司法鑒定申請書14篇

　　在法律不斷完善的社會中，我們會使用上申請書，寫申請書的時候要注意內容的完整。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的司法鑒定申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　司法鑒定申請書 篇1

　　申請人：XXX

　　聯系電話：XXXXXXXXXXX

　　申請事項：

　　請求漢臺區人民檢察院委托有關部門對被害人XXX的死因作出司法鑒定，確定被害人XXX的死亡與XXXX醫院診療行為之間的因果關系，以便認定犯罪嫌疑人何某某應當承擔的罪責。

　　申請理由：

　　作為犯罪嫌疑人某某涉嫌傷害一案的辯護人，本人根據犯罪嫌疑人某某的請求，認為本案需要對XXX的死因作出司法鑒定，理由如下：

　　被害人XXX被致傷后，即被漢臺區看守所干警送往XXXX醫院治療，但XXXX醫院將被害人XXX誤診為“肝破裂，包膜下出血，肝臟挫裂傷”，在治療過程中，XXXX醫院外一科大夫先切開被害人的腹部，但發現被害人的肝臟完好無損，嗣后，XXXX醫院外一科大夫又將被害人轉往外三科，交由外三科大夫作胸部手術，因延誤時間過長，造成被害人死亡。

　　20xx年六月二十九日，漢中市中級人民法院法醫XXX、XXX，漢中市公安局法醫XXX，漢中市公安局漢臺分局法醫張正明對被害人XXX的尸體作出了《尸體檢驗報告》，該報告載明：“……經治醫院未及時明確診斷，對XXX的治療時機存在延誤”。

　　20xx年八月，XXXX醫院與被害人XXX的`親屬達成賠償協議，XXXX醫院一次性賠付給被害人XXX親屬人民幣八萬元。

　　根據以上事實，本律師認為：

　　1、如果被害人XXX的死亡是XXXX醫院誤診誤治的醫療行為直接導致的，那么犯罪嫌疑人某某就不能承擔《刑法》第二百三十四條第二款規定的傷害（致死）的刑事責任。

　　2、如果被害人XXX的死亡是XXXX醫院誤診誤治的醫療行為直接導致的。那么根據《人體重傷鑒定標準》第六十三條（心臟損傷；胸部大血管損傷）的規定。犯罪嫌疑人某某也不應當承擔《刑法》第二百三十四條第二款規定的重傷害的刑事責任。

　　3、司法鑒定還能解決如下問題：被害人XXX在送往XXXX醫院前是重傷、輕傷還是輕微傷，因為本案存在這樣的一個問題，被害人XXX被致傷的傷情是“左肺動脈下支破裂”，《人體重傷鑒定標準》第六十三條規定：心臟損傷；胸部大血管損傷。而“左肺動脈下支破裂”不屬重傷范疇，但屬不屬輕傷還是輕微傷，有待于進行司法鑒定，如果鑒定是輕傷，那么對犯罪嫌疑人某某應當在三年以下處刑；如果鑒定是輕微傷，則不應當追究犯罪嫌疑人某某的刑事責任。

　　綜上所述，本律師懇請貴院委托有關部門對被害人XXX的死因作出司法鑒定，確定被害人XXX的死亡與XXXX醫院診療行為之間的因果關系，從而確定犯罪嫌疑人某某應當承擔的罪責。

此致

人民檢察院

　　申請人：XXX

　　申請日期：20xx年XX月XX日

　　司法鑒定申請書 篇2

　　申請人：XXXXX，XX，漢族，XX年XX月XX日出生

　　住址：XXX省XX市XXX區XXX路XXXX號X幢XXX室;

　　申請事項：

　　申請法院委托鑒定機構對申請人位于XX市XX花園X—X—XXX的房屋裝修和財產損失情況經行評估鑒定!

