醫療制度（精選11篇）

　　在現實社會中，接觸到制度的地方越來越多，制度是要求成員共同遵守的規章或準則。大家知道制度的格式嗎？以下是小編為大家整理的醫療制度，歡迎大家分享。

　　醫療制度 1

　　病員入院后由醫師根據病情決定護理等級，下達醫囑。

　　一、特級護理

　　(一)病情依據

　　1、病情危重，隨時需要進行搶救的患者。

　　2、各種復雜或新開展的大手術后的患者

　　3、嚴重外傷和大面積燒傷的患者。

　　(二)護理要求

　　1、除患者突然發生病情變化外，必須進入搶救室或監護室，根據醫囑由監護護士或特護人員護理。

　　2、嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。

　　3、制定護理計劃，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。

　　4、重癥患者的生活護理均由護理人員完成。

　　5、備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執行無菌操作規程。

　　二、一級護理

　　(一)病情依據

　　1、重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。

　　2、生活一部分可以自理、但病情隨時可能發生變化的患者。

　　(二)護理要求

　　1、隨時觀察病情變化，根據病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

　　2、重癥患者的'生活護理應由護理人員完成。

　　3、定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。

　　三、二級護理

　　(一)病情依據

　　1、急性癥狀消失，病情趨于穩定，仍需臥床休息的患者。

　　2、慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。

　　(二)護理要求

　　1、定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規給患者測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

　　2、協助、督促、指導患者進行生活護理。

　　四、三級護理

　　(一)病情依據

　　生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。

　　(二)護理要求

　　1、常規為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

　　2、定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態。

　　醫療制度 2

　　一、會診主要是解決患者的診斷與治療。凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協助診治;危急病人需要及時搶救;重大手術前因病情復雜，涉及專科知識，需要提供咨詢或協助;醫療糾紛需要分析判斷;錯收病人或有合并癥，需要轉科治療等。

　　二、科間會診由經治醫師提出，主治醫師決定，填寫會診申請單，提出會診要求和目的，送往會診科室。應邀科室會診醫師應是主治醫師或高年資住院醫師、急診會診可由經治醫師申請，在會診申請單上注明“急”字，特別緊急或搶救性會診可用電話邀請，應邀科室會診醫師可以是住院醫師或主治醫師，實習進修醫師一律不得單獨應邀會診。會診時經治醫師陪同，必要時主治醫師參加。如病人需要專科特殊檢查，經治醫師應親自參加協同檢查。

　　三、一般會診，應邀醫師應在一天內完成。急診會診，被邀科室醫師必須突出“急”字，及時會診，不得借故延誤。必須隨請隨到。

　　四、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關人員參加，與會人員廣泛討論，對已決定的診療方案，經治醫師必須服從，認真執行。

　　五、院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。會診時一般由申請科主任主持，業務副院長和醫務科長參加，經治醫師做好會診記錄。

　　六、院外會診：本院不能解決的'疑難病例，由科主任提出，醫務科同意報請業務副院長，由醫務科與有關醫院聯系，確定會診時間，會診一般由申請科主任主持，業務副院長、醫務科長參加，經治醫師做好會診記錄。

　　七、科內、科間、院內、院外的集體會診，經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和診記錄，會診時要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真組織實施。

　　醫療制度 3

　　一、血透室醫療管理制度

　　1、血液凈化室由科主任領導，由護士長負責管理，主治醫師和技師給予必要的協助。

　　2、實行患者實名制管理，制定嚴格的接診制度，建立規范合理的透析診療流程。

　　3、工作人員必須嚴格執行各項規章制度，具有高度責任心，堅守工作崗位。嚴禁擅離職守，做到“三心”：對患者服務熱心、觀察病情細心、處理問題耐心。注意觀察患者透析時狀況，及時處理問題。

　　4、凡進入血液凈化室的工作人員必須著工作服、戴工作帽、換工作鞋；醫務人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫療護理常規和診療規范。

　　5、血液透析室使用的醫療設備、醫療耗材、醫療用品等符合國家標準，并按照國家相關規定進行使用和管理。

　　6、嚴格執行消毒隔離制度、手衛生制度、相關診療技術規范和操作規程、設備維護和保養制度等。

　　7、根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求；每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍；并將上述記錄登記保存。

　　8、設立隔離治療間或隔離區域，配備專門的透析操作用品車、搶救車等。對乙型及丙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員相對固定。

　　9、為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。

　　10、建立良好的醫患溝通渠道，按照規定對患者履行告知手續，維護患者權益。

　　11、建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

　　12、醫療廢棄物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理

　　13、血透室原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請在門外等候，未經允許不得進入，以免增加感染機會。如需要進入時，需更換拖鞋入室。

