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退休人員勞務合同

時間:2022-12-04 19:16:30 合同范本 我要投稿

退休人員勞務合同范本

  在當今不斷發展的世界,人們運用到合同的場合不斷增多,簽訂合同是為了保障雙方的利益,避免不必要的爭端。那么合同要怎么擬定?想必這讓大家都很苦惱吧,以下是小編精心整理的退休人員勞務合同范本,僅供參考,大家一起來看看吧。

退休人員勞務合同范本

退休人員勞務合同范本1

  甲方(用人單位):

  法定代表人(主要負責人):

  通訊地址:

  聯系電話:

  乙方(退休人員):

  姓名__________性別_________

  居民身份證號碼___________________

  家庭住址_____________________________________

  郵政編碼______________

  戶口所在地_______省(市)_______區(縣)__________街道(鄉鎮)

  通訊地址______________________________________

  郵政編碼______________電話_____________

  乙方緊急聯系人:

  姓名____________關系:____________電話_____________

  鑒于乙方已達到退休年齡,已經依法享受基本養老保險待遇,根據工作需要聘用到甲方工作。根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》等相關規定,甲乙雙方經平等協商一致,自愿簽訂本勞務協議。

  一、協議期限

  本勞務協議于_______年_____月_____日生效,至______年______月____日終止。

  二、工作內容

  乙方的崗位及工作任務為-----------。

  乙方應當按照崗位職責的要求_______,按時按質完成工作任務。

  三、工作時間

  乙方每周工作_______天,每天工作_______小時。

  四、報酬

  甲方于每月_______日支付乙方報酬,乙方報酬為每月_______元。

  五、保密義務

  乙方負有保守甲方商業秘密或工作秘密的義務。

  六、醫療

  (一)如乙方在提供勞務期間患病或非因工負傷的,醫療費用的承擔辦法是:乙方自行承擔或依法享受基本醫療保險待遇,甲方不承擔任何費用。

  (二)如乙方在提供勞務期間因工負傷的,醫療費用的承擔辦法是__________,醫療期間甲方向乙方每月支付_______元。

  七、協議變更

  任何一方要求變更本協議的有關內容,都應以書面形式通知對方。雙方經協商一致,可以變更本協議,并辦理書面變更手續。

  八、協議解除

  (一)經雙方協商一致,可以解除本協議。

  (二)乙方有下列情形之一,甲方可以立即解除本協議且無需支付違約金,如乙方的行為對甲方造成損害的,甲方可依法追究乙方的賠償責任:

  1、嚴重違反甲方的規章制度的;

  2、嚴重失職,營私舞弊,給甲方造成重大損害的;

  3、被依法追究刑事責任的'。

  (三)除本條第(一)、(二)項規定情形外若單方面解除本協議,僅需提前_______天書面通知對方。

  如甲方單方提前_______天通知乙方解除的,甲方無需支付任何補償金或違約金。

  九、協議的終止

  有下列情形之一的,本協議終止:

  (一)協議期滿;

  (二)乙方在提供勞務期間患病或非工作原因負傷,不能繼續勝任工作的,協議自行終止。

  十、工作交接

  本協議終止、解除后,乙方應在_______天內.辦理工作交接。

  十一、其他

  本協議未盡事宜,雙方應友好協商確定,并訂立書面補充協議。

  1、履行本協議過程中如發生爭議,雙方應友好協商解決。協商不一致的,可依法向甲方注冊地人民法院提起訴訟。

  2、本協議一式兩份,經甲、乙雙方簽字或蓋章生效,雙方各執一份。

  甲方:(蓋章)

  法定代表人:(或委托代理人)

  年月日

  乙方:(簽名或蓋章)

  年月日

退休人員勞務合同范本2

  甲方(單位):__________________

  乙方(勞動者)姓名_____________性別: 民族:________ 文化程度:

  居民身份證號碼:________ 聯系電話_______

  家庭住址 :______________________________

  一、雙方在簽訂本合同前,應認真閱讀本合同。甲乙雙方的情況應如實填寫,本合同一經簽訂,即具有法律效力,雙方必須嚴格履行。

  二、簽訂勞動合同,甲方應加蓋單位公章;法定代表人(負責人)或委托代理人及乙方應簽字或蓋章,其他人不得代為簽字。

  三、本合同中的空欄,由雙方協商確定后填寫,并不得違反法律、法規和相關規定;