　　申請理由：

　　申請人訴XX市XXXXX有限公司損害賠償一案已由貴院立案受理，現該房屋由于XX市XXXXXX有限公司疏于管理，導致下水管道的'堵塞、水流不暢而被浸泡，屋內狼藉不堪，申請人房屋裝修和財物遭受了相當大的損失。

　　因此，特請求貴院委托鑒定機構對申請人的房屋裝修損失和財產損失情況進行鑒定，以維護當事人的合法權益。

此致

　　XXX市XXX區人民法院

申請人：XXX

時間：XXXX年XX月XX日

　　司法鑒定申請書 篇3

　　申請人：xxx

　　申請事項：請求法院委托司法鑒定機構對申請人的傷殘級別及護理期、營養期、休息期進行鑒定。

　　事實與理由：

　　xxxx年xx月xx日xx時許，在xxxx路出xxxx路附近，A駕駛B所有的牌號為AAAA的小轎車將駕駛電動自行車的'申請人撞倒，造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書中認定A負主要責任，申請人負次要責任。現A等拒不賠償對申請人造成的損失，申請人無奈向貴院起訴，現因申請人受傷，為了進一步明確訴訟請求，現依法申請貴院委托司法鑒定機構對申請人的傷殘及三期進行司法鑒定，請批準。

此致

敬禮！

申請人：xx

　　xxxx年xx月xx日

　　司法鑒定申請書 篇4

　　申請人：_________

　　聯系電話：____________

　　申請事項：

　　請求漢臺區人民檢察院委托有關部門對被害人肖______的死因作出司法鑒定，確定被害人肖______的死亡與___醫院診療行為之間的因果關系，以便認定犯罪嫌疑人何______應當承擔的罪責。

　　申請理由：

　　作為犯罪嫌疑人______涉嫌傷害一案的辯護人，本人根據犯罪嫌疑人______的請求，認為本案需要對肖______的死因作出司法鑒定，理由如下：

　　被害人肖______被致傷后，即被漢臺區看守所干警送往___醫院治療，但___醫院將被害人肖______誤診為“肝破裂，包膜下出血，肝臟挫裂傷”，在治療過程中，___醫院外一科大夫先切開被害人的腹部，但發現被害人的肝臟完好無損，嗣后，___醫院外一科大夫又將被害人轉往外三科，交由外三科大夫作胸部手術，因延誤時間過長，造成被害人死亡。

　　二○○四年六月二十九日，漢中市中級人民法院法醫吳朝俊、王娟，漢中市公安局法醫呂有信，漢中市公安局漢臺分局法醫張正明對被害人肖______的尸體作出了《尸體檢驗報告》，該報告載明：“……經治醫院未及時明確診斷，對肖______的'治療時機存在延誤”。

　　二○○四年八月，___醫院與被害人肖______的親屬達成賠償協議，___醫院一次性賠付給被害人肖______親屬人民幣八萬元。

　　根據以上事實，本律師認為：

　　⒈如果被害人肖______的死亡是___醫院誤診誤治的醫療行為直接導致的，那么犯罪嫌疑人______就不能承擔《刑法》第二百三十四條第二款規定的傷害（致死）的刑事責任。

　　⒉如果被害人肖______的死亡是___醫院誤診誤治的醫療行為直接導致的。那么根據《人體重傷鑒定標準》第六十三條（心臟損傷；胸部大血管損傷）的規定。犯罪嫌疑人______也不應當承擔《刑法》第二百三十四條第二款規定的重傷害的刑事責任。

　　⒊司法鑒定還能解決如下問題：被害人肖______在送往___醫院前是重傷、輕傷還是輕微傷，因為本案存在這樣的一個問題，被害人肖______被致傷的傷情是“左肺動脈下支破裂”，《人體重傷鑒定標準》第六十三條規定：心臟損傷；胸部大血管損傷。而“左肺動脈下支破裂”不屬重傷范疇，但屬不屬輕傷還是輕微傷，有待于進行司法鑒定，如果鑒定是輕傷，那么對犯罪嫌疑人______應當在三年以下處刑；如果鑒定是輕微傷，則不應當追究犯罪嫌疑人______的刑事責任。

　　綜上所述，本律師懇請貴院委托有關部門對被害人肖______的死因作出司法鑒定，確定被害人肖______的死亡與___醫院診療行為之間的因果關系，從而確定犯罪嫌疑人______應當承擔的罪責。