　　14、提高警惕重視安全保衛工作，注意防火、防盜、防破壞、防事故。隨時注意消除隱患；制定及執行各種應急預案。

　　二、血透室工作制度

　　1、以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務，不斷提高服務水平和質量。

　　2、血液透析室的職責是接收本院住院、門診及院外會診適合于行血液凈化治療的患者。

　　3、各種血液凈化治療治療須經主治醫師以上人員會診后決定是否實施，主管醫師應嚴格掌握適應癥和禁忌癥。

　　4、積極加強與患者及家屬的溝通，行血液凈化治療前患者及家屬應簽署各項知情同意書。

　　5、嚴格執行三級檢診、查房、查對、交接班等項制度，各項操作嚴格按技術操作程序和儀器的操作標準進行，治療記錄應準確、完整、及時，各項資料應妥善保管。

　　6、按血液凈化常用藥物和耗材的使用方法，合理選擇用藥，合理使用耗材，定期清點和領取消耗性藥品及器材，并有登記。

　　7、血液透析室需配備必要的搶救治療設備及藥品，并定期維護、查對及補充。

　　8、工作人員應堅守崗位，密切觀察病情，嚴格施行監護，及時發現問題及時報告，并立即給予有效的處理或終止血液凈化治療。

　　9、血液凈化患者治療過程由于病情變化或出現急危重癥需住院治療時，按規定以急診收入相應科室。

　　10、治療中適時向患者進行相關健康宣教，向家屬交代治療情況，以減輕患者和家屬的焦慮和緊張情緒，同時做好患者及家屬的管理工作，以維護血液透析室的正常工作秩序。

　　11、嚴格消毒隔離制度的管理，各種廢棄物按照相關規定妥善處理。

　　12、做好血液透析機以及其他儀器設備的維護保養工作，及時做好記錄，發生儀器故障及時搶修，以保證機器設備正常安全運行。

　　13、血液透析室值班人員不得擅自離開本區，應做到隨叫隨到，遇到急診時應立即趕往科室迅速進行救治。

　　14、加強學術交流，開展科研工作，不斷提高專業水平，對新技術的開展應做到有指征、有把握、有準備。

　　15、進修生和實習生需指定專人代教，定期指定專人教學、考核。加強管理和培養。

　　16、加強工作人員的繼續教育，組織培訓、考核。

　　17、下班離開治療室前，主班負責檢查是否關閉電源，水源。

　　三、血透室接診制度

　　1、對于第一次透析的患者或由其他中心轉入的`患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢測。

　　2、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液凈化室有關傳染病控制的相關規定.

　　3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標識。

　　4、首次透析的患者由主管醫師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和計量、透析頻率等。

　　5、告知患者要注意透析期間體重增長情況，有無出血跡象，病情變化及用藥情況，以便下次透析前告知主管醫師或接診護士及時調整。

　　6、長期病人由接診護士接診后稱體重、測血壓、脈搏，能夠自行計算脫水量的病人可直接進入透析間，不能自行計算脫水量的由護士根據透析單位上的透析前體重和干重計算脫水量。

　　7、如果病人血壓明顯低于基礎血壓或嚴重高血壓時，護士不能擅自上機，要請示醫生，進行處理。

　　四、血透患者登記及病歷管理制度

　　1、科室配備電腦及上網條件，在完成每例血液透析治療后3日內，登錄“全國血液凈化病例信息登記系統”按要求進行病例信息報送，如實登記患者姓名、年齡、住址、身份證號碼、聯系電話等。

　　2、保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、化驗黏貼單、透析知情同意簽字單。

　　3、血透醫生接診新病人后必須認真詢問病史、仔細體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，8小時內必須書寫首次透析病程記錄。保留黏貼門診血透病人的各種化驗檢查單，長期醫囑要體現出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長期用藥，治療方案有更改時要隨時記錄。

　　4、血透護士必須按要求認真完整填寫血液凈化記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數、不良反應、透析時用藥情況等。

　　5、長期血透病人的病歷資料每季度整理歸檔一次，臨時血透病人終止透析及時將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存5年。

　　6、科室成立血透病歷質控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規范性進行檢查，并進行相應整改。

　　五、血透室庫房管理要求

　　醫用耗材的存放不同于普通物品，有一定的溫濕度及擺放要求。血透室的各種耗材存放及管理也不例外。具體要求如下：

　　1、血透室干、濕庫房應分別設置在清潔區，透析器、管路、穿刺針等耗材存放干庫房，透析液儲存于濕庫房。各類物品按類別存放。

　　2、庫房應符合《醫院消毒衛生標準》中規定的Ⅲ類環境，濕庫房應通風良好，安裝空調，保持較低的室溫，溫度控制在20-250C，濕度<70%。透析液存儲必須防止陽光直射，采取避光。

　　3、醫用耗材按性能與儲存條件要求歸類、定位存放，無菌物品與其他物品分開存放，血液凈化耗材屬于無菌物品，須與棉被、臉盆、紙張等物品分開存放；存放在無菌庫房的一次性無菌器材應去掉外包裝，當每日無菌物品用量過大，而庫房存儲空間有限時，是否應該拆除外包裝值得商榷；存放架應離地面20cm，離天花板50cm，離墻5-10cm.醫用耗材擺放遵循“先進先出”原則。耗材擺放時應按生產批號及失效期的先后順序碼放，將接近有效期的耗材放在上面或前面，按有效期依次出庫，確保近有效期的先出、遠有效期的后出，嚴禁出現過有效期的物品。

