronutrients in PN）
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蛋白質( protein ) —— 3歲以下幼兒和嬰兒可以采用兒童專用氨基酸溶液。兒童專用氨基酸配方有許多優點：提供嬰兒生理需要的必需氨基酸、促使嬰兒血漿氨基酸濃度合理構成、減少膽汁淤積的發生、降低TPN中PH值從而利于鈣磷溶解度（使100mlPN中Ca + Phos達到7.2 mEq）。>3歲可用其他平衡氨基酸（現常用制劑有樂凡命）。此外，某些特殊情況下會使用一些特殊氨基酸溶液：腎必安用于腎衰竭；安肝平適用于嚴重肝衰竭和肝性腦病的患兒。
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兒童靜脈營養中蛋白質配方調整原則 —— 兒童從1.5-2g/Kg.d開始，新生兒、嬰兒從1.5-2g/Kg.d開始，第二天達到目標。對于腎功能不全或腎功能衰竭的病人PN從1.0g/Kg.d開始。
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脂肪（lipids）—— 對于大部分病人PN中加入脂肪是安全的。從1.0g/Kg.d開始，每天增加1.0g/Kg.d，對于嬰兒目標為3.0g/Kg.d，大兒童和青少年為1.0-2.0g/Kg.d。制劑：中長鏈脂肪乳劑（即含50%MCT+50%LCT，現常用制劑有力保肪寧）。
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必需脂肪酸（essential fatty acid, EFA ）—— 20％Intralipid每天最少0.5-1.0 g/Kg.d可以提供EFA需求。EFA缺乏的表現為：生長速率降低、傷口難愈合、容易感染或感染難控制、血小板減少、皮膚干燥易脫屑。
靜脈營養中電解質和鈣磷
( Electrolytes and Calcium & Phosphorus in PN) 推薦兒童PN中鈣磷攝入量
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早產兒、足月新生兒和嬰兒最佳鈣磷攝入比例為： 質量比（g）1.3 - 1.7:1 , 摩爾數比（mEq）1 - 1.3:1。
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總的鈣磷攝入量應小于5.2 mEq/100 ml。
PICU靜脈營養電解質和維生素和微量元素
PICU液體復蘇和液體維持
(fluid resuscitation and maintain)
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恢復低血容量休克患兒的有效循環容量 恢復失血性休克病人攜氧能力 糾正代謝紊亂
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Bolus 1 20ml/Kg NS或林格氏乳酸液 Bolus 2 20ml/Kg NS或林格氏乳酸液 Bolus 3 20ml/Kg NS或林格氏乳酸液
Bolus 4 考慮10ml/Kg膠體（5％ALB、低右、血漿）或RBC 液體復蘇后維持酸堿平衡
復蘇后藥物應用維持有效灌注、糾正代酸
PICU液體維持
兒童每日生理維持液需要量及輸液速度
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注：患兒如能進食則進食液量也應算入生理需要量中
(hypoglycemia management in PICU pts) 低血糖定義：血糖小于2.24mmol/L，即小于40mg/L。 低血糖病因：
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新生兒或小嬰兒生糖基質不足
嬰兒和兒童的高胰島素血癥，胰島細胞增殖或胰島細胞瘤 酮癥低血糖 ：最常見病因 糖原代謝疾病 糖異生的缺陷 重癥感染和休克
低血糖臨床表現：
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自主神經興奮癥狀：多汗、心動過速、煩躁、惡性、嘔吐、饑俄… 重癥意識模糊、抽搐
小嬰兒表現非特異性：呼吸暫停、呼吸困難、青紫、據奶、肌陣攣、嗜睡、驚厥、體溫不升
低血糖治療：
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低血糖伴隨出現昏迷或抽搐：應該靜脈輸注GS。
首選予以：＜3m, 10% GS 2ml/kg, IV,IO ＞3m,25%GS 2ml/kg, IV ,IO。 補充葡萄糖后，復查靜脈血糖和微量血糖。根據血糖，調整輸糖速度，維持在4-8mg/Kg/min。
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能進食兒童，鼓勵腸道喂養。
酮癥性低血糖兒童飲食：高蛋白、高糖飲食。
(hyperglycemia management in PICU pts)
