敵敵畏中毒患者藥學監護醫院實踐報告
敵敵畏是一種廣譜有機磷殺蟲劑，廣泛用于農作物殺蟲，還有家庭滅蚊、蠅，
敵敵畏中毒患者藥學監護醫院實踐報告
。其毒性較大，可經消化道、呼吸道、皮膚等處吸收，在生產、使用過程中，如防護不周或誤服、誤吸、誤觸可導致輕重不等的危害，中毒后搶救難度大，可造成中毒事故。本文通過對1例敵敵畏中毒伴電解質紊亂患者的用藥分析，探討臨床藥師在實際工作中，對有機磷中毒患者的藥學監護點，從而提高患者的用藥安全性，減輕患者經濟負擔，促進整體治療水平的提高。
1病歷資料
患者男，44歲，因口服“敵敵畏”后神志不清ld入院。患者情緒波動自HI~3mL，服藥后出現神志不清、呼之不應、伴大汗并肌束顫動，無惡心嘔吐、無嘔血、無流涎、無抽搐及尿便失禁，服藥后約3rain到當地縣醫院洗胃，并應用阿托品(劑量不詳)治療。為求系統治療轉入我院，急診經血液透析治療人院。查體：神志清楚，一般狀態欠佳，皮膚干燥無汗，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.Omm，對光反射靈敏，心率8O次/分，雙肺呼吸音粗。人院查血膽堿酯酶57IU/L(正常17-421U/L)。
2主要治療經過
患者入院后主要給予抗膽堿酯酶治療，同時預防應激性潰瘍、營養神經、保肝，促醒、補充電解質等輔助治療。抗膽堿酯酶方案是：第1天每4h肌內注射阿托品lmg，第2天每6h肌內注射阿托品lmg，第3天每12h肌內注射阿托品lmg，每天監測膽堿酯酶的血濃度并隨時調整阿托品的用量及給藥頻次。輔助治療方案主要是對癥治療，如每日2次給予泮托拉唑注射液8mg預防應激性潰瘍;甲氯芬酯促醒;小牛血去蛋白提取物促進細胞代謝;硫普羅寧保肝治療;患者經過6d治療后臨床癥狀緩解，膽堿酯酶恢復至137IU/L，出院。
3用藥分析
3.1阿托品為選擇性毒蕈堿樣膽堿受體拮抗劑，能對抗有機磷毒物中毒引起的外周M樣癥狀與中樞癥狀，但不能對抗煙堿(N)樣作用，中樞作用弱，尤其是抗驚厥作用及興奮呼吸中樞作用較差，不能對抗外周性呼吸肌麻痹。患者中毒后曾出現肌束顫動煙堿樣癥狀，雖經縣醫院洗胃、急診科血液透析治療后神志清楚，皮膚干燥無汗，無肌束顫動現象，但應考慮經口服中毒者，有機磷毒物可在下消化道吸收，為防止延遲吸收后加重中毒，宜伍用膽堿能復能劑，
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《敵敵畏中毒患者藥學監護醫院實踐報告》(http://salifelink.com)。復能劑不僅能恢復中毒膽堿酯酶的活性，且對有機磷毒物引起的外周N樣癥狀有直接對抗作用，可以彌補阿托品作用的不足。3.2患者出現神志模糊、語言含糊、呼吸困難等癥狀為有機磷中毒的臨床表現，最有效的治療方法應當是解毒治療，小牛血去蛋白提取物和甲氯芬酯均是促進細胞對氧和葡萄糖的利用，對有機磷中毒的治療作用無循證醫學支持。泮托拉唑為PPI抑制劑，抑制胃酸分泌預防應激性潰瘍，目前尚無預防應激性潰瘍的治療指南，根據外科術前預防應激性潰瘍的常規用法是：不用禁食時即可停用PPI抑制劑，該患人院時神志清楚，經過洗胃、血透治療已過應激狀態，同時可自主進食，故泮托拉唑可停用。
4藥學監護點
4.1血膽堿酯酶的監測患者因口服敵敵畏中毒人院，在解毒治療過程中血膽堿酯酶是主要的觀察指標之一。
4.2阿托品的用藥監護患者入院前就有阿托品的治療史，又在急診科行血液透析治療，人院時神志清楚，血膽堿酯酶57IU/L，人院后給予阿托品lmgq6h肌內注射，第2天患者出現譫語、面部潮紅、皮膚干燥無汗，此時需注意“阿托品化”和阿托品中毒的區別。
4.3解磷定的用藥監護該患入院后雖未應用復能劑，但該患中毒后曾出現肌束顫動的癥狀，雖經人院前的血液透析治療后該癥狀消失，還是需要考慮有機磷毒物可在下消化道吸收的特點，而維持使用復能劑至48~72h，以防引起延遲吸收后加重中毒，甚者死亡。患者第2天的`譫語，不排除有機磷延遲吸收后的中毒。總結既往有機磷農藥中毒的治療經驗，氯解磷定首次用量以3mg/kg肌內注射或靜脈注射效果較好Ⅲ。用藥過程中要隨時監測血膽堿酯酶，根據病情掌握劑量及間隔時間復能劑的停藥指征以煙堿樣癥狀消失為主，血膽堿酯酶活性恢復至正常的6%以上。
5討論
該病例是一名口服敵敵畏中毒的中年患者，經過解毒、營養神經、保肝系列治療后，病情得到了明顯好轉，患者血膽堿酯酶到達正常水平的8%，神志清醒，無呼吸困難、無皮膚潮紅，6d后因經濟原因出院。回顧整個治療過程，在今后對有機磷中毒患者的藥學監護中，臨床藥師需注意以下幾個問題：①加強與i臨床醫師的溝通可促進整體治療水平的提高，縮短患者住院日，減輕患者的經濟負擔。②注意細節的觀察，對于此類患者，如監測患者的體溫心率等都可以輔助評價患者的中毒程度。
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