院感自查報(bào)告
隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，報(bào)告十分的重要，報(bào)告包含標(biāo)題、正文、結(jié)尾等。你知道怎樣寫報(bào)告才能寫的好嗎？以下是小編收集整理的院感自查報(bào)告，歡迎大家分享。
院感自查報(bào)告1
為抓好落實(shí)“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”各項(xiàng)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，按照區(qū)衛(wèi)生局“進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對(duì)我院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等的感染管理工作進(jìn)行全面自查，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：
一、安排了專職人員從事醫(yī)院感染防控及管理工作。
二、建立并完善了感染管理相關(guān)規(guī)章制度。
三、針對(duì)部分科室員工感染防控意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行了感染控制知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。全院在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了常規(guī)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，并將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入個(gè)人年終考核。
四、重點(diǎn)科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術(shù)室，均設(shè)由專人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內(nèi)外和病房定期消毒等。
五、醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規(guī)范。
六、藥品配制嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程，保障藥品的安全使用。我院通過(guò)較嚴(yán)格感染管理及規(guī)范相關(guān)技術(shù)操作，同時(shí)嚴(yán)格按照感染管理工作規(guī)章制度要求，進(jìn)行院內(nèi)感染的預(yù)防控制與管理，無(wú)醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。
雖然目前院內(nèi)感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對(duì)醫(yī)院感染意識(shí)不強(qiáng)，技術(shù)操作欠規(guī)范等現(xiàn)象，仍然存在院內(nèi)感染隱患。因此，為進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，通過(guò)這次自查，結(jié)合本院實(shí)際，確定今后院內(nèi)感染管理方面工作如下：：
（1）、進(jìn)一步加強(qiáng)全體職工關(guān)于醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。
（2）、適時(shí)規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理。
（3）、繼續(xù)加強(qiáng)注射室、手術(shù)室、病房、藥房等重點(diǎn)科室的'消毒管理。
（4）、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)。
（5）、進(jìn)一步完善發(fā)熱門診、腹瀉門診）防護(hù)設(shè)施建設(shè)；
（6）、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時(shí)進(jìn)行檢查。
總之，我院醫(yī)院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒有一例差錯(cuò)事故的發(fā)生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進(jìn)一步統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各司其責(zé)，防微杜漸。切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，進(jìn)一步把醫(yī)內(nèi)感染管理工作抓好抓實(shí)。
院感自查報(bào)告2
為了促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，按照縣衛(wèi)計(jì)局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理自查自評(píng)工作的要求，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)。依據(jù)《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分細(xì)則》于10月20日認(rèn)真進(jìn)行自評(píng)，自評(píng)得分79分。同時(shí)各科查找在院內(nèi)感染管理中存在的問題，爭(zhēng)取自查自改，有效預(yù)防和控制傳染病病原體、醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。現(xiàn)將院感管理自查自評(píng)情況報(bào)告如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展
我院有院感染管理委員會(huì)，科室設(shè)有院內(nèi)感染管理小組，科室有控感醫(yī)生和控感護(hù)士。在以主管院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。平時(shí)每周至少2次的督導(dǎo)和每周一次的規(guī)范檢查，對(duì)全院存在的問題并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。臨床各科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認(rèn)真開展自查自糾
通過(guò)各科室的自查，我院還存在以下問題：
1、員工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淡薄。
2、醫(yī)院整體感染隔離房間和消毒清洗、手衛(wèi)生硬件配備不全面。
3、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染控制制度掌握不全面。
4、門診科室的感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。
5、檢驗(yàn)科的感染登記不全，病房的多重耐藥菌登記缺少。針對(duì)我院自查存在的問題，院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題，提出以下整改措施：
⑴建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人。
⑵健全完善制度約束人。
⑶臨床主要科室已經(jīng)向醫(yī)院寫出申請(qǐng)改造房間和購(gòu)進(jìn)設(shè)備提請(qǐng)，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的'增加醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。
⑷加強(qiáng)院內(nèi)感染培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感的思想認(rèn)識(shí)。近日培訓(xùn)新版的《山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分細(xì)則》。
⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。由家政公司參加，共同改善醫(yī)院環(huán)境。
⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作。
⑹建立控感科，加強(qiáng)督查力度。
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、后勤污水污物處理等制度以上墻。用制度和規(guī)定來(lái)規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的日常行為。加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。
四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作
1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過(guò)消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。
2、加強(qiáng)對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。
3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無(wú)院內(nèi)感染病例，有無(wú)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)控感科，并進(jìn)行相應(yīng)處理。
4、醫(yī)院認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
五、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染