　　六、血透室耗材提取使用流程與登記制度

　　1、血透室耗材必須由專人管理，無關人員不得隨意進入庫房。

　　2、商品入庫：產品入庫前首先要進行數量、質量的驗收，檢查品名、規格、數量；檢查生產日期、有效期、生產廠家、合格證、耗材外觀質量；檢查外包裝有無破損、污跡、受潮等，然后進行登記。

　　3、提取耗材出庫：應嚴格各類物品的出庫管理，對透析器、管路、穿刺針等耗材的出庫應有詳細的記錄。提取透析器時注意檢查透析器有無過期及破損等現象。發現異常情況，如過期、包裝破損、透析器破裂等及時向護士長匯報，及時登記于透析器材不良反應記錄本上。

　　4、安全管理：庫房要隨時上鎖，下班前注意檢查。保持通風、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴禁煙火。

　　七、透析液和透析用水質量監測制度與執行流程

　　一、定人、定期做好水處理設備的維護與保養，并記錄好每次維護和保養的內容。每季度消毒一次，并監測消毒液殘余量。

　　二、做好透析用水水質和透析液的監控：

　　（一）電導率正常值約10靤/cm。

　　（二）純水的pH值應維持在5～7的正常范圍。

　　（三）細菌培養應每月1次，要求細菌數＜100cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機每臺透析機每年至少檢測1次。

　　（四）內毒素檢測至少每3個月1次，要求細菌數＜100cfu/ml，內毒素＜0.25EU/ml；采樣部位同上。每臺透析機每年至少檢測1次。

　　（五）化學污染物情況至少每年測定1次。

　　三、透析液的溶質濃度和細菌培養：每批次至少測定1次，并登記歸檔。購買的濃縮透析液和透析粉劑要有國家藥品監督管理局頒發的注冊證。

　　醫療制度 4

　　一、各科室排班工作由住院總醫師（或科秘書）負責。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式二份，一份留科室，一份送醫務科。值班人員一經確認，無特殊情況、未經許可不準個人私自換班。

　　二、值班醫師必須具備注冊執業醫師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執業醫師資格的醫師、見習醫師、實習醫師不得獨立值班。具有注冊執業資格的進修醫師必須經所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫務科審核，獲得階段性處方后方可獨立值班。

　　三、各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，須完成首次病程記錄。

　　四、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責科室各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師或經管醫師會診和處理。

　　（一）醫院實行一線、二線、三線值班制。不具備條件的科室可以實行二線醫師值班負責制。原則上一線值班為住院醫師及經醫務科備案已獲得本院處方權的進修醫師，二線值班為主治醫師，三線值班為副主任醫師以上人員。一線值班人員不夠的科室，科室的主治醫師及副主任醫師以上人員都可以值一線班，醫院二線值班及三線值班可由醫務科統籌安排。

　　（二）各科室根據實際工作需要和技術人員構成情況，決定安排一線、二線或三線值班。

　　（三）一線、二線班均須住病房值班，三線醫師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通，二線班醫師值班時應帶領一線班、進修醫師及實習醫師查房，巡視所管病區。

　　（四）三線班接班后巡視病房一次，并聽取二線班醫師匯報，做到對危重搶救病人心中有數。

　　（五）三線夜間或節假日家中值班時，不得擅自去他處，如有事離開時，必須向值班醫師說明去向，并保持通信聯絡暢通。

　　（六）值班醫師在交班時間前10分鐘到達科室，接受各級醫師交辦的醫療工作，巡視病房，了解危重病員情況并做好床前交接。

　　（七）值班醫師對危重病員應做好病程記錄和醫療措施記錄。

　　（八）值班醫師負責臨時性醫療工作和病員臨時性情況處理，對急診入院病員及檢查、書寫病歷，并予必要的'醫療處理。

　　（九）各科值班醫師必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員喚請時應立即前往診室。值班醫（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職責，因手術、急會診等工作需要離開病區，應向其他值班醫師和值班護士交待去向，以保持聯絡。聽到呼叫后5分鐘內必須到崗。如遇到特殊情況，應在5分鐘內先電話聯系。值班人員輪流進餐，值班醫師原則上不得參加擇期手術，情況特殊而參加者，必須由同級或高一級醫師代班，并通知當班護士。

　　（十）各科值班醫師上崗后，應對科室各種搶救器械進行檢查，以免應用時出現故障，影響搶救。

　　（十一）凡配有手機的值班人員，上崗前必須試機，確保手機無故障。因工作暫時離崗，除標明去向外，離崗不到而影響工作的，追查手機值班人員的責任，并承擔后果。

　　（十二）值班醫師在值班期間進行的醫療處置工作必須及時做好醫療文書記錄，值班情況按規定記入值班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應將設備運行情況記錄簽字后進行集體交班。