  四、工時制度分為標準工時、不定時、綜合計算工時三種。實行不定時、綜合計算工時工作制的,應經勞動保障部門批準。

  五、本合同的未盡事宜,可另行簽訂補充協議,作為本合同的附件,與本合同一并履行。

  六、本合同應使用鋼筆或簽字筆填寫,字跡清楚,文字簡練、準確,并不得擅自涂改。

  七、本合同簽訂后,甲、乙雙方各執一份備查。

  為建立勞動關系,明確權利義務,根據《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國勞動合同法》和有關法律、法規,甲乙雙方遵循誠實信用原則,經平等協商一致,自愿簽訂本合同,共同遵守執行。

  第一條 勞動合同期限

  (一)勞動合同期

  本合同期限采用下列方式。

  1、有固定期限:本合同期限為 年,自 年 月 日起至 年 月 日止。

  2、無固定期限:本合同期限自年月日開始履行,至法定條件出現時終止履行。

  (二)試用期

  雙方同意按以下第種方式確定試用期(試用期包含在勞動合同期內):

  1、試用期從自 年 月 日起至 年 月 日止。

  第二條 工作內容

  1、甲方根據生產(工作)需要,安排乙方在 生產(工作)崗位,并為乙方提供必要的生產(工作)條件。

  2、乙方應按照甲方對本崗位生產(工作)任務和責任制的要求,完成規定的數量、質量指標。

  第三條 勞動保護、勞動條件和職業培訓

  1、甲方必須建立健全勞動安全衛生制度和操作規程、工作規范,并對乙方進行安全衛生教育,杜絕違章操作和違章指揮。

  2、甲方必須為乙方提供符合國家規定的勞動安全衛生條件和必要的勞動防護用品,必須告知乙方所從事的工作(生產)崗位,存在職業危害因素的名稱、可能產生的職業病危害及后果。按國家規定定期安排從事職業危害工作的乙方進行健康檢查。

  3、實行對女工和未成年工的特殊保護和女職工在孕期、產期、哺乳期間,甲方按國家規定為其提供勞動保護。

  4、甲方應根據需要對乙方進行必要的職業培訓或為乙方接受職業培訓提供必要的條件。

  第四條 勞動紀律

  1、甲方應當依法制定和健全內部規章制度和勞動紀律,依法對乙方進行規范和管理。

  2、乙方應嚴格遵守甲方依法制定的各項規章制度,服從甲方的管理。

  第五條 工作時間和休息、休假

  1、甲方安排乙方實行第項工作制。

  (1)、標準工作制:甲方安排乙方每日工作時間不超過八小時,每周不超過四十小時。甲方保證乙方每周至少休息一日。甲方由于工作需要,經與工會和乙方協商后可以延長工作 時間,一般每日不得超過一小時。因特殊需要延長工作時間的,在保障乙方身體健康的條件下,延長工作時間每日不得超過三小時,每月不得超過三十六小時。

  (2)、綜合計算工時工作制。

  (3)、不定時工作制。

  2、甲方按規定給予乙方享受法定休假日、年休假、婚假、喪假、探親假、產假、看護假等帶薪假期。

  第六條 勞動報酬

  1、甲方按照本市最低工資結合本單位工資制度支付乙方工資報酬。

  具體標準工資為 元/月。,乙方試用期工資為 元/月。

  2、甲方每月 日支付乙方(當月/上月)工資。如遇法定休假日或休息日,則提前到最近的工作日支付。

  3、甲方安排乙方加班加點工作,應按國家規定的標準安排補休或支付加班加點工資。加班加點工資的發放時間為。

  第七條 保險福利

  1、甲方必須依照國家和地方有關規定,參加社會保險,按時足額繳納和代扣代繳乙方的社會保險費(包括養老、失業、醫療、工傷、女工生育等保險)。

  2、甲方可以根據本企業的具體情況,依法制定內部職工福利待遇實施細則。乙方有權依此享受甲方規定的福利待遇。

  第八條 合同的變更

  具有下列情形之一的,雙方可以變更本合同:

  1、雙方協商同意的;2、由于不可抗力或合同訂立時依據的其他客觀情況發生重大變化致使本合同無法履行的。本項所稱重大變化主要指甲方調整生產項目,機構調整、撤并等。

  第九條 合同的終止

  具有下列情形之一,本合同應即終止:

  1、本合同期限屆滿;

  2、乙方達到法定退休條件的;

  3、法律法規規定的其他終止情形

  第十條 合同的.解除

  1、甲乙雙方協商一致可以解除本合同。

  2、乙方具有下列情形之一的,甲方可以解除本合同:

  (1) 在試用期內被證明不符合錄用條件的;

  (2)嚴重違反勞動紀律或甲方依法制定的規章制度的;

  (3)嚴重失職,營私舞弊,給甲方利益造成重大損害的;

  (4)《勞動合同法》第三十九條規定的其他情形。

  3、具有下列情形之一的,甲方提前三十日以書面形式通知乙方,或者額外支付乙方 個月工資后,可以解除本合同。

  (1)、乙方患病或者非因工負傷的,醫療期滿后不能從事原工作也不能從事由甲方另行安排的工作的;

  (2)、乙方不能勝任工作,經甲方培訓或調整工作崗位后仍不能勝任工作的;

  (3)、雙方不能依本合同第八條第3項的規定就變更合同達成協議的;

  4、乙方具有下列情形之一的,甲方不得依據前款的規定解除本合同;

  (1)、患職業病或因工負傷并被勞動鑒定委員會確認喪失或部分喪失勞動能力的;

  (2)、患病或非因工負傷,在規定醫療期內的;

  (3)、《勞動合同法》第四十二條規定的其他情形。

  5、乙方提前三十日(試用期提前三日)以書面形式通知甲方可以解除本合同。但乙方擔任重要職務或執行關鍵任務并經雙方約定乙方不得解除本合同的除外。

  6、具有下列情形之一的,乙方可以隨時解除本合同:

  (1)、未按照勞動合同約定提供勞動保護或者勞動條件的;

  (2)、甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;

  (3)、《勞動合同法》第三十八條規定的其他情形。

  第十一條 本合同終止或解除

  甲方應當在解除或者終止本合同時出具解除或者終止勞動合同的證明,并在十五日內為乙方辦理檔案和社會保險關系轉移手續,不得無故拖延或拒絕。

  第十二條 合同的續訂

  1、本合同期限屆滿后,經雙方協商本合同可以續訂。

  2、連續訂立二次固定期限勞動合同,除乙方提出訂立固定期限勞動合同外,應當簽訂無固定期限勞動合同。

  第十三條 經濟補償和違約責任

  1、合同期內,有《勞動合同法》第四十六條規定的情形之一,甲方應當向乙方支付經濟補償。補償辦法按《勞動合同法》及國家和地方有關規定執行。

  2、合同期內,乙方提前解除本合同的,除本合同第十條第6款規定的情形外,甲方有權要求乙方賠償甲方為乙方所實際支出的培訓費用和招聘費用。賠償辦法按國家和地方有關規定執行。

  第十四條 勞動爭議的處理

  雙方因履行本合同發生爭議,可以向本企業勞動爭議調解委員會申請調解,或者自勞動爭議發生之日起六十天內向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會書面申請仲裁。對仲裁裁決不服的,可以向人民法院起訴。

  第十五條 雙方約定的其他事項

  第十六條 本合同未盡事宜,由雙方協商約定。

  有國家規定的,按國家規定執行。合同期內,如所定條款與國家新頒布的法律、法規、規章和政策不符的,按新規定執行。

  第十七條 雙方事后就有關事宜達成補充或者變更協議的,由雙方簽訂書面補充或者變更協議確定。

  第十八條 本合同一式兩份,雙方各執一份,具有同等效力,自雙方簽字蓋章之日起生效。

  甲方(蓋章): 乙方(簽字):

  法定代表人:

  聯系方式(電話): 聯系方式(電話):

  簽訂日期: 年 月 日 簽訂日期: 年 月 日

退休人員勞務合同范本3

  甲方(單位)名稱:

  實際經營地:

  登記注冊地:

  法定代表人:

  聯系電話:

  乙方(勞動者)姓名:

  性別:

  文化程度:

  身份證號碼:

  聯系電話:

  郵政編碼:

  戶籍所在地:

  實際居住地:

  鑒于乙方為退休工人,不具備勞動法律關系的主體資格。根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》和有關規定,甲乙雙方經平等協商一致,自愿簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。

  第一條 本協議期限為 年,于 年 月日起至 年 月 日止。

  第二條 甲方安排乙方在崗位工作,工作時間為: ,月勞動保護用品發放標準: 。

  第三條 乙方提供工作方式為:

  第四條 乙方須遵守甲方制定的各項規章制度,如果違反,乙方自愿按甲方規章制度的規定辦理。

  第五條 乙方認為,根據乙方目前的健康狀況(簽定本合同前需進行體檢),能依據合同第二條、第三條約定的工作職責和工作要求、工作方式為甲方提供勞務,乙方也愿意承擔約定的勞務。如果乙方的健康狀況發生變化的,無法繼續必履行本合同的,應提前三十天以書面形式通知甲方;確因突發性原因無法提前三十天通知甲方的,應向甲方提供二級甲等以上醫院出具的證明材料。

  第六條 甲方支付乙方勞務報酬的標準、方式和發放時間:。

  第七條 乙方依法繳納的`個人所得稅,由甲方依法代為扣繳。

  第八條 發生下列情形之一,本合同終止;

  1、本合同期滿;

  2、用人單位解散(分流/減員),或者被依法撤消、宣告破產,或者因其他原因終止的;

  3、乙方由于健康原因不能履行本合同約定義務的;

  4、出現其他法定終止條件的;

  第九條 合同變更、解除:

  1、經合同雙方協商一致,合同可以解除。

  2、乙方有下列情形之一的,甲方可以依法解除本合同,并應當書面告知乙方理由,甲方不承擔向乙方支付任何補、賠償責任及違約責任:

 。1)乙方在合同期內拒不服從甲方安排或經過培訓或經調整崗位后被證明仍不能勝任分配工作的;

  (2)乙方連續5個工作日或者1年內累計15個工作日沒有到崗的;

  (3)乙方違反國家相關政策的;

 。4)乙方違反工作規定或者操作規范發生責任事故的,或者失職、瀆職造成嚴重后果的;

 。5)乙方嚴重違反甲方工作紀律或職業道德,按照甲方規章制度的規定或者本合同的約定可以解除合同的;

 。6)乙方自身或伙同他人(或參與)擾亂甲萬正常工作秩序,致使甲方(包括下屬科室)或其他單位部門工作不能正常進行的(無時間下限、實施行為即認定);

  (7)乙方被判處拘役、有期徒刑以上刑罰收監執行(含緩刑人員)或者被勞動教養的;

  (8)乙方同時與其他用人單位建立勞務關系的;

 。9)乙方故意隱瞞與訂立本合同有關情況或提供虛假信息的:

 、倏指甙Y②以前有傷殘③重大疾。壕癫 d癇病以及崗前體檢不能檢查出的疾、苡星翱屏盂E或應當說明的情況;

 。10)乙方使用他(她)人身份證件報名或以他(她)人名義簽定本合同的。

 。11)因國家政策、法律、法規和規章規定的其他情形。

  第十條 任何一方提前30日書面通知另一方,即可單方面解除本合同。

  第十一條 本合同終止、解除后,乙方應按甲方的要求將有關工作向甲方移交完畢,并附書面說明;如給甲方造成損失,應予賠償,甲方保留進行追償的權利。

  第十二條 乙方同意在本合同期內出現任何疾病。接受醫療期間內,一切醫療費用自理。

  第十三條 甲乙雙方約定,甲方為乙方購買一份保

  險公司意外傷害保險,用于乙方在為甲方提供勞務過程中發生意外傷害的補償,保險期限與本合同期限相同。保險不予賠償部分,乙方自理。

  第十四條 因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議,雙方協商解決,如協商不成,可通過民事訴訟程序在濱?h人民法院處理。