在本次自查中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無(wú)一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫(kù)房及各科室存放的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過(guò)期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無(wú)一例病人使用不合格的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過(guò)的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、分類放置，由醫(yī)療廢物處置中心集中處置。
六、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)
結(jié)合本院實(shí)際，控感科上半年組織了《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物的管理》的培訓(xùn)，和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)，提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。由于我院的院內(nèi)感染控制工作還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
院感自查報(bào)告3
按照衛(wèi)健委有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人。
2、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的`感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
3、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室，檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
4、嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5、按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民傳染病報(bào)告卡》。
通過(guò)以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。
原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。
1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
3、進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的文字資料。
4、進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5、進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零。
6、進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點(diǎn)，我院將按衛(wèi)生部的各項(xiàng)有關(guān)制度認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施，確實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
阿依庫(kù)勒鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院感辦
20xx年7月23日
院感自查報(bào)告4
按照桂衛(wèi)醫(yī)【20xx】188號(hào)精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內(nèi)感染管理小組：
在以院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認(rèn)真開展自查自糾
通過(guò)幾天的.自查我們還存在諸多問題：
⑴職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。
⑵部分科室消毒硬件配備不全。
⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。
⑷院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。
⑸院內(nèi)感染登記不全。
針對(duì)我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：
⑴建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。
⑵健全完善制度約束人。
⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。
⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意識(shí)。
⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。
⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來(lái)規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。
四、加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視消毒室的建設(shè)，為保持消毒條件，在醫(yī)院高壓滅菌蒸汽鍋出現(xiàn)故障暫時(shí)無(wú)法維修情況下，又購(gòu)置一臺(tái)
小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無(wú)裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅(jiān)持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；
初洗與精洗分開；
未滅菌與已滅菌物品分開；
在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。
五、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。
結(jié)合本院實(shí)際，院感負(fù)責(zé)人組織開展了醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的患者以及醫(yī)務(wù)人員意識(shí)較低，從而使院感工作進(jìn)行較緩慢。不過(guò)我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
20xx年xx月xx日
院感自查報(bào)告5
根據(jù)上級(jí)要求針對(duì)《醫(yī)院感染管理專項(xiàng)規(guī)定的要求》有關(guān)內(nèi)容、就我院1-10月感控工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查、現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。
我院成立了以副院長(zhǎng)馮群英為組長(zhǎng)的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。完善了醫(yī)院感染管理體系、制訂了醫(yī)院、科室二層院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)、責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的感控工作、并及時(shí)對(duì)科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)。定期或不定期組織對(duì)各科室的感控工作進(jìn)行督促檢查、強(qiáng)調(diào)各科室感控小組的職責(zé)、加強(qiáng)對(duì)感控小組成員的培訓(xùn)、定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實(shí)情況、使各科室對(duì)感控工作重要性的認(rèn)識(shí)逐步增強(qiáng)。
二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求、認(rèn)真開展自查自糾、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)、我院的監(jiān)測(cè)制度有：
1、加強(qiáng)對(duì)消毒隔離制度及無(wú)菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)、嚴(yán)格遵守消毒隔離和無(wú)菌技術(shù)規(guī)程。
2、做到重點(diǎn)科室均安裝有紫外線燈管。每天消毒、消毒時(shí)間、更換時(shí)間、每周95%酒精擦拭時(shí)間、每2個(gè)月測(cè)試紫外線燈管的照射強(qiáng)度一次均有登記、保證消毒的有效性。
3、供應(yīng)室；對(duì)滅菌的`物品做到鍋鍋檢測(cè)、并有記錄。
4、加強(qiáng)消毒液管理監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)；加強(qiáng)戊二醛消毒液消毒的知識(shí)培訓(xùn)；一是對(duì)于使用中的戊二醛、每天監(jiān)測(cè)、二是對(duì)于換藥室消毒的浸泡的器械備有一個(gè)消毒、二個(gè)滅菌盤、分別有標(biāo)有固定的消毒和滅菌時(shí)效。三是對(duì)使用中的84消毒液每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)。四是對(duì)于所有監(jiān)測(cè)的消毒液進(jìn)行登記。
5、加強(qiáng)手術(shù)器械的清洗滅菌管理工作；全院所有可回用器械實(shí)行霉清洗劑浸泡和潤(rùn)滑劑浸泡、規(guī)范洗手、手術(shù)洗手用泡沫洗手、每一個(gè)治療車和護(hù)士站備用泡沫洗手。護(hù)士每人配有速干。
6、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理、然后統(tǒng)一回收作無(wú)害化處理。
7、結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)治理工作、及抗菌藥物的使用管理、針對(duì)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知》（20xx第42號(hào)）內(nèi)容及要求、我院組織全院醫(yī)務(wù)人員、請(qǐng)藥劑學(xué)科帶頭人易湘富老師進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)、對(duì)不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。
