學生家庭經濟困難證明空白表格

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學生本人基本情況 姓 名   性 別   出生年月   民 族   身份證號碼   政治面貌   入學前
戶口 □城鎮 □農村 家庭人口數   畢業
學校   個人
特長   孤 兒 □是□否 殘疾 □是□否 單親 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通訊信息 詳細通訊地址   郵政編碼   聯系電話       （區號） 家庭成員情況 姓名 年齡 與學生
關系 工作（學習）單位 職業 年收入（元） 健康狀況                                                                                     影響家庭經濟
狀況有關信息 家庭人均年收入        （元），

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。學生本學年已獲資助情況                             
                                                                                ，

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家庭遭受自然災害情況：                 。家庭遭受突發意外事件：                   。
家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：                                            。
家庭成員失業情況：                    。家庭欠債情況：                            。
其他情況：                                                                        。 簽章 學生本人   學生家長或監護人   學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門  
經辦人簽字：
 
單位名稱：
（加蓋公章）
         年   月   日 民政部門信息 詳細通訊地址   郵政編碼   聯系電話       （區號）－                                                 　　注：1、學生應認真、詳細填寫此表中的所有內容，并保證所填信息真實有效。學校如發現填寫不實者，后果學生自負。
　　2、此表請用鋼筆或碳素筆填寫，請勿用圓珠筆填寫.

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