高血糖定義：空腹血糖大于6.67mmol/L，即大于120mg/L。或者餐后血糖大于11.1mmol/L，即大于200mg/L
高糖性高滲血癥：血糖大于7mmol/L，血滲透壓大于290mmol/l。 高血糖病因：
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應激性高血糖：創傷、感染、燒傷、手術、缺氧、失血等應激原和損傷因子可以導致高血糖、和高糖性高滲透血癥（危重病中胰島素拮抗）。
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醫源性高糖、高滲性損傷：補液攝入過多糖、滲透性脫水劑應用、 靜脈營養、腹膜透析、CRRT等。
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糖尿病。
高血糖臨床表現：
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口渴、高熱、粘膜干燥、頭痛、嗜睡、無力、煩躁、易激惹、肢體震顫肌張力增高，嚴重可發生抽搐、昏迷、呼吸麻痹。
高血糖治療：
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危重狀態時高血糖多為一過性，治療原發病和嚴格控制外源性GS輸入。 血糖持續增高或大于15mmol/l，短效胰島素（RI）0.1U/Kg，皮下注射。監測血糖和尿糖。
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對于TPN，可以增加蛋白質補充而降低糖負荷。
對于TPN兒童，輸糖速度控制在3-4mg/Kg/min，根據血糖調整，一般不超過6-7mg/Kg/min。
PICU脫水處理（1）
(dehydration management in PICU pts)
脫水性質判斷
脫水程度判斷
PICU脫水處理（2）
(dehydration management in PICU pts) 脫水治療：
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判斷脫水性質和脫水程度。
補液量包括：累積損失量、繼續損失量和生理需要量。 輕度脫水無嘔吐的病人，補充ORS，100-150ml/Kg。 中重度脫水，靜脈補液：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡。 輸液成份：按脫水性質而定
輸液速度：累積損失量（總量1/2）在8小時內滴完，繼續損失量和生理需要量（總量1/2）在16小時緩慢輸入。
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糾正酸中毒 糾正低血鉀 糾正低血鈣和低血鎂
首個24小時ml/Kg不同脫水程度的輸液
(hyperkalemia management in PICU pts)
高鉀血癥定義：血清鉀濃度大于5.5mmol/L。
高鉀血癥病因：
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? 鉀攝入過多：靜脈輸入過多，應用青霉素鉀鹽等。 腎臟排鉀減少：急、慢性腎功能不全，腎小管酸中毒，應用保鉀利尿劑。 鉀分布異常：急性組織損傷，例如燒傷、創傷、感染、大手術；細胞溶解，
例如溶血；細胞內鉀外移，例如酸中毒、缺氧、休克。
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? 藥物因素：洋地黃（抑制細胞膜Na-K交換）。 假性高鉀：采集和處理血標本時紅細胞破壞、血小板釋放出鉀。
高鉀血癥臨床表現：
? 乏力、手足感覺異常、腱反射消失。嚴重表現為遲緩性癱瘓、尿儲留、呼
吸肌麻痹。
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? 心音低鈍、心率減慢、心律紊亂 惡心、嘔吐、腹部不適。 EKG：T波高尖，S波加深，S-T段壓低，甚至出現寬大的QRS與T融合
成正弦波。
高鉀血癥治療：
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? 積極治療原發病，停用含鉀藥物，限制鉀攝入。 10％葡酸鈣10-20ml，緩慢靜注，10分鐘后可以重復。 5%SB 3-5ml/Kg快速靜滴，可重復2-3次。 RI 應用：4-6g GS + RI 1 u 使用排鉀利尿劑。 病情嚴重，血鉀大于6.5mmol/L，可考慮透析。
(hypokalemia management in PICU pts)
低鉀血癥定義：血清鉀濃度小于3.5mmol/L。
低鉀血癥病因：
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? 長期攝入不足。 腎臟丟失：使用排鉀利尿劑；腎小管疾病；內分泌疾病，例如Cushing綜
合征、原發性醛固酮增多癥。
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? 腎外丟失：腹瀉嘔吐、胃腸引流、胃腸造瘺、大量出汗。 鉀分布異常：代堿或代酸糾正過程中鉀內移；家族性低鉀周期麻痹等 低鉀血癥臨床表現：