  第十五條 本合同首頁甲乙雙方的實際經營地(實際居住地)為雙方聯系的唯一固定通訊地址,若在履行本合同中雙方有任何爭議,該地址為雙方法定地址。若其中一方通訊地址發生變化,應立即書面通知另一方,否則,造成雙方聯絡障礙,由過錯方負責。

  第十六條 本合同一式兩份,自雙方簽字蓋章之日起生效,甲乙雙方各執一份,具備同等法律效力。

  附乙方身份證復印件。

  甲方(公章): 乙方(簽字):

  法定代表人:

  年 月 日 年 月日

退休人員勞務合同范本4

  甲方:

  法定代表人:

  乙方:

  身份證號:

  甲方因工作需要,需聘用乙方。鑒于乙方已退休性質,不具備勞動法律關系的主體資格。根據《民法典》和有關規定,現經協商一致,特簽訂本協議,以便共同遵守執行。

  1、乙方基本情況:

  原工作部門:

  退休年月:_______年______月。

  2、本協議期限為_____月(年)。本協議于_____年____月____日生效,至_____年____月____日終止。

  3、乙方承擔的勞務內容、要求為_________________。

  4、乙方提供勞務的方式為:□全職□兼職。

  5、乙方報酬_________元/月,甲方在每_____月____日前支付上述報酬。

  6、乙方負有保守甲方商業秘密的義務。

  7、發生下列情形之一,本協議終止:

 。1)本協議期滿的;

 。2)雙方就解除本協議協商一致的;

 。3)乙方由于健康等原因不能履行本協議義務的;

 。4)其他__________________________________。

  8、甲、乙雙方若單方面解除本協議,提前7天書面通知另一方即可。

  9、本協議終止、解除后,乙方應在2天內將有關事項及因履行本協議從甲方處取得的'資料文件等向甲方移交完畢,并附書面說明;否則,甲方有權暫緩支付報酬直至交接完成;如給甲方造成損失,應予賠償。

  10、特別約定:

 。1)乙方同意醫療費用自理,醫療期內甲方不支付勞務費(報酬)。

  (2)甲方不需為乙方繳納社會保險。乙方同意甲方不需支付有關社會保險、住房公積金等的補貼。

 。3)雙方解除、終止本協議,甲方無需支付乙方任何經濟補償金。

 。4)其他_____________________________________________。

  11、因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議,均提請甲方所在地法院處理。

  12、甲乙雙方任何一方違約且給對方造成經濟損失,都要承擔經濟責任。具體賠償金額由非違約方和企業工會,根據違約者的責任大小和給對方造成經濟損失的情況確定。

  13、本合同一式_____份,甲乙雙方各執_____份。

  甲方:

  法定代表人:

  _____年____月____日

  乙方:

  _____年____月____日

退休人員勞務合同范本5

  甲方:________________________

  住所:________________________

  郵編:________________________

  聯系電話:__________________

  乙方:__________________ 性別: __________________身份證號:__________________

  住址:__________________

  郵編:__________________

  聯系電話:__________________

  第一條、 協議期限

  自_______年_____月_____日至______年______月_____日止,乙方試用期為______天。

  第二條、 工作內容

  乙方在協議期內由甲方派往___________________,工作崗位由所派往的單位負責安排與調整,乙方愿意服從。

  第三條、 勞務報酬

  乙方的勞務報酬由所派往的單位根據乙方工作崗位確定具體標準,該標準不低于北京市最低工資,由所派往單位直接支付乙方,或先支付甲方,再由甲方每月6日支付乙方。

  第四條、 甲方的責任、權利

  1.負責要求所派往的單位為乙方提供乙方所承擔工作必需的工作條件;

  2.要求乙方遵守國家法律法規和所派往單位的工作規定;

  3.負責對乙方違反甲方和所派往單位工作規定的行為作出相應處理。

  第五條、 乙方的責任、權利

  1.遵守國家法律法規及甲方和所派往單位的各項工作規定;

  2.維護甲方及所派往單位的聲譽及正當利益,如造成損害或經濟損失,乙方應承擔相應責任;

  3.乙方患職業病或因工負傷的工資及醫療待遇按國家和北京市有關規定由所派往的單位承擔;患病或非因工負傷的工資和醫療待遇由乙方商原企業承擔。

  第六條、 協議的解除、終止與續延

  1.試用期內甲、乙雙方均可隨時通知對方解除本協議;