此致

　　人民檢察院

　　申請人：______

　　20___年7月15日

　　司法鑒定申請書 篇5

　　申請人：聯系電話：

　　申請事項：

　　請求漢臺區人民檢察院委托有關部門對被害人肖某某的死因作出司法鑒定，確定被害人肖某某的死亡與3201醫院診療行為之間的因果關系，以便認定犯罪嫌疑人何某某應當承擔的罪責。

　　申請理由：

　　作為犯罪嫌疑人某某涉嫌傷害一案的辯護人，本人根據犯罪嫌疑人某某的。請求，認為本案需要對肖某某的死因作出司法鑒定，理由如下：

　　被害人肖某某被致傷后，即被漢臺區看守所干警送往3201醫院治療，但3201醫院將被害人肖某某誤診為“肝破裂，包膜下出血，肝臟挫裂傷”，在治療過程中，3201醫院外一科大夫先切開被害人的腹部，但發現被害人的肝臟完好無損，嗣后，3201醫院外一科大夫又將被害人轉往外三科，交由外三科大夫作胸部手術，因延誤時間過長，造成被害人死亡。

　　20xx年6月二29日，漢中市中級人民法院法醫吳朝俊、王娟，漢中市公安局法醫呂有信，漢中市公安局漢臺分局法醫張正明對被害人肖某某的尸體作出了《尸體檢驗報告》，該報告載明：“……經治醫院未及時明確診斷，對肖某某的`治療時機存在延誤”。

　　20xx年8月，320一醫院與被害人肖某某的親屬達成賠償協議，3201醫院一次性賠付給被害人肖某某親屬人民幣八萬元。

　　根據以上事實，本律師認為：

　　⒈如果被害人肖某某的死亡是3201醫院誤診誤治的醫療行為直接導致的，那么犯罪嫌疑人某某就不能承擔《刑法》第二百三十四條第二款規定的傷害（致死）的刑事責任。

　　⒉如果被害人肖某某的死亡是3201醫院誤診誤治的醫療行為直接導致的。那么根據《人體重傷鑒定標準》第六十三條（心臟損傷；胸部大血管損傷）的規定。犯罪嫌疑人某某也不應當承擔《刑法》第二百三十四條第二款規定的重傷害的刑事責任。

　　⒊司法鑒定還能解決如下問題：被害人肖某某在送往3201醫院前是重傷、輕傷還是輕微傷，因為本案存在這樣的一個問題，被害人肖某某被致傷的傷情是“左肺動脈下支破裂”，《人體重傷鑒定標準》第六十三條規定：心臟損傷；胸部大血管損傷。而“左肺動脈下支破裂”不屬重傷范疇，但屬不屬輕傷還是輕微傷，有待于進行司法鑒定，如果鑒定是輕傷，那么對犯罪嫌疑人某某應當在三年以下處刑；如果鑒定是輕微傷，則不應當追究犯罪嫌疑人某某的刑事責任。

　　綜上所述，本律師懇請貴院委托有關部門對被害人肖某某的死因作出司法鑒定，確定被害人肖某某的死亡與3201醫院診療行為之間的因果關系，從而確定犯罪嫌疑人某某應當承擔的罪責。

此致

敬禮！

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　司法鑒定申請書 篇6

　　申請人：xxx

　　地址：xxx

　　法定代表人：xxx

　　申請事項：xxx

　　請求貴院委托相關機構就張三提供的勞動合同上加蓋的印章的真實性作出司法鑒定，從而確定該勞動合同的真實性，并追究其偽造公司印章及其合同的法律責任。

　　申請理由：

　　張三于20xx年7月30日至20xx年3月19日在申請人公司任業務經理職，其在職期間不能勝任該職工作，無法完成申請人交付的工作任務，還以聯系業務為借口，通過欺騙的方式借支各項費用，總額為7400元。張三在職期間不但沒有為公司創造利益，反而因其各種不負責任的言行給公司抹黑，造成申請人客戶流失，給申請人造成了巨大的經濟損失和不良影響。

　　當時，由于申請人訴張三名譽侵權糾紛的訴訟請求得到一審判決（案號：（20xx）番法民初字第3345號）的支持。申請人考慮到張三系自然人，按照判決向其追償八萬余元的經濟損失可能性較小；其次，申請人在私下得到張三朋友的說情，表示愿意對其不良言行所造成的經濟損失及其不良影響作出讓步；再者，申請人為了避免因此造成更大的經濟損失，也會影響公司正常的運營和社會聲譽。基于以上原因，申請人于20xx年4月23日向貴院提出撤訴申請。