8、加強(qiáng)對(duì)消毒藥械、一次性無(wú)菌物品的管理。庫(kù)房嚴(yán)格檢查購(gòu)入產(chǎn)品的證件是否齊全、包裝及質(zhì)量是否過(guò)關(guān)、把好關(guān)口、購(gòu)進(jìn)后對(duì)相關(guān)物品按照要求進(jìn)行貯存管理。嚴(yán)格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無(wú)菌物品使用到病人身上、保證醫(yī)療安全。
9、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)、提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)、從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對(duì)臨床醫(yī)生、新進(jìn)護(hù)士、不同層次護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、培訓(xùn)內(nèi)容《重點(diǎn)科室醫(yī)院感染與控制》、《安全注射、手衛(wèi)生》、《消毒液的配置與檢測(cè)》使每個(gè)人了解自己必須掌握的重點(diǎn)內(nèi)容。
10、認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、明確衛(wèi)生員人員職責(zé)、要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類存放、嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)、無(wú)泄漏、流失等不良情況。
11、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)、規(guī)范銳器的處置流程、要求每人掌握銳器傷后的處理流程。對(duì)已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)、保證醫(yī)務(wù)人員的安全。
三、存在的問題
1、部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)仍有待加強(qiáng)、相關(guān)知識(shí)仍有所欠缺、手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠、消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng)；
2、我院未能開展細(xì)菌生物監(jiān)測(cè)等工作及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；要求20xx年對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗(yàn)室、手術(shù)包每月實(shí)行生物監(jiān)測(cè)一次。
3、醫(yī)療垃圾存放地不規(guī)范。
4、重點(diǎn)部門的布局與流程不規(guī)范。
四、整改措施
1、按計(jì)劃對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn),熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程、提供對(duì)手衛(wèi)生的依從性。
2、派人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修,爭(zhēng)取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測(cè)開展起來(lái)、
3、改進(jìn)重點(diǎn)部門的布局與流程；另外再修建醫(yī)療垃圾存放地。
4穩(wěn)定重點(diǎn)科室人員、加強(qiáng)其院感知識(shí)培訓(xùn)。
院感自查報(bào)告6
為全面加強(qiáng)內(nèi)二科醫(yī)院感染管理工作，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，排查醫(yī)院感染隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。按照醫(yī)院《醫(yī)院感染管理整頓月活動(dòng)實(shí)施方案》要求，我科張世貴主任親自組織，對(duì)科室醫(yī)院感染管理進(jìn)行了全面的自查。
通過(guò)自查，發(fā)現(xiàn)我科存在的問題主要有以下幾點(diǎn)、
1、科室人員對(duì)院感防控重視不夠，科內(nèi)院感知識(shí)培訓(xùn)與院感質(zhì)控活動(dòng)未嚴(yán)格落實(shí)。
2、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生依從性差，診療不同病人前后不能嚴(yán)格按規(guī)定洗手或手消毒。
3、醫(yī)療廢物處理不規(guī)范，藥品玻璃安剖未按要求放入利器盒。
4、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)措施落實(shí)不到位。
5、個(gè)別醫(yī)院感染病例與傳染病上報(bào)不及時(shí)。
針對(duì)以上問題，我科組織全科人員認(rèn)真討論，提出了以下整改措施、
1、加強(qiáng)科室院感質(zhì)控小組活動(dòng)
張世貴主任任科室院感管理小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)王振剛?cè)胃苯M長(zhǎng)，質(zhì)控醫(yī)師高軍芳副主任醫(yī)師，質(zhì)控護(hù)士石曄然護(hù)師，明確職責(zé)。按醫(yī)院要求開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和科室院感質(zhì)控活動(dòng)，指導(dǎo)和監(jiān)督本科室人員貫徹和落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。培訓(xùn)內(nèi)容主要有、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、合理應(yīng)用抗生素、醫(yī)療廢物處理、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制等。
2、完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度
制定符合本科實(shí)際的醫(yī)院感染管理制度和工作流程，做到切實(shí)可行。內(nèi)容包括、清潔消毒與滅菌、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)院感染報(bào)告、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。
3、強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防與控制基礎(chǔ)管理
（1）培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，掌握手衛(wèi)生的指證，特別是在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生。
（2）使用后的銳器（針頭、刀片、藥品玻璃安剖）應(yīng)當(dāng)立即棄于利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實(shí)防止銳器傷的各項(xiàng)措施。發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露后應(yīng)按規(guī)范立即處理。
（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于診斷明確的醫(yī)院感染病例應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)通過(guò)內(nèi)網(wǎng)院感報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)；如發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，立即向院感科報(bào)告。
（4）嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的'基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時(shí)間和途徑。
（5）醫(yī)護(hù)人員診療操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。
4、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理
對(duì)下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染制定具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。
5、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制
加強(qiáng)科室微生物標(biāo)本的正確采集及提高無(wú)菌標(biāo)本的送檢率，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定。加強(qiáng)清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作。
6、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理
嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、交接登記等處置工作。
院感自查報(bào)告7
根據(jù)0000〔20xx〕21號(hào)文件《關(guān)于印發(fā)全縣藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域集中整治行動(dòng)工作方案的通知》精神，我0立足實(shí)際，突出重點(diǎn)，對(duì)本0藥品安全管理工作進(jìn)行全面自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)藥品安全責(zé)任。