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? 肌無力，腱反射消失，嚴重者軟癱、腸麻痹、呼吸肌麻痹。 心律紊亂、心跳驟停、傳導阻滯。 長期缺鉀導致失鉀性腎病，小管濃縮機制障礙。 EKG：S-T段壓低，T波低平或倒置，出現U波，Q-T延長。
低鉀血癥治療：
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? 積極治療原發病。 鼓勵進食含鉀豐富的食物：谷類、肉類、魚、鮮橙汁等 口服補鉀，每日3次。 嚴重低鉀：靜脈補鉀，濃度一般不超過0.3%。每天300-450mg/Kg/d。均
勻全天給予。
? 細胞內鉀恢復慢，維持補鉀4-6天。
(hypernatremia management in PICU pts)
高鈉血癥定義：血清鈉濃度大于150mmol/L。
高鈉血癥病因：
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? 鈉攝入過多：輸入過多SB或高張液體，溺水（海水）。 腎臟失水：中樞性尿崩、腎性尿崩、糖尿病滲透性利尿。 不顯性失水增加。 高張性脫水。 滲透性脫水劑的應用：甘露醇、甘油。 先天性腎病，腎小管濃縮功能障礙。
高鈉血癥臨床表現：
? 神經系統癥狀：嗜睡、煩躁、嚴重者震顫、抽搐、肌張力增高、腱反射亢
進、昏迷、死亡。
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? 往往可伴隨低鈣血癥。 高張性脫水的表現：脫水征、尖叫、嗜睡煩躁交替、惡心嘔吐。
高鈉血癥治療：
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? 積極治療原發病。 低張液丟失型：脫水伴隨休克，予以NS 20ml/Kg擴容。休克糾正應用1/4
張液維持補液，降低血鈉。
? 低滲液補充過快可導致腦水腫，應緩慢降低血鈉，速度1mmol/L/hr或
10-15mmol/L/d。
? 嚴重高鈉＞200mmol/L，考慮腹透。
(hyponatremia management in PICU pts)
低鈉血癥定義：血清鈉濃度小于130mmol/L。
低鈉血癥病因：
? 低血容量性低鈉：
腎臟丟失：使用利尿劑；滲透性利尿劑；失鹽性腎病；近曲小管酸中毒；腎上腺皮質功能不全；
腎外丟失：胃腸道丟失；大量出汗；第三間隙丟失（胰腺炎、嚴重燒傷、腹膜炎、腹水）。
? 正常血容量性低鈉：SIADH（繼發于腦炎、腦膜炎、顱內病變、腫瘤、藥
物）；醫源性輸入過多低張液；內分泌疾病
? 高血容量性低鈉：全身性水腫性疾病（心衰、肝硬化、腎病）
低鈉血癥臨床表現：
? 低血容量性低鈉有脫水征；正常血容量性低鈉體重增加，無水腫；高血容
量性低鈉有水腫、體重增加。
? 神經系統癥狀：頭痛、嗜睡、反應遲鈍、抽搐。血鈉小于115mmol/l時常
出現驚厥或昏迷。
低鈉血癥治療：
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? 積極治療原發病。 血鈉大于120-130mmol/l，緩慢糾鈉，24-48小時糾正。 血鈉小于120mmol/l，應迅速糾鈉至125mmol/l以上。 公式： 3％NaCl 12ml/Kg提高Na10mmol/l，4小時補充，監測血鈉。 所需補充的Na (ml) = (135-實測的Na)×Kg×0.3÷1.7
(hypocalcemia management in PICU pts)
低鈣血癥定義：血清總鈣濃度小于1.75mmol/L，游離鈣濃度小于0.75mmol/L。 低鈣血癥病因：
? 維生素D缺乏：日光照射不足，維生素D攝入不足，疾病消耗，藥物（魯
米那等抗癲癇藥物）
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? 甲狀旁腺機能低下 堿中毒：胃腸液丟失、應用堿性藥物或利尿劑、過度通氣，血PH升高，
影響鈣的吸收，使血鈣下降。
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? 低鎂血癥：低鎂導致了甲狀旁腺合成分泌減少。 嚴重感染等：鈣離子內流。
低鈣血癥臨床表現：
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? 神經興奮癥狀：激惹、煩躁不安、易驚、腱反射亢進、肌張力增高。 驚厥：多見于嬰兒。 手足抽搐：手足痙攣、手腕屈曲、手指強直（助產士手）。 喉痙攣
低鈣血癥治療：
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? 積極治療原發病。 對于驚厥和喉痙攣急救：安定止痙。必要時人工氣道開放，輔助通氣。 10％葡酸鈣 1-2ml/Kg等量葡萄糖稀釋后緩慢靜注。 或10％CaCl 0.1-0.2ml/Kg，1:5稀釋后緩慢靜注。 補充維生素D，30萬U，肌注。 伴隨低鎂血癥：25％MgSO4 25-50mg/Kg，稀釋后緩慢靜滴。
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