仲裁申請書15篇
在當今不斷發(fā)展的世界，需要使用申請的場合越來越多，申請書是我們平時提出請求的一種書信。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家整理的仲裁申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
仲裁申請書1
申請人__________，女，_____年_____月_____日出生，住________________，電話________________。
被申訴人_____________，地址，_____________。
法定代表人：______________，電話________________。
就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現(xiàn)申請人依法提出如下請求：
請求事項：
請求準許申請人撤訴。
事實和理由：
申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于_____________年_____月_____日向貴委申請勞動仲裁并受理后案號：（_____________），被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關規(guī)定，依法申請撤訴，請予準許。
此致
_____市_____區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____________年_____月_____日
仲裁申請書2
申請人：姓名，男，民族，出生年月日，住址：xx省xx市xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx號，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx。
被申請人：xxxxxxxx有限公司，地址：深圳市xxx區(qū)xxxxx，法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話：0755-xxxxx。
申請事項：
1、責令被申請人支付申請人所拖欠的xxx年xx月份工資xx元，逾期支付工資25%的經(jīng)濟補償金xx元，小計xx元；
2、責令被申請人支付申請人違法解除勞動合同的`經(jīng)濟賠償金xx元。
3、責令被申請人支付申請人所拖欠的xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的加班工資xx元，以及逾期支付加班工資25%的經(jīng)濟補償金xx元，小計xx元；
4、責令被申請人支付申請人應由被申請人依法為申請人交納的社保費用xx元。
以上合計人民幣xxxxx元。
事實與理由：
（寫明事實及主張依據(jù)等）
申請人認為，被申請人無視申請人作為一個普通勞動者的合法權(quán)益，嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》、《最高人民法院關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋（三）》等相關勞動法規(guī)，現(xiàn)依據(jù)有關法律法規(guī)的規(guī)定，特提出上述申請事項，請求仲裁委支持申請人的合法權(quán)益。
此致
深圳市xx區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：
xx年xx月xx日
仲裁申請書3
申 訴 人：（姓名）xxx 性別：x 民族：x
出生：19xx年x月x日 原籍：xx
現(xiàn)住址：xxx（寫現(xiàn)在你居住的地址）聯(lián)系電話：13xxxxxx
委托代理人：（姓名）xxx 性別：x 民族：x
出生：19xx年x月x日 原籍：xx
現(xiàn)住址：xxx（寫現(xiàn)在你居住的地址）聯(lián)系電話：13xxxxxx
被 訴 人：xxxxxx(寫營業(yè)執(zhí)照里的企業(yè)名稱)
法定代表人（或主要負責人）：xxx
地 址：xxxxxxxxxxxx
聯(lián) 系 電話：13xxxxxxx
仲裁請求：
1、請求被訴人立即支付20xx年2月至20xx年12月份應付未付二倍工資xxx元給申訴人。
2、請求被訴人立即支付非法解除勞動合同的賠償金xxxx元給申訴人（賠償金=經(jīng)濟補償金×2）給申訴人。
3、請求被訴人支付20xx年x月xx日至20xx年xx月xx日延長工作時間和法定休假節(jié)日加班和未享受帶薪年休的勞動報酬xxxx元及經(jīng)濟補償金xxxx（上述金額）元×50%=xxxx元給申訴人。（詳見附表）。
4、請求被訴人立即支付代通知金xxxx元（代通知金=上個月工資）給申訴人。
5、請求被訴人立即按相關的法律法規(guī)幫我補繳20xx年xx月至今的.社保
裁令被訴人一次性支付上述請求共xxxxxx元給申訴人并補繳申訴人20xx年入職至今的社保。
事實和理由：
申訴人自20xx年x月x日進入被訴人處工作，從事xx工作。被訴人沒有與申訴人簽訂書面勞動合同。口頭約定工資為6000元，每月工資被訴人分兩次發(fā)放，在存折里發(fā)放工資xx元，余下的4000元工資在財務簽領。自入職以來被訴人沒有依法為我辦理參加社會保險手續(xù)（按相關規(guī)定單位要代扣代繳），在被訴人處工作每月休息4天，每天工作x小時，連法定節(jié)假日（法定節(jié)假日包括新年1日、春節(jié)3日、清明1日、勞動1日、端午1日、中秋1日、國慶3日）也要工作，但被訴人從沒支付過加班費，而且在20xx年在沒得到我同意的情況下不安排我休年休假，也沒在年尾支付我年休假工資報酬。
申訴人從20xx年x月x日進入被訴人處工作后，并沒有嚴重違反被訴人的規(guī)章制度，在20xx年12月31日后也沒有找我補簽無固定期限合同，我很失望（注：主動解除勞動合同方吃虧，也是案件的轉(zhuǎn)折點，所以立場一定要堅定：被訴人是在無正當理由解除勞動合同的情況下開除我的），現(xiàn)在被訴人又無故解除申訴人，被訴人也沒有提前三十日以書面形式通知申訴人或額外支付申訴人一個月工資，解除時被訴人還拒支付申訴人賠償金。
根據(jù)我國勞動法律法規(guī)等有關規(guī)定，被訴人應支付申訴人如下經(jīng)濟賠償金：
1、20xx年2月至20xx年12月份二倍工資待遇差額：xxxx元/月×11個月=xxxx元；
2、被訴人非法解除勞動合同的賠償金：xxxx元/月×xx個月×2倍=xxxx元；
3、加班費：xx元/天×xx天=xxxx元（月平均工資xxxx元，每月按20.83天法定上班時間計算日工資；每月上班xx天，即每月加班x天，上班共xx個月，加班共計xx天）及額外經(jīng)濟補償金xxxx元（上述金額）×50%=xxxx元。
4、代通知金：上個月的工資xxxx元；
5、補繳20xx年xx月至今的社保。
綜上所述，被訴人的行為已嚴重違反勞動法律、法規(guī)的規(guī)定，侵犯了申訴人的合法權(quán)益。故特申請貴委會依法仲裁，以實現(xiàn)我的仲裁請求（仲裁請求具體金額見附件）。
仲裁申請書4
申請人：_________股份有限公司
法定代表人：李_________
職務：董事長
住所：上海_________區(qū)_________路_________號，
XX編碼：20_________
委托代理人：_________市_________律師事務所_________律師
聯(lián)系電話：XXX2_________
被申請人：中國XX公司
法定代表人：王_________
住所：貴州省_________市_________路_________號，
XX編碼：553000
聯(lián)系電話：_________
_____請求：
1、裁決被申請人向申請人支付合同貨款rmb 176,960.00元。
2.、裁決被申請人向申請人支付逾期付款的.違約金rmb5,308.8元。
3、 由被申請人承擔本案的全部_____費用。
事實與理由：