3月10日，衛(wèi)生院成立了由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科主任、藥房人員等組成的衛(wèi)生院藥品安全集中整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)小組實(shí)行統(tǒng)籌用藥安全專項(xiàng)整治工作，組織開展了藥品安全形勢(shì)分析，及時(shí)消除了本院的.藥品安全隱患。
二、廣泛宣傳，著力營(yíng)造良好的安全用藥環(huán)境。
3月15日我院組織開展藥品安全知識(shí)講座，加強(qiáng)合理用藥和基本藥物知識(shí)的宣傳教育，使本院職工牢固樹立用藥安全意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高用藥水平，確保用藥安全。
三、高度重視，積極開展藥品安全自查活動(dòng)。
3月25日我院組織對(duì)中西藥房所有庫(kù)存藥品進(jìn)行逐一清查，清查項(xiàng)目包括藥品生產(chǎn)企業(yè)、批準(zhǔn)文號(hào)、有效期、外觀質(zhì)量等，清查未發(fā)現(xiàn)以食品、消毒產(chǎn)品、保健食品、冒充藥品使用的情況，未發(fā)現(xiàn)過(guò)期失效、霉?fàn)�變質(zhì)及國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局公布的鉻含量超標(biāo)藥品。
四、規(guī)范進(jìn)藥，優(yōu)先使用基本藥物。
本院使用的基本藥物采購(gòu)一律通過(guò)00省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)上報(bào)送采購(gòu)計(jì)劃，由省基本藥物配送招標(biāo)企業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一配送，所有藥品一律進(jìn)行零差率銷售。
五、嚴(yán)格把關(guān)，切實(shí)加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理。
購(gòu)進(jìn)的藥品嚴(yán)格按照規(guī)定逐一驗(yàn)收,并建立了真實(shí),完整的藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄,做到每個(gè)批次、每個(gè)品種質(zhì)量驗(yàn)收合格登記入庫(kù)，指定專人每天登記中西藥房及庫(kù)房室內(nèi)溫濕度，做好藥品的在庫(kù)養(yǎng)護(hù)工作,藥品儲(chǔ)存按要求分類陳列和存放。藥品在出庫(kù)調(diào)劑發(fā)放時(shí)杜絕霉?fàn)�破損、風(fēng)化變色、過(guò)期失效等質(zhì)量問題，把藥品質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到每個(gè)崗位責(zé)任人。
六、提高認(rèn)識(shí)， 嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。
根據(jù)《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，我院積極落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，由專人定期對(duì)衛(wèi)生院處方質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過(guò)公示欄刊登。每月對(duì)住院醫(yī)師抗菌藥使用量進(jìn)行雙排序統(tǒng)計(jì)，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物行為進(jìn)行檢查，把不合格處方和病歷納入各科室年終考核及獎(jiǎng)懲范疇。
院感自查報(bào)告8
東昌府區(qū)衛(wèi)生局：
按照衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：
一、自查結(jié)果：
醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人。
2.醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。
并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
6.抓好法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》。
通過(guò)以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的`醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。
原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。
2.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。 原因分析：檢驗(yàn)科人員過(guò)少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。
三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：
1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換
藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的文字資料。
4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零。
6. 進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分， 把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點(diǎn)，我院將按衛(wèi)生部的各項(xiàng)有關(guān)制度認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施，確實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
聊城仁愛醫(yī)院
2013-8-13
院感自查報(bào)告9
按照上級(jí)指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內(nèi)感染管理小組，在以一把院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認(rèn)真開展自查自糾
通過(guò)幾天的自查我們還存在諸多問題：
（1）職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。
（2）部分科室消毒硬件配備不全。
（3）院內(nèi)感染控制制度不全面。
（4）院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。
（5）院內(nèi)感染登記不全。
針對(duì)我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：
（1）建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。
（2）健全完善制度約束人。
（3）安裝紫外線燈管，配置消毒液等。
（4）制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意識(shí)。
（5）開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。
（6）做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來(lái)規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。
四、加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視消毒室的建設(shè)，為改善消毒條件，在醫(yī)院資金緊張的情況下，又購(gòu)置一臺(tái)高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無(wú)裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅(jiān)持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。
三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開。
初洗與精洗分開。
未滅菌與已滅菌物品分開。
在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。
五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的'問題及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過(guò)消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時(shí)間均符合要求。
2、對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。
3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無(wú)院內(nèi)感染病例，有無(wú)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)院辦，并進(jìn)行相應(yīng)處理。
4、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的'醫(yī)療環(huán)境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。
