工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

該文書(shū)的主要內(nèi)容包括：姓名、年齡、性別、身份證號(hào)碼、傷亡時(shí)間、傷亡地點(diǎn)、傷亡原因、就醫(yī)醫(yī)院、參加工傷保險(xiǎn)號(hào)、單位意見(jiàn)、工傷待遇審核部門(mén)審批意見(jiàn)等。

該文書(shū)制作要求

①工傷待遇申請(qǐng)表可以由工傷職工或其親屬填寫(xiě)，工傷職工本人或者其親屬?zèng)]有可能提出申請(qǐng)的，可以由本企業(yè)工會(huì)組織代表工傷職工提出待遇申請(qǐng)。

②工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)經(jīng)企業(yè)簽字后報(bào)送。企業(yè)不簽字的，工傷職工或其親屬可以直接報(bào)送申請(qǐng)。

③用人單位應(yīng)在發(fā)生工傷事故3天內(nèi)電話通知工傷待遇審核部門(mén);15天內(nèi)將此表呈交 工傷待遇審核部門(mén)，超過(guò)上述時(shí)間未辦理手續(xù)時(shí)，用人單位將負(fù)責(zé)承擔(dān)所發(fā)生的工傷費(fèi)用。

④此表可復(fù)印，規(guī)格、大小與此表一致。

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