  2.協議期間,雙方均可解除本協議,但應提前7日通知對方。未提前通知的.,每延遲一日,須向對方支付一日的違約金,標準為乙方的日工資;

  3.協議期滿,雙方均可終止本協議;若均無提出異議,本協議自動逐月續延。

  第七條、 協議的變更

  1.協議有效期內,任何一方情況發生變化,需要變更協議時,應書面送達另一方,另一方應在15日內作出書面答復。

  2.雙方協商一致,方可變更協議有關內容,變更后的協議或協議附件由雙方簽字有效。

  3.雙方協商不一致,本協議即行解除。

  第八條、 違約責任

  1、甲方違反本勞務協議給乙方造成損失的,應按乙方受損情況賠償;

  2、乙方在協議期內擅自離職的,應賠償甲方的經濟損失。

  第九條、 其他

  本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等效力,經甲乙雙方簽章生效。

  甲方(簽字或蓋章): 乙方(簽字或蓋章):

  簽約日期:____年____月____日 簽約日期:____年____月____日

退休人員勞務合同范本6

  甲方:_____________________________

  法定代表人或委托代理人:___________

  注冊地址:_________________________

  通訊地址:_________________________

  郵政編碼:_________________________

  乙方姓名:_________________________

  性別:_____________________________

  居民身份證號碼:___________________

  出生日期:_________________________

  家庭住址:_________________________

  郵政編碼:_________________________

  戶口所在地:_______________________

  通訊地址:_________________________

  郵政編碼:_________________________

  電話:_____________________________

  鑒于乙方為退休人員,不具備勞動法律關系的主體資格。根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》和有關規定,甲乙雙方經平等協商一致,自愿簽訂本勞務協議,共同遵守本協議所列條款。

  第一條 本協議期限為________年。

  本協議于_______年_____月_____日生效,至______年______月____日終止。

  第二條 乙方承擔的勞務內容、要求為:_____________________________________。

  第三條 乙方提供勞務的方式為:____________________________________

  第四條 乙方認為,根據乙方目前的健康狀況,能依據本協議第二條、第三條約定的勞務內容、要求、方式為甲方提供勞務,乙方也愿意承擔所約定勞務。

  第五條 乙方負有保守甲方商業秘密的義務。乙方負有保護義務的商業秘密主要包括:

  _______________________________________________________________。

  第六條 甲方支付乙方勞務報酬的標準、方式、時間:

  _______________________________________________________________。

  第七條 乙方依法繳納個人所得稅,甲方依法代為扣繳。

  第八條 發生下列情形之一,本協議終止:

  一、本協議期滿的;

  二、雙方就解除本協議協商一致的;

  三、乙方由于健康原因不能履行本協議義務的。

  第九條 甲、乙雙方若單方面解除本協議,僅需提前一周通知另一方即可。

  第十條 本協議終止、解除后,乙方應在一周內將有關工作向甲方移交完畢,并附書面說明,如給甲方造成損失、應予賠償。

  第十一條 甲乙雙方約定,甲方為乙方購買一張新華人壽保險股份有限公司_________意外傷害保險卡,用于乙方在為甲方提供勞務過程中發生意外傷害的補償。保險期間與本協議期限相同。

  第十二條 乙方同意醫療費用自理,醫療期內甲方不支付勞務費。

  第十三條 依據本協議第九條、第十條約定終止或解除本協議,雙方互不支付違約金。

  第十四條 因本協議引起的'或與本協議有關的任何爭議,均提請北京仲裁委員會按照該會仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。

  第十五條 本合同首部甲、乙雙方的通訊地址為雙方聯系的唯一固定通訊地址,若在履行本協議中雙方有任何爭議,甚至涉及仲裁時,該地址為雙方法定地址。若其中一方通訊地址發生變化,應立即書面通知另一方,否則,造成雙方聯系障礙,由有過錯的一方負責。

  第十六條 本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份。

  甲方:(公章)_______________

  日期:_______年_____月_____日

  乙方:(簽章)_______________

  日期:_______年_____月_____日

  乙方家屬意見:_______________

  簽字:_______________________

  與乙方關系:_________________

  身份證號碼:_________________

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