在今年的一次性用品購(gòu)進(jìn)中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強(qiáng)了這方面的管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫(kù)房保管負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無(wú)一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫(kù)房及各科室存放的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過(guò)期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無(wú)一例病人使用不合格的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過(guò)的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄，對(duì)抽查所發(fā)現(xiàn)的個(gè)別未毀形現(xiàn)象，給予嚴(yán)厲批評(píng)，并立即補(bǔ)做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達(dá)100％。
七、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。
結(jié)合本院實(shí)際，院感委員會(huì)組織開展了預(yù)防院內(nèi)感染的專題講座和學(xué)術(shù)交流，如醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、消毒、安全知識(shí)培訓(xùn)，輸血有關(guān)法律、法規(guī)及輸血知識(shí)學(xué)習(xí)等，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
院感自查報(bào)告10
根據(jù)上級(jí)文件精神和標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室建設(shè)的要求，結(jié)合我中心管轄村衛(wèi)生室的`情況，經(jīng)過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)，積極準(zhǔn)備，現(xiàn)將自查情況總結(jié)如下;
1、綜合管理嚴(yán)格化。
我們根據(jù)上級(jí)文件要求，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)票據(jù)，有固定資產(chǎn)帳目。統(tǒng)一使用招標(biāo)采購(gòu)的藥品，統(tǒng)一建立門診登記、處方管理、傳染病報(bào)告、疫情處理、防疫保健、健康教育、一次性醫(yī)療用品銷毀和登記、藥品使用、財(cái)務(wù)收支等規(guī)章制度。做到了防保有卡證，看病有登記、用藥有處方，收費(fèi)有票據(jù)、消毒有記錄、財(cái)務(wù)有帳目、宣傳有固定欄。各項(xiàng)工作基本做到了有計(jì)劃、有小結(jié)、有總結(jié)，資料齊全、歸檔整齊。
2、房屋建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化。
根據(jù)《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)項(xiàng)目村衛(wèi)生室建設(shè)指導(dǎo)意見》規(guī)定的建設(shè)內(nèi)容和配置標(biāo)準(zhǔn)，我中心管轄村衛(wèi)生室均設(shè)置了診斷室、觀察室、治療室、藥房及計(jì)劃免疫室等，總建筑面積均達(dá)80平方米以上，各室布局合理、流程科學(xué)，尤其是治療室符合消毒無(wú)菌要求。
3、設(shè)備裝備齊全化。
我衛(wèi)生室基本診療設(shè)備符合要求。聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、身高體重計(jì)、高壓消毒鍋、出診箱、治療盤、冷藏包、清創(chuàng)縫合包、、氧氣包、資料柜、藥品柜、輸液架、有蓋方盤等必備設(shè)備齊全。簡(jiǎn)易吸痰器正在準(zhǔn)備，設(shè)備有建檔管理、使用和維修記錄。
4、業(yè)務(wù)開展優(yōu)質(zhì)化。
村衛(wèi)生室能開展一般傷病診治，及時(shí)轉(zhuǎn)診患者。能運(yùn)用中醫(yī)藥方法診治疾病，配備中藥飲片及中成藥品種數(shù)在100種以上。處方書寫合格率達(dá)到90%以上，門診激素處方控制在5％以內(nèi)，門診抗生素2聯(lián)及以上聯(lián)用處方控制在20%以內(nèi)。全部配備和使用國(guó)家基本藥物，執(zhí)行零差率銷售。
同時(shí)及時(shí)完成上級(jí)下達(dá)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，基礎(chǔ)資料齊全，工作記錄連續(xù)屬實(shí)，有據(jù)可查。其中：計(jì)劃免疫“五苗”接種率鞏固在98%以上，結(jié)核病防治ＤＯＳＴ覆蓋率達(dá)100%；法定傳染病報(bào)告率、及時(shí)率、準(zhǔn)確率均達(dá)100%，孕產(chǎn)婦和兒童系統(tǒng)管理率分別達(dá)90%和65%以上。有固定健康教育宣傳板，能夠協(xié)助中心完成本村農(nóng)民健康檔案建立工作。
而且我村衛(wèi)生室認(rèn)真執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策，其中：次均門診費(fèi)用控制在20元以內(nèi)，新農(nóng)合門診醫(yī)藥費(fèi)及時(shí)報(bào)銷。無(wú)弄虛作假、濫檢查、亂收費(fèi)等違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。群眾滿意度達(dá)到90%以上。
5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和藹化。
室內(nèi)設(shè)置了群眾意見箱，工作人員上崗著工作衣帽、佩上崗牌，衣帽整潔，精神飽滿，態(tài)度和藹，舉止文明，較好遵守醫(yī)德規(guī)范，無(wú)開大處方、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，患者滿意度在90％以上。嚴(yán)謹(jǐn)從醫(yī)，嚴(yán)格做人，深受病人信賴，醫(yī)術(shù)精湛，在各地區(qū)群眾中顯有較高聲譽(yù)。
衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)自查，對(duì)我村衛(wèi)生室進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理，提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，真正做到“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”有重要的意義。通過(guò)自查，我們認(rèn)識(shí)到了自己的不足之處，在以后的工作中，我們將查漏補(bǔ)缺，努力創(chuàng)造條件，按照各項(xiàng)要求進(jìn)行完善，為村民的健康創(chuàng)造良好的環(huán)境。
附件：
1、火車站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下安村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)考核主要指標(biāo)及自查打分表
2、火車站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心東泉村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)考核主要指標(biāo)及自查打分表
院感自查報(bào)告11
按照上級(jí)指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院領(lǐng)導(dǎo)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。我院成立了院內(nèi)感染管理小組：在以書記為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。
二、認(rèn)真開展自查自糾通過(guò)幾次的`自查我們還存在諸多問題：
⑴職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。 ⑵部分科室消毒硬件配備不全。 ⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。
⑷院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。 ⑸手衛(wèi)生做的不到位。 ⑹院內(nèi)感染病例上報(bào)不及時(shí)（醫(yī)生對(duì)院內(nèi)感染診斷不夠明確。
針對(duì)我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：⑴建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。
⑵健全完善制度約束人。
⑶完善手衛(wèi)生設(shè)施，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高意識(shí)，定期進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。
⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意識(shí)。
⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。
⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等、完善各科基礎(chǔ)物品購(gòu)進(jìn)保障院內(nèi)感染控制工作正常運(yùn)行。
⑺通過(guò)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)，讓醫(yī)生熟練掌握院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)上報(bào)，完善記錄，有效控制院內(nèi)感染。
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度手冊(cè)，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來(lái)規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。
四、加強(qiáng)了手術(shù)室的管理工作。