　　醫療制度 5

　　一、首診負責制度

　　（一）第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

　　（二）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

　　（三）首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

　　（四）對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

　　（五）首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

　　二、三級醫師查房制度

　　（一）醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

　　（二）科主任、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和相關人員參加。科主任、主任醫師（副主任醫師）查房每周1-2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

　　（三）對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

　　（四）對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

　　（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

　　（六）查房內容：

　　1.住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

　　2.主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

　　3.主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

　　三、分級護理制度

　　（一）分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

　　（二）醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

　　（三）醫院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

　　（四）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

　　1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

　　2.重癥監護患者；

　　3.各種復雜或者大手術后的患者；

　　4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

　　5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

　　6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

　　7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

　　1.病情趨向穩定的重癥患者；

　　2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

　　3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

　　4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

　　1.病情穩定，仍需臥床的患者；

　　2.生活部分自理的患者。

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

　　1.生活完全自理且病情穩定的患者；

　　2.生活完全自理且處于康復期的患者。

　　（五）對特級護理患者的護理包括以下要點：

　　1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

　　2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

　　3.根據醫囑，準確測量出入量；

　　4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

　　5.保持患者的舒適和功能體位；

　　6.實施床旁交接班。

　　（六）對一級護理患者的護理包括以下要點：

　　1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　2.根據患者病情，測量生命體征；

　　3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

　　4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

　　5.提供護理相關的健康指導。

　　（七）對二級護理患者的護理包括以下要點：

　　1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　2.根據患者病情，測量生命體征；

　　3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

　　4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

　　5.提供護理相關的健康指導。

　　（八）對三級護理患者的'護理包括以下要點：

　　1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　2.根據患者病情，測量生命體征；

　　3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

　　4.提供護理相關的健康指導。

　　四、術前討論制度

　　（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

　　（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

　　（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；醫學專用方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

　　（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請醫學專用科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

　　五、疑難危重病例討論制度

　　（一）凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

　　（二）會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

　　（三）主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

　　（四）主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

　　六、死亡病例討論制度

　　（一）病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。

　　（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報告后進行，但不遲于2周。

　　（三）參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據情況決定。

　　（四）死亡病例討論程序：

　　1.討論前經治醫師必須完成死亡記錄。

　　2.討論時經治醫師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。

　　3.討論內容應包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡原因；（4）應吸取的經驗教訓。

　　死亡討論記錄：

　　1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。

　　2.死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。

　　3.經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。

　　七、危重病人搶救制度

　　（一）制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

　　（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

　　（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

　　（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

　　（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行"五定"，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

　　八、手術分級及分類管理與審批制度

　　（一）手術分類

　　根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

　　1.四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

　　2.三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；

　　3.二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

　　4.一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

　　（二）手術醫師分級

　　所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

　　1.住院醫師

　　2.主治醫師

　　3.副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

　　4.主任醫師

　　（三）各級醫師手術范圍

　　1.住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

　　2.主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

　　3.低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

　　4.高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

　　5.主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

　　（四）術審批權限

　　1.正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

　　2.特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

　　（1）手術可能導致毀容或致殘的；

　　（2）同一患者因并發癥需再次手術的；

　　（3）高風險手術；

　　（4）本單位新開展的手術；

　　（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

　　（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等

　　（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

　　九、查對制度

　　（一）臨床科室

　　1.開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

　　2.執行醫囑時要進行"三查七對":操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

　　3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　5.輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度——六、查對制度）確保輸血安全。

　　（二）手術室

　　1.接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

　　2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、醫學專用方法及醫學專用用藥。

　　3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

　　4.手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

　　（三）藥房

　　1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

　　2.發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

　　（四）血庫

　　1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。

　　2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

　　（五）檢驗科

　　1.采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　　2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

　　3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

　　4.檢驗后，查對目的、結果。

　　5.發報告時，查對科別、病房。

　　（六）病理科

　　1.收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

　　2.制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

　　3.診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

　　4.發報告時，查對單位。

　　（七）放射線科

　　1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

　　3.發報告時，查對科別、病房。

　　（八）理療科及針灸室

　　1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

　　2.低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

　　3.高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

　　4.針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

　　（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

　　1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

　　2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

　　3.發報告時查對科別、病房。

　　其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

　　十、病歷書寫與管理制度

　　（一）建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院"四級"病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　四級病歷質量監控體系：

　　1.一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

　　2.二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

　　3.三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4.四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

　　（二）貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發〔2002〕193號）及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

　　1.病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、醫學專用前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

　　2.平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3.新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

　　4.重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5.各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　（四）出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　（五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

　　（六）依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　十一、值班與交接班制度

　　（一）病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

　　（二）病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

　　（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

　　（四）值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。

　　（五）一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

　　（六）值班醫師不能"一崗雙責"，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

　　（七）每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

　　十二、臨床用血管理制度

　　根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。

　　（一）血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

　　（二）臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。

　　（三）輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

　　（四）輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

　　（五）臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，需經輸血科醫師會診，由科室主任簽名后報醫務部批準（急診用血除外）。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續。