　　由于各種原因，貴院于20xx年2月16日通知申請人重新開庭審理此案，張三又拿出所謂的`勞動合同作為申請人向其承諾相關報酬和提成的依據，但在申請人與其發生勞動關系期間，并未作出其所出具的合同內容的承諾和約定。另外，申請人一再的容忍和退讓只是得到張三不思悔改的誣告，嚴重干擾了申請人正常的生產經營秩序，必然會給申請人帶來更大的經濟損失。

　　申請人認為，張三所持有的勞動合同內容及印章系屬其偽造，并非申請人真實意思表示，因此，特向貴院提出申請，請貴院依法調取天河區公安分局申請人公章備案資料，同時向貴院提出司法鑒定的申請。

　　綜上所述，申請人請求貴院委托有關部門對張三提供的勞動合同加蓋的印章作出司法鑒定，確定該印章的真實性，從而確定張三應當承擔的偽造公司印章以及勞動合同的相關法律責任。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　司法鑒定申請書 篇7

　　申請人鄭______，女，____________年______月______日，漢族，住__________________，公民身份號碼：_____________________

　　申請事項：對原告____________是否構成傷殘，若構成傷殘，其傷殘等級進行重新鑒定.

　　事實與理由

　　原告_________與被告____________健康權糾紛一案，貴院業已受理，現被告_________不服_________司法鑒定所法醫【20xx】殘鑒定第28號司法鑒定書的鑒定結論（_________的傷殘等級為：“交通”拾級），并認為該鑒定書不能作為本案定案的`證據使用，理由如下：

　　一、該鑒定申請是由原告父親進行委托，鑒定材料為傷者在醫院治療時的病歷材料，在場人員為傷者親屬。整個鑒定過程只有原告一方的參與，且鑒定機構只根據原告方提供的材料進行鑒定并作出鑒定結論，即原告提供什么材料，鑒定機構就根據材料作出鑒定結論。該鑒定的準確性、真實性、公開性都得不到保證。

　　二、原告_________是于20xx年11月30日出院，鑒定結論是于20xx年1月13日作出，相隔43天。原告_________的出院記錄記載：“出院醫囑：

　　1、門診隨診，一周后復查___線；

　　2、太高患肢功能鍛煉；

　　3、石膏外固定6-8周；

　　4、3個月患肢禁止負重行走。”

　　根據該記載，原告_________的傷情應于“3個月患肢禁止負重行走”期間結束后才是治療終結，而原告在未等治療結束就進行傷殘鑒定，違背傷殘鑒定時機上的規定；

　　三、到起訴之日止，原告_________行動毫無障礙，日常活動能力毫無受限；工作和學習能力也未見下降，已在學校正常學習生活。現申請人特根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條之規定，向貴院提出重新鑒定申請，請允許。

此致

　　申請人：

　　司法鑒定申請書 篇8

　　申請人：廣州市xx裝飾工程有限公司

　　地址：廣州市番禺區

　　法定代表人：小明

　　職務：總經理

　　申請事項：

　　請求貴院委托相關機構就張三提供的勞動合同上加蓋的印章的真實性作出司法鑒定，從而確定該勞動合同的真實性，并追究其偽造公司印章及其合同的法律責任。

　　申請理由：

　　張三于xx年xx月xx日至xx年xx月xx日在申請人公司任業務經理職，其在職期間不能勝任該職工作，無法完成申請人交付的工作任務，還以聯系業務為借口，通過欺騙的方式借支各項費用，總額為7400元。張三在職期間不但沒有為公司創造利益，反而因其各種不負責任的言行給公司抹黑，造成申請人客戶流失，給申請人造成了巨大的經濟損失和不良影響。

　　基于上述事實，申請人于xx年xx月xx日依法解除了與張三的勞動關系，經廣州市番禺區勞動爭議委員會裁決(案號：穗番勞仲字(xx)第153號)后，申請人訴諸貴院(案號：(xx)番法民初字第4578號)。