后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面，保持光滑，無(wú)裂縫、不落塵。手術(shù)室的安排合理，堅(jiān)持做到三區(qū)明確：污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。
五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過(guò)消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時(shí)間均符合要求。
2、對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度等檢測(cè)。
3、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。在一次性用品購(gòu)進(jìn)中，加強(qiáng)這方面的管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫(kù)房保管負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。加強(qiáng)了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對(duì)庫(kù)房及各科室存放的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過(guò)期、失效等的一次性用品給病人使用。對(duì)使用過(guò)的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達(dá)100％。
七、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。結(jié)合本院實(shí)際，院感委員會(huì)決定組織預(yù)防院內(nèi)感染的講座、消毒、安全知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
院感自查報(bào)告12
院感組根據(jù)醫(yī)院部署要求，于6月17日——6月20日就醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了全面細(xì)致的檢查，現(xiàn)將檢查情況及迎評(píng)以來(lái)的工作總結(jié) 匯報(bào)如下：
一、迎評(píng)以來(lái)，院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設(shè)方面。院領(lǐng)導(dǎo)分工，專門有一位副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，領(lǐng)導(dǎo)掛帥，全院形成了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)→醫(yī)院感染管理科→各科室由科主任，護(hù)士長(zhǎng)及有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，護(hù)士組成的醫(yī)院感染管理小組。各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)院感工作高度重視，選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學(xué)習(xí)評(píng)審條款，發(fā)動(dòng)全員參與院感管理，營(yíng)造了濃厚的迎評(píng)氛圍，使院感管理工作運(yùn)轉(zhuǎn)良好。
2、根據(jù)條款要求，各科室結(jié)合本科室的院感相關(guān)制度、職責(zé)、流程與應(yīng)急預(yù)案，建立了質(zhì)控小組記錄、學(xué)習(xí)記錄、會(huì)議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細(xì)致。
3、感染辦對(duì)涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來(lái)文件進(jìn)行梳理。共梳理外來(lái)文件55件。對(duì)涉及全體人員知曉的內(nèi)容進(jìn)行梳理，共梳理36項(xiàng)。修訂完成醫(yī)院感染管理制度41項(xiàng)、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度20項(xiàng)、各級(jí)各類人員、各部門職責(zé)15項(xiàng)、感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)24項(xiàng)、感染管理操作規(guī)程15項(xiàng)、預(yù)防控制措施8項(xiàng)、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項(xiàng)、感染管理流程12項(xiàng)、監(jiān)測(cè)實(shí)施方案6個(gè)。
4、對(duì)條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實(shí)的問題進(jìn)行了認(rèn)真的梳理，上報(bào)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項(xiàng)目中需改進(jìn)的項(xiàng)目及時(shí)采取了改進(jìn)措施，達(dá)到了預(yù)期的改進(jìn)效果。如：對(duì)ICU、口腔科門診、門診手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛(wèi)生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項(xiàng)。
5、對(duì)部分科室室內(nèi)布局進(jìn)行改建。對(duì)小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術(shù)室、檢驗(yàn)科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。
6、各科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)院感控制重視，落實(shí)對(duì)多重耐藥菌的管理。
7、根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)要求，開展了全院性監(jiān)測(cè)，并相繼在新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，在微生物室開展了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生起到了有效控制作用。
8、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫(yī)療廢物分類，制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時(shí)間及記錄方法。
9、進(jìn)行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了演練，消毒供應(yīng)中心、透析室、檢驗(yàn)科、重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)科室，根據(jù)科室特點(diǎn)，制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。
10、開展首次現(xiàn)患率調(diào)查。為提高全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識(shí)，比較準(zhǔn)確地了解我院感染的發(fā)生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況， 5月13日進(jìn)行了現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示與我院日常監(jiān)測(cè)相似。
二、本次檢查的內(nèi)容
1、院感評(píng)審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫(yī)療廢物和污水處置等共計(jì)25個(gè)條款，其中3個(gè)核心條款，首次申報(bào)A 款 3個(gè)， B款11個(gè)，C款11個(gè)。
2、院感評(píng)審涉及的重點(diǎn)部門。對(duì)評(píng)審中涉及到的口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、透析室，內(nèi)鏡室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預(yù)檢分診和傳染科病房、設(shè)備科等14個(gè)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)項(xiàng)目院感組進(jìn)行了詳查，對(duì)全院各臨床科室進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)指點(diǎn)。
3、院感評(píng)審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范，涉及的全體人員知曉的內(nèi)容。對(duì)17人進(jìn)行了提問，對(duì)22人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對(duì)微生物室多重耐藥菌報(bào)告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護(hù)用品的`進(jìn)貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進(jìn)行了個(gè)案追蹤。
本次檢查結(jié)束，感染辦進(jìn)行自評(píng)，申報(bào)的A款和B款需要繼續(xù)完善， C款可以一次性達(dá)標(biāo)。這也充分體現(xiàn)了我院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作的高度重視和大力支持。
三、工作中的亮點(diǎn)
1、全院各科室重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作的貫徹落實(shí)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