　　（六）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務部或片區院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫部處審批，時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務部或總值班簽名，醫務部及總值班備案。

　　（七）配血合格后，由醫護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

　　（八）輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

　　（九）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

　　1.核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

　　2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

　　3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

　　4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

　　5.如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；

　　6.盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

　　7.必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。

　　（十）輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務部備案。

　　（十一）輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。

　　十三、會診制度

　　（一）醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

　　（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

　　（三）科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

　　（四）科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

　　（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

　　醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

　　（六）院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

　　十四、醫療技術準入制度

　　（一）新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

　　（二）實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政（務）科。

　　（三）醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

　　（四）新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

　　（五）新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

　　（六）新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政（務）科提交總結報告，醫政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

　　（七）科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

　　十五、醫患溝通制度

　　（一）醫患溝通的時間

　　1.院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。

　　2.入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。

　　3.入院后溝通：醫護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

　　4.住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。

　　5.出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫矚及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。

　　（二）醫患溝通的內容

　　1.診療方案的溝通：

　　（1）既往史、現病史；

　　（2）體格檢查；

　　（3）輔助檢查；

　　（4）初步診斷、確定診斷；

　　（5）診斷依據；

　　（6）鑒別診斷；

　　（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；

　　（8）初期預后判斷等。

　　2.診療過程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。

　　3.機體狀態綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。

　　（三）溝通方式及地點

　　患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。

　　1.床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。

　　2.分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。

　　對于普通疾病患者，應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝通；

　　對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬進行溝通；

　　對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報辦公室，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。

　　3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。

　　4.出院訪視溝通：對已出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。

　　（四）醫患溝通的方法

　　1.溝通方法：

　　預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。

　　變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。

　　書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。

　　集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。

　　協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫護之間要統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。

　　實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。

　　2.溝通技巧：

　　一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。

　　二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。

　　三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

　　四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。

　　（五）溝通記錄格式及要求

　　每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內容有時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。

　　十六、轉院轉科制度

　　（一）醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的患者，由科室討論或由科主任提出，經醫教科報請院長或主管業務副院長批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意方可轉院。

　　（二）患者轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定后危險過后，再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉入時，應將病歷摘要隨病員轉去。

　　（三）患者轉科須轉入科會診同意。轉科前，有經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處和營養科。

　　（四）轉院轉科記錄、具體要求、轉科內容應包括：

　　1.一般項目，轉科日期、姓名、年齡、入院日期和診斷。

　　2.本科診療簡要情況。

　　3.轉科理由：包括新情況的發生和發展，會診意見，轉出理由以及提請轉入科注意的事項等。

　　4.轉科診斷及醫師簽名。

　　附件：

　　復合傷病人首診處理流程

　　一、傷員進入急診室，實行首診負責制，首診醫師進行快速、全面的初步評估。

　　二、根據評估結果，進行初期搶救，包括通氣、輸液抗休克、心肺腦復蘇、控制出血、確定性手術治療等措施。

　　三、初步控制窒息、休克、大出血后借助病史采集、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查做進一步評估，同時首診醫師完成急診病歷書寫。

　　四、進一步評估后，進行多發傷的再估計，包括動態觀察，發現隱蔽的深部損傷、繼發性損傷、并發癥，如十二指腸破裂、胰腺損傷、隱形出血、繼發顱內、胸內、腹內出血等。

　　五、根據多發傷的再估計，請相關科室會診，首診醫師向會診醫師介紹病情，會診醫師做出進一步診斷，按傷情嚴重程度，進行相應的手術及對癥治療。

　　六、除留觀者外，傷員轉入相關科室病房動態觀察治療，急診病歷等相關記錄交付轉入科室。

　　醫療制度 6

　　第一條為維護社區醫療秩序，保障社區醫療安全，規范社區醫療行為，特制定本制度。

　　第二條本制度適用于福田行政區劃內依法設立的社區健康服務中心。

　　第三條本制度所指社區健康服務中心，是指融“預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育”為一體(即六位一體)的基層衛生服務機構。

　　第四條社區健康服務中心實行醫療技術準入制度，不得超范圍執業。

　　第五條醫護人員應當依法取得相應的執業證書并在相應的衛生行政部門注冊。

　　第六條實行首診醫生負責制。

　　第七條應當依法書寫病歷，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀門診病歷資料。

　　第八條接急救電話或者接到急救請求的，應及時出診，及時檢查并記錄患者生命體征，及時記錄出診、接診時間，不得以任何借口拖延。必要時撥打120急救電話。

　　第九條下列情形應當及時轉診并予以記錄，不得延誤，但必須就地搶救的除外。

　　1)嚴重威脅或者可能嚴重威脅生命健康的顱腦損傷、腹部損傷等急癥和重癥疾病與損傷;

　　2)現有技術水平不能明確診斷或者不能及時正確診斷的疾病與損傷;

　　3)1歲以下和60歲以上病情復雜的患者;

　　4)社區治療3天療效不明顯的;