　　當時，由于申請人訴張三名譽侵權糾紛的訴訟請求得到一審判決(案號：(xx)番法民初字第3345號)的支持。申請人考慮到張三系自然人，按照判決向其追償八萬余元的經濟損失可能性較小;其次，申請人在私下得到張三朋友的說情，表示愿意對其不良言行所造成的經濟損失及其不良影響作出讓步;再者，申請人為了避免因此造成更大的經濟損失，也會影響公司正常的運營和社會聲譽。基于以上原因，申請人于xx年4月23日向貴院提出撤訴申請。

　　由于各種原因，貴院于xx年xx月xx日通知申請人重新開庭審理此案，張三又拿出所謂的勞動合同作為申請人向其承諾相關報酬和提成的依據，但在申請人與其發生勞動關系期間，并未作出其所出具的合同內容的`承諾和約定。另外，申請人一再的容忍和退讓只是得到張三不思悔改的誣告，嚴重干擾了申請人正常的生產經營秩序，必然會給申請人帶來更大的經濟損失。

　　申請人認為，張三所持有的勞動合同內容及印章系屬其偽造，并非申請人真實意思表示，因此，特向貴院提出申請，請貴院依法調取天河區公安分局申請人公章備案資料，同時向貴院提出司法鑒定的申請。

　　綜上所述，申請人請求貴院委托有關部門對張三提供的勞動合同加蓋的印章作出司法鑒定，確定該印章的真實性，從而確定張三應當承擔的偽造公司印章以及勞動合同的相關法律責任。

此致

　　廣州市番禺區人民法院

　　申請人：廣州市××××裝飾工程有限公司

xx年xx月xx日

　　司法鑒定申請書 篇9

　　申請人：xxxx

　　住所地：xxx

　　負責人：

　　被申請人：xx男，漢族，xxxx年x月xx日生，住西安市蓮湖區xx號。

　　電話：

　　請求事項：

　　請求人民法院依法委托有鑒定資質的鑒定機構對被申請人的傷殘等級進行重新鑒定，并對后續治療費重新評估。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人道路交通事故損害賠償糾紛一案，20xx年10月16日，被申請人委托西北政法大學司法鑒定中心對其傷殘等做出司法鑒定意見：構成九級傷殘，并對后續治療費評估為一萬元。對該鑒定結論申請人提出異議。

　　被申請人傷殘鑒定時，內固定尚未取出，治療并未終結，傷情亦未完全穩定，且西北政法大學司法鑒定中心即非申請人與被申請人協商確定，亦非人民法院指定，而且評估的后續治療費用過高。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的`若干規定》第二十八條規定，申請人有權申請重新鑒定。

　　綜上所述，為維護申請人的合法權益，確保司法的公正，特申請重新鑒定，望人民法院批準。

此致

　　西安市蓮湖區市人民法院

　　申請人：中國人民財產保險股份有限公司市分公司

　　委托代理人：

　　二〇xx年一月三日

　　司法鑒定申請書 篇10

　　申請人：_______________，男，漢族，_______________年_______________月_______________日生，

　　住址：_______________。電話：_______________

　　被申請人：_______________，男，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住址：_______________，

　　電話：_______________

　　申請事項：

　　1、對陜_______________小型普通客車維修費進行鑒定；

　　2、對陜_______________小型普通客車在維修期間申請人租用同等交通工具產生的費用進行鑒定；

　　事實和理由：

　　_______________年_______________月_______________日_______________時許，被告_______________駕駛無牌照機動車（東風牌自卸車）沿富仁鄉建興村五組生產路由北向南行駛至沿渭路交叉路口時，與由東向西_______________駕駛的陜_______________小型普通客車（車主為申請人李_______________）相撞，致_______________及乘坐人_______________受傷，車輛受損。

　　_______________年_______________月_______________日，周至縣公安局公安局交警支隊出具公交認定

　　_______________第_______________號交通事故責任認定書，認定書認定“_______________駕駛無牌照車輛上路行駛是造成此事故的`主要原因。_______________未保持安全車速且客貨混裝是造成此事故的次要原因。”事故造成_______________小型普通客車基本報廢。