2、院領(lǐng)導(dǎo)重視建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，在重點(diǎn)科室布局設(shè)計(jì)與流程改造中，要求院感部門對(duì)建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進(jìn)行監(jiān)督。
3、重點(diǎn)科室主任護(hù)士長(zhǎng)高度重視，對(duì)條款進(jìn)行了充分解讀及準(zhǔn)備。
小兒二科的主任護(hù)士長(zhǎng)，為加強(qiáng)對(duì)新生兒病室的建設(shè)與管理，先后到濟(jì)寧第一人民醫(yī)院、魚臺(tái)縣醫(yī)院等醫(yī)院參觀，結(jié)合外院經(jīng)驗(yàn)及我院實(shí)際，對(duì)新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議，建立了獨(dú)立的新生兒監(jiān)護(hù)室。 重癥醫(yī)學(xué)科主任護(hù)士長(zhǎng)，挖掘資源，自己想辦法添置了移動(dòng)洗手設(shè)施。 口腔科主任，在對(duì)條款理解的滲透的基礎(chǔ)上，不斷完善內(nèi)部管理，自行聯(lián)系到濟(jì)寧附院學(xué)習(xí)參觀，借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)并與實(shí)際相結(jié)合，加強(qiáng)院感質(zhì)控、職業(yè)防護(hù)工作的落實(shí)。
消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)在條件有限人員緊張的情況下，對(duì)全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實(shí)行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取，并加強(qiáng)了對(duì)外來(lái)器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。 微生物實(shí)驗(yàn)室的工作人員，嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，對(duì)多重耐藥菌的危急值管理到位，報(bào)告反饋準(zhǔn)確及時(shí)。對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生物學(xué)實(shí)施有效監(jiān)測(cè)。
總務(wù)科根據(jù)評(píng)審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對(duì)污水處理設(shè)施及時(shí)進(jìn)行更換，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)排放污水的監(jiān)測(cè)，使各項(xiàng)指標(biāo)都控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍。
4、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識(shí)逐步提高
檢查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離與無(wú)菌技術(shù)操作意識(shí)逐漸增強(qiáng)，職業(yè)防護(hù)制度得到落實(shí)，職業(yè)暴露報(bào)告和處置程序知曉率較高，特別是對(duì)乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時(shí)間預(yù)防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應(yīng)用于臨床。而非醫(yī)院重點(diǎn)部門，醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。
四、工作中的不足
1、個(gè)別科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識(shí)缺乏，對(duì)醫(yī)院感染控制工作的基本內(nèi)容了解甚少，也缺少責(zé)任心，使得醫(yī)院感染控制管理滯后、不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；
2、部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)仍有待加強(qiáng)，相關(guān)知識(shí)仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升，部分醫(yī)務(wù)人員消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng)，無(wú)菌技術(shù)操作存在污染環(huán)節(jié)。
3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應(yīng)中心清洗機(jī)不能滿足臨床所需，胃鏡室無(wú)清洗槽，用后胃鏡在盆內(nèi)清洗，Ⅱ類環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無(wú)消毒設(shè)施等。
4、硬件建設(shè)不符合要求，如病房化驗(yàn)室室內(nèi)布局、流程欠合理，器械庫(kù)一次性醫(yī)療用品存放與手術(shù)器械存放同一個(gè)區(qū)域，不符合要求。
5、醫(yī)療廢物分類放置不清，院內(nèi)地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內(nèi)仍混放有醫(yī)療垃圾。
通過(guò)此次檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染控制工作管理成績(jī)與隱患并存，做好醫(yī)院感染控制，順利通過(guò)“二甲復(fù)審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專業(yè)隊(duì)伍。因此，院感專職人員亟需專業(yè)理論與基本技能方面的培訓(xùn)，同時(shí)也要加大對(duì)科室質(zhì)控人員的培訓(xùn)與考核力度，以達(dá)到醫(yī)院感染控制隊(duì)伍的整體水平的提高，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。
院感自查報(bào)告13
/******衛(wèi)生局：
我院歷來(lái)高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在縣衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，于2011年10月11日至2011年10月25日期間在全院范圍內(nèi)開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：
一、自查結(jié)果：
醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)及渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：即醫(yī)院感染管理委員會(huì)…醫(yī)院感染管理科…各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士建設(shè)。
2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)切實(shí)搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、
產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等部門、科室的'感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。
6.抓好了法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
通過(guò)以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。
原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足。
2.傳染科未獨(dú)立設(shè)置，傳染病人的收治由內(nèi)一科負(fù)責(zé)，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。
原因分析：我院的傳染病樓尚未竣工投入使。
3.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。
原因分析：檢驗(yàn)科人員過(guò)少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)不足。
三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：
1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。
2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。
3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消
毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。
4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零；嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效控制法定傳染病報(bào)病率和誤診率。
6. 進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。
******人民醫(yī)院
院感自查報(bào)告14
20xx年10月，市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)了省衛(wèi)生廳《關(guān)于壽縣縣醫(yī)院血液透析室新增7例陽(yáng)轉(zhuǎn)丙肝病例處理情況的通報(bào)》（衛(wèi)醫(yī)秘2014366號(hào)）文件，我院高度此項(xiàng)工作，因我院無(wú)透析室，根據(jù)文件精神，對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室、化驗(yàn)室等重點(diǎn)部門進(jìn)行了徹底自查，檢查中發(fā)現(xiàn)問題如下：