　　5)需要住院治療的;

　　6)甲類傳染病和傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感等部分乙類傳染病或者疑似病例;

　　7)其他認為應當轉診的。

　　第十條嚴禁下列檢查、治療和預防接種行為:

　　1)嚴禁胎兒b超性別檢查;

　　2)嚴禁擅自在社康中心以外進行輸液治療服務;

　　3)不得在夜間進行藥物過敏試驗和青霉素類藥物首次注射;

　　4)不得使用自帶注射藥物，但患者書面確認且有證據證明自帶藥物是從上級醫療機構取得并自愿承擔藥物使用安全責任的除外;嚴禁使用自帶的需冷藏、避光等特殊保管的注射藥物、青霉素、克林霉素、中藥清熱解毒靜脈注射劑、血制品，以及疫苗等生物制品。

　　5)嚴禁使用毒、麻等法定限制使用藥物和禁忌使用的藥物;

　　6)嚴禁未經批準在社區健康服務中心以外進行預防接種。

　　第十一條護理人員應當及時記錄垂危或者病重患者生命體征和檢查結果，密切觀察與記錄過敏藥物皮試者，及時發現和搶救過敏性休克患者，及時處理其他嚴重不良反應。

　　第十二條應當使用所屬醫療機構統一采購、配送的藥物，不得擅自采購藥物。

　　應當堅持安全、合理、經濟用藥原則，嚴格執行藥物配伍禁忌規范，熟悉各種藥物的禁忌使用規范。

　　依法履行藥物不良反應報告制度。

　　第十三條依法處理醫療廢物。

　　第十四條依法履行傳染病、突發公共衛生事件報告制度，依法履行傳染病防治義務。

　　第十五條依法履行計劃生育、慢病防治、健康促進、老年和婦幼保健義務。

　　第十六條發生醫療糾紛時，應當及時封存相應實物，依法履行報告義務。

　　第十七條社區健康服務中心違反本制度第四條規定的'，依照《醫療機構管理條例》第四十七條規定處理。

　　第十八條社區健康服務中心及其醫務人員違反本制度第五條規定的，依照《執業醫師法》第三十九條、《醫療機構管理條例》第四十八條和《護士管理辦法》第二十七條規定處理。

　　第十九條社區健康服務中心及其醫務人員違反本制度第七條規定，依照《執業醫師法》第三十七條第5款和《醫療事故處理條例》第五十八條第2款規定處理。

　　第二十條社區健康服務中心及其醫務人員違反本制度其他規定，未造成人身損害結果的，由衛生行政部門責令其改正;發生醫療事故致患者死亡或者殘疾的，比照或者依照《執業醫師法》第三十七條和《醫療事故處理條例》第五十五條、第五十六條規定處理。

　　第二十一條醫師在醫療、預防、保健工作中造成事故的，依據《執業醫師法》第三十八條規定處理。

　　第二十二條本制度自20xx年4月1日起執行。

　　醫療制度 7

　　1、放射工作人員上崗前，安排其接受放射防護法規和防護知識培訓并取得合格證明，向轄區衛生行政部門辦理《放射工作人員證》。以后每2年必須接受放射防護有關法律知識培訓，并將培訓情況及時記錄在《放射工作人員證》中。

　　2、醫院安排放射工作人員定期到有資質的醫療單位進行職業健康檢查，兩次檢查的時間間隔不應超過2年，必要時可增加臨時性檢查。

　　3、放射工作人員在工作期間必須按照規定佩帶個人劑量計，每3個月至少檢測一次，對于個人劑量高于劑量限值1/4時，必須查明原因，告知本人并采取相應措施。

　　4、醫院負責放射診療工作人員的`職業健康管理工作，建立職業健康監護檔案、個人劑量監測檔案和放射防護培訓檔案，并妥善保存。

　　5、放射工作人員在職業健康監護、個人劑量檢測、防護培訓中形成的檔案以及《放射工作人員證》由醫院統一保管，終身保存。

　　放射工作人員有權查閱、復印本人的檔案，醫院應當如實、無償提供，并在復印件上簽章。

　　醫療制度 8

　　一、醫療廢物的分類

　　1、醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

　　2、醫療廢物分為：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物。

　　二、醫療廢物包裝要求

　　損傷性醫療廢物放入利器盒，其他類別醫療廢物放入黃色包裝袋；傳染病病人或疑似病人產生的醫療廢物使用雙層包裝袋，并準時密封；在盛裝醫療廢物前，應該對醫療廢物的包裝袋或容器舉行仔細檢查，確保無破損、滲漏。

　　三、醫療廢物收集要求

　　1、放入包裝袋或容器內的醫療廢物不得取出。

　　2、盛裝的醫療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應該使用有效的封閉方式使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。

　　3、包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應該對被污染處舉行消毒處理或增強一層包裝。

　　4、批量的含汞的體溫計、血壓計等醫療器具報廢時應該交由特地機構處置。

　　5、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危急廢物，應該首先在產生地點舉行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理，并設立特地記下本、有專人負責。