　　現申請人向人民法院提起訴訟，為明確其車輛各項經濟損失金額，申請人向人民法院申請司法鑒定，望人民法院予以準許。

此致

　　_______________人民法院

　　申請人：_______________

　　_______________年_______________月_______________日

　　司法鑒定申請書 篇11

　　申請人： ，男，生于 年 月 日，漢族，住 市 路 宿舍，系 一中學生。

　　請求目的：

　　因不服 司法鑒定所作出的 所( )法臨鑒字第 號司法鑒定意見書(以下簡稱鑒定書)，特申請對 的'傷殘等級評定進行重新鑒定。

　　事實與理由

　　一、《司法鑒定程序通則》第二十九條第二款“接受重新鑒定委托的司法鑒定機構的資質條件，一般應當高于原委托的司法鑒定機構。”本鑒定書作出機構是 鑒定機構，而第一次鑒定機構是 鑒定機構“ 司法鑒定中心”，因此本鑒定書嚴重違背程序，應當無效。并且該鑒定書并沒有嚴格按照《司法鑒定程序通則》對被申請人進行鑒定，存在嚴重程序違法行為：做出鑒定時并無兩個在場人員見證，明顯違法。

此致

　　市 區人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

　　司法鑒定申請書 篇12

人民法院：

　　原告 訴被告 糾紛一案（案號為： ），已由貴院受理，并 進行了一次庭審。

　　由于被告 在本案中所提供的證據疑點眾多，于情于理均有諸多不合之處，為了進一步查清事實，特此根據我國《民事訴訟法》

　　第72條以及《最高人民法院關于民事訴訟證據的.若干規定》第25條、

　　第26條之規定，申請對被告陳述合伙關系、償還4.2萬元投資款及會計 為原告出具的退伙清算等具體內容進行司法鑒定。申請鑒定內容如下：

　　請求對提供證據的被告 進行“測謊測試”，利用已有的科學技術手段對被告是否說謊進行測試，以進一步認定本案事實。 該鑒定對于本案事實的認定有重要的意義和作用，且已通過原、被告雙方的一致同意，特此提出申請，請予準許。

　　申請人：

　　年 月 日

　　司法鑒定申請書 篇13

　　申請人：中國人民財產保險股份有限公司xx市分公司，住所地：xxx路xx號，負責人：xx

　　被申請人：xx，男，漢族，19 1年9月22日生，住xx市蓮湖區xx號。電話：xx

　　請求事項：

　　請求人民法院依法委托有鑒定資質的鑒定機構對被申請人的'傷殘等級進行重新鑒定，并對后續治療費重新評估。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人道路交通事故損害賠償糾紛一案，20xx年10月16日，被申請人委托xx政法大學司法鑒定中心對其傷殘等做出司法鑒定意見：構成九級傷殘，并對后續治療費評估為一萬元。對該鑒定結論申請人提出異議。

　　被申請人傷殘鑒定時，內固定尚未取出，治療并未終結，傷情亦未完全穩定，且xx政法大學司法鑒定中心即非申請人與被申請人協商確定，亦非人民法院指定，而且評估的后續治療費用過高。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十八條規定，申請人有權申請重新鑒定。

　　綜上所述，為維護申請人的合法權益，確保司法的公正，特申請重新鑒定，望人民法院批準。

此致

敬禮！

　　申請人：中國人民財產保險股份有限公司xx市分公司

　　委托代理人：

　　二〇××年一月三日

　　司法鑒定申請書 篇14

人民醫院司法鑒定所：_________________

　　被委托人：______________，性別，_____________年__________月__________日生，漢族，因道路交通事故致全身多處骨折。

　　委托鑒定事項：_________________

　　一、傷殘等級;

　　二、誤工期限;

　　三、護理期限及人數;

　　四、營養期限;

　　五、后續治療費數額。

　　事故經過：_________________

　　_____________年__________月__________日__________時__________分左右，_______________駕駛_____________號小型轎車沿_______________道由南向北行駛，致事發地從左側超越同方向在前的_______________號大型普通客車時與沿__________道由北向南_______________駕駛的無號牌摩托車發生碰撞，致_______________及_______________受傷住院。_______________經__________縣人民醫院、_______________醫院檢查全身多發性骨折。

　　委托單位：_________________

　　_____________年__________月__________日

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