1、供應(yīng)室：醫(yī)療器械清潔處理不規(guī)范，消毒、清洗設(shè)備未能完全發(fā)揮作用，責(zé)令其立即整改并做好清洗記錄；
2、化驗(yàn)室：物品存放混亂，患者和醫(yī)務(wù)人員沒有有效隔離；
3、手術(shù)室：連臺(tái)手術(shù)消毒記錄不完善，部分死角清理不到位；
我院高度重視，對(duì)存在的問題進(jìn)行了整改，采取的具體措施如下：
一、規(guī)范應(yīng)急、感染意識(shí)，提高人員素質(zhì)
成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院感染整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充實(shí)了具體的'辦公人員，召開了全體干部職工大會(huì)，傳達(dá)學(xué)習(xí)《關(guān)于壽縣縣醫(yī)院血液透析室新增7例陽(yáng)轉(zhuǎn)丙肝病例處理情況的通報(bào)》文件精神。加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的院感知識(shí)教育，端正對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)。每周三下午業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，組織全院人員集中學(xué)習(xí)關(guān)于預(yù)防和控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)，制定下發(fā)《XX中醫(yī)院醫(yī)院感染工作手冊(cè)》，使醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變觀念，自覺執(zhí)行各項(xiàng)診療、護(hù)理操作規(guī)范。同時(shí)注重對(duì)工勤及保潔人員進(jìn)行消毒隔離知識(shí)和防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，防止交叉感染疾病。
二、配置設(shè)備器械，定期消毒清理
針對(duì)自查情況，積極整改，我院立即組織人員統(tǒng)計(jì)各科室需要配置的設(shè)備清單，現(xiàn)已購(gòu)置了奧特美大型超聲波清洗機(jī)一臺(tái)，用于定期清洗醫(yī)療器械。制作了醫(yī)院感染預(yù)防控制、手衛(wèi)生知識(shí)宣傳展板，在走廊及各科室醒目位置張貼。制定消毒隔離登記制度，及時(shí)記錄并監(jiān)測(cè)分析消毒效果。各科室配備速效洗手液，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施手衛(wèi)生依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確性有了一定程度提高。在洗手池上方張貼“七步洗手法”規(guī)范圖譜，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員及患者良好的洗手消毒習(xí)慣。
三、落實(shí)規(guī)章制度，嚴(yán)格監(jiān)督管理
以此次檢查為契機(jī)，進(jìn)一步制定并完善了《醫(yī)院感染管理制度》、《醫(yī)院感染控制方案》《醫(yī)院感染控制、隔離措施》《消毒隔離制度.《合理使用抗生素管理辦法》《治療室消毒隔離管理制度》《供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房消毒隔離制度》《產(chǎn)房保潔措施》《醫(yī)療廢物處理管理制度》等醫(yī)院感染預(yù)防、控制制度。每月定期開展院感檢查并進(jìn)行不定期暗查，對(duì)違規(guī)操作行為立即處罰。切實(shí)做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染控制措施到位、感染管理人員職責(zé)明確，進(jìn)一步提高我院醫(yī)院感染工作質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
院感自查報(bào)告15
根據(jù)上級(jí)下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對(duì)上述各項(xiàng)工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。
我院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，完善了醫(yī)院感染管理體系，制訂了各層級(jí)院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)，責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的感控工作，并及時(shí)對(duì)科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)，認(rèn)真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對(duì)各科室的感控工作進(jìn)行督促檢查，強(qiáng)調(diào)各科室感控小組的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)感控小組成員的培訓(xùn)，定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實(shí)情況，使各科室對(duì)感控工作重要性的認(rèn)識(shí)逐步增強(qiáng)。
二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好感染監(jiān)控工作。
1、加強(qiáng)對(duì)消毒隔離制度及無(wú)菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守消毒隔離和無(wú)菌技術(shù)規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準(zhǔn)確登記消毒時(shí)數(shù)、更換時(shí)間、每周95%酒精擦拭時(shí)間，每半年測(cè)試紫外線燈管的照射強(qiáng)度，保證消毒的有效性，并作好詳細(xì)記錄。
三、結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)治理工作及“三好一滿意”活動(dòng)，加強(qiáng)科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)工作方案》對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，由黃居斌副院長(zhǎng)每月調(diào)取門診處方、住院病歷詳細(xì)了解院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用情況，對(duì)不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。
四、加強(qiáng)對(duì)消毒藥械、一次性無(wú)菌物品的管理。庫(kù)房嚴(yán)格檢查購(gòu)入產(chǎn)品的證件是否齊全，包裝及質(zhì)量是否過(guò)關(guān)，把好關(guān)口，購(gòu)進(jìn)后對(duì)相關(guān)物品按照要求進(jìn)行貯存管理。嚴(yán)格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無(wú)菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。
五、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)，從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行不同層次、不同內(nèi)容的培訓(xùn)，使每個(gè)人了解自己必須掌握的重點(diǎn)內(nèi)容。
六、認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，明確各類人員職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理并定期進(jìn)行督促檢查。要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行收集、歸類，嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)，避免造成泄漏、流失等不良情況。
七、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對(duì)已發(fā)生職業(yè)暴露的.人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。
八、存在的問題
部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)仍有待加強(qiáng)，相關(guān)知識(shí)仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng)；還未能開展細(xì)菌的培養(yǎng)與監(jiān)測(cè)以及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；未設(shè)有醫(yī)療廢物焚燒爐，重點(diǎn)部門的布局與流程有待進(jìn)一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強(qiáng)等。
九整改措施
1按計(jì)劃對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn)，熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程。 2派人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，爭(zhēng)取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測(cè)開展起來(lái)。 3申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療廢物焚燒爐。 4加強(qiáng)醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理。
那良中心衛(wèi)生院感控管理科
二0xx年四月十一日
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