　　6、盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應該有警示標識和中文標識，中文標識的內容應包括醫療廢物產生單位、生產日期、類別及需要的特殊說明等。

　　7、五類醫療廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應該在標簽上注明。

　　8、臨時儲藏病理性廢物，應該具備低溫儲藏或者防腐條件。

　　9、醫院污物的分類收集：黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫療廢物，紅色袋裝發射垃圾。

　　四、醫療廢物記下要求

　　1、科室必需建立醫療廢物交接記下制度，與廢物處置工作人員舉行交接記下，記下內容包括醫療廢物的種類、分量或數量、交接時光以及經辦人簽名等項目。記下資料至少保存3年。

　　2、科室廢物處置工作人員與醫院醫療廢物暫存點舉行交接記下，記下內容包括醫療廢物的種類、分量或數量、交接時光以及經辦人簽名等項目。記下資料至少保存3年。

　　3、醫療廢物暫存點建立醫療廢物記下制度，記下內容包括醫療廢物的來源、種類、分量或數量、交接時光、終于去向以及經辦人簽名等項目。記下資料至少保存3年。

　　五、醫療廢物轉運要求

　　1、運輸人員天天從醫療廢物產生地點將分類包裝的醫療廢物根據規定的時光和路線運輸至醫療廢物暫存處。

　　2、運輸人員在運輸醫療廢物時，應該檢查包裝物或者容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫療廢物運輸至醫院垃圾暫存處。

　　3、運輸人員在運輸醫療廢物時，使用垃圾收集箱以防止造成包裝物或者容器破損和醫療廢物的流失、泄漏和蔓延，并防止醫療廢物直接接觸身體。

　　4、運輸醫療廢物應該使用防滲漏、防遺撒、無鋒利邊角、易于裝卸和清潔的'專用運輸工具。每日運輸工作結束后，應該對運輸工具舉行清潔和消毒。

　　5、醫療廢物暫存處管理要求

　　建立醫療廢物臨時儲藏設施、設備，醫療廢物臨時儲藏的時光不得超過2日。

　　臨時儲藏病理性廢物，應該具備低溫儲藏或者防腐條件。

　　醫療廢物暫存處將醫療廢物交由取得市環保局許可的醫療廢物集中處置單位處置，依照危急廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單。

　　六、醫療廢物臨時儲藏設施、設備應該達到以下要求：

　　遠離醫療區、食品加工區、人員活動區和生活垃圾存放場所，便利醫療廢物運輸人員及運輸工具、車輛的出入；有嚴密的封閉措施，設專職人員管理，防止非工作人員接觸醫療廢物；有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的平安措施；防止滲漏和雨水沖刷；易于清潔和消毒；避開陽光直射；設有顯然的醫療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識。

　　七、個人防護要求

　　1、運輸醫療廢物的工作人員在收集、處理醫療廢物時要求穿隔離衣、戴帽子、口罩，穿長袖手套，穿膠鞋。

　　2、保潔公司對公司所屬員工舉行健康檢查，并對有關人員舉行免疫接種。

　　八、人員培訓

　　1、醫院感染管理科及病區必需對新進保潔人員舉行相關學問培訓。

　　2、醫療廢物相關工作人員和管理人員應該達到以下要求：

　　把握國家相關法律、規矩、規則和有關規范性文件的規定，認識本機構制定的醫療廢物管理的規則制度、工作流程和各項工作要求；

　　把握醫療廢物分類收集、運輸、臨時儲藏的正確辦法和操作程序；

　　把握醫療廢物分類中的安全學問、專業技術、職業衛生安全防護等學問；

　　在醫療廢物分類收集、運輸、臨時儲藏及處置過程中預防被醫療廢物刺傷、擦傷等損害的措施及發生后的處理措施；

　　把握發生醫療廢物流失、泄漏、蔓延和意外事故狀況時的緊張處理措施。

　　九、其他注重事項

　　1、禁止醫療衛生機構及其工作人員、保潔人員轉讓、買賣醫療廢物。

　　2、禁止在非收集、非臨時儲藏地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

　　3、工作人員在工作中發生被醫療廢物刺傷、擦傷等損害時，應該實行相應的處理措施，并準時向所在科室、保潔公司、防保科報告。

　　醫療制度 9

　　婦幼保健工作是衛生事業的重要組成部分，婦幼保健的服務對象是婦女和兒童，婦幼保健機構的保健服務質量直接關系到全社會三分之二的群體健康。為此，筆者站在區級婦幼保健機構管理人員的角度提出幾點醫療質量管理方面的措施，旨在提高基層婦幼保健工作質量，使社會重要群體享受優質的服務。

　　1、嚴格管理規范流程確保醫療質量管理持續改進

　　1.1健全醫院質量管理、考核、評價體系，設立醫療質量管理委員會。相關管理部門定期對全院醫療質量進行指導、檢查，落實醫療質量管理工作。

　　1.2實施全過程醫療質量管理與持續改進。相關部門督查核心制度的落實，及時發現醫療安全隱患并進行監控。

　　1.3抓好重點環節：提高診治質量、手術質量、醫技質量、病歷質量、處方質量。

　　1.4加強層次管理：注重住院醫師規范化培訓、主治醫師的管理、加強高年次醫師的管理。

　　1.5切實加強醫療技術規范管理，對醫療技術的準入、應用、監督、評價進行完善，并完善醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實。

　　1.6嚴格審查新開展的醫療技術或項目，并對其安全、質量、療效、費用進行全程管理和評價。堅決杜絕使用未經批準的新技術。

　　2、落實制度措施到位確保醫療安全

　　2.1全院醫務人員牢固樹立“安全第一、防范為先”的.觀念，本著對生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧醫患關系。

　　2.2組織開展全院醫院服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療安全管理，開展醫療服務安全監督。

　　2.3定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少安全隱患。

　　2.4制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；制定并完善突發事件應急處理預案，定期組織應急演練，提高院內應急反應能力和醫療衛生救援水平，最大程度地減少人員傷亡和健康危害，保障人民群眾身體健康和生命安全，維護社會穩定。

　　2.5建立和完善醫患溝通制度，主動加強與病人交流，完善糾紛處理流程公布監督電話，及時受理、處理投訴，發現問題堅決整改。

　　3、防范疫情控制院感加強傳染病的管理

　　3.1通過動態監控、預防、控制感染的發生，防止交叉感染，提升醫療質量和醫療水平，提高醫療服務的安全性、及時性和有效性。

　　3.2相關管理組織學習、落實醫院感染管理和傳染病管理的各項法律、法規、規章制度，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

　　3.3建立健全消毒管理組織、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢棄物的管理工作，有效預防和控制醫院感染。

　　3.4加強對醫院感染控制重點部門的管理。醫院感染率控制在5%以內。

　　3.5發現感染病例，及時送檢，查找感染源、感染途徑、控制蔓延、積極治療病人，并及時上報上級主管部門。

　　3.6嚴格落實疫情報告工作，堅決杜絕疫情漏報現象。

　　3.7全體醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離制度及洗手衛生規范，確保手消毒合格率達到90%，物體表面消毒合格率達到97%以上，滅菌物品合格率達到100%。

　　4、學習業務提高水平強化“三基”訓練

　　4.1緊抓全體醫務人員基本知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，嚴格執行嚴格、嚴肅、嚴謹“三嚴”標準，不斷提高醫務人員的業務素質。

　　4.2特別強調臨床基本技能的訓練，各科室結合實際情況，每月組織業務學習。

　　醫療制度 10

　　一、安排專人及時收集本單位產生的醫療廢物，并按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或密閉的容器內。

　　二、轉運人員收集醫療廢物時要與廢物產生地點負責人進行廢物交接登記并簽名，登記的內容有:醫療廢物產生地點、日期、廢物類別及需要說明的事項。登記材料存檔三年。

　　三、轉運人員在運送醫療廢物產生地點將分類包裝的醫療廢物按照規定的時間和路線運送至內部指定的暫存地點。

　　四、轉運人員在運送醫療廢物前，應當檢查包裝物或容器的.標識，標簽及封口是否符合要求。不得將不符合要求的醫療廢物運送至暫存地點。

　　五、轉運人員在運送醫療廢物時，必須防止造成醫療廢物盛裝容器破損或醫療廢物的流失，泄漏和擴散，并防止醫療廢物直接接觸身體，一律實施袋裝封閉運送。

　　六、本單位內部一般采取每天運送，運送時避免穿越醫療區、人員活動區、食堂、辦公區等。

　　七、醫療廢物轉交出后，應當對暫時儲存地點、容器及時進行清潔和消毒處理。

　　八、每天運送工作結束后，及時對運送工具進行清潔消毒。

　　醫療制度 11

　　門診收費處(住院處)組長在財務科長的領導下全面負責門診掛號、收費管理工作。

　　(一)負責組織和指導班組人員開展門診掛號、收費(住院核算)工作，完成財務科布置的工作任務，制訂工作計劃。

　　(二)負責班組人員排班及崗位調整;提出班組內部獎金分配方案。

　　(三)制訂門診掛號、收費(住院處)人員崗位考核辦法，負責對班組人員的管理考核，根據班組內部各崗位的工作職責，對科室內部人員的.聘用、獎懲提出建議。

　　(四)定期進行工作檢查、總結，不斷提高門診掛號、收費人員的工作質量，改善服務態度。

　　(五)建立學習制度，加強思想政治和職業道德教育，不斷提高門診掛號、收費(住院處)人員的政治思想水平和業務水平。

　　(六)模范執行和宣傳各項法規和制度，帶領科室人員做到知法、懂法、守法、執法。

　　(七)搞好班組內部的團結、協調合作，充分發揮團隊作用。

　　(八)做好收入稽核工作，對掛號、收費(住院處)工作中發現的問題，要及時進行制止和糾正，并向科長反映，作好科長的參謀。

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