被申請人自20_________年開始20_________年止，先后向申請人采購了總金額為240,960元的adsl終端設備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務，被申請人于20_________年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請人176,960.00元(大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整)，雖經(jīng)申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
上海_____委員會
_________股份有限公司
法定代表人：
年 月 日
仲裁申請書5
仲裁申請書
申訴人：
申訴人名稱：_________地址：________________
法定代表人：姓名：______職務：______________
住址：________________電話：____
委托代理人：姓名：______性別：_____年齡：____
工作單位：______________職務：____
住址：________________電話：____
被訴人：
被訴人名稱：_________地址：________________
法定代表人：姓名：______職務：________________
案由：_________________________________
申請理由和要求：____________________________
為此，特向你會申請仲裁。
此致
_________經(jīng)濟合同仲裁委員會
申訴人：________(蓋章)
法定代表人：______(簽章)
____年__月__日
附：本申請書副本____份。
合同副本______份。
仲裁協(xié)議書_____份。
其它有關文件____份。
注：經(jīng)濟合同糾紛申請仲裁時，雙方當事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事后
達成書面仲裁協(xié)議，仲裁機關方能受理。
仲裁申請書6
申請人：____________，男，________年____月____日生，漢族，住廣東省____________
住址：______________
被申請人：____________有限公司，
地址：____________
法定代表人：____________電話：____________
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實和理由：
________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于________年____月____日認定為工傷，________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至________年____月____日止，第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從________年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的'生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（________年____月至________年____月____日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；
2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個月）；
3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
此致
____________勞動爭議仲裁委員會
申請人：
________年____月____日
仲裁申請書7
申請人xxx，女，19xx年xx月xx日出生，住xx省xx市xx區(qū)，電話：xxx。
被申訴人：xxx有限公司，地址，xx市xx_路xx幢xx室。法定代表人：xxx，電話：xxx。
就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現(xiàn)申請人依法提出如下請求：
請求事項：
請求準許申請人撤訴。
事實和理由：
申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于二0xx年xx月xx日向貴委申請勞動仲裁并受理后(案號：(20xx)蜀勞仲案字第236號)，被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關規(guī)定，依法申請撤訴，請予準許。
此致
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年xx月xx日
仲裁申請書8
申訴申請人：
被申訴人：
申請要求：
1、裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。
2、被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實：
xxx8年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國××大學房地產(chǎn)開發(fā)學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。xxx0年10月被申訴人學成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
仲裁申請書9
申請人:______________,性別__________,__________族,身份證號_________________________,住______________________________,聯(lián)系電話____________________
被申請人:______________,住所地_________________________,聯(lián)系電話____________________
法定代表人:___________________(職務:______________)
_____請求:
一、請求確認申請人與被申請人自__________年________月________日起建立勞動關系,至________年________月________日止;
二、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節(jié)假日加班費元,及拖欠工資25%的經(jīng)濟補償金________________元;
三、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的高溫津貼________________元;
四、請求裁令被申請人支付申請人自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日,因未簽訂勞動合同所應支付的二倍工資差額,共計________________元;
五、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的_________元;
六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業(yè)證/學位證;
七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發(fā)放勞動報酬而解除勞動關系的經(jīng)濟補償金________________元;
八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明,并在十五日內(nèi)為申請人辦理檔案和社會_____關系轉(zhuǎn)移手續(xù)。
事實與理由:
(事實與理由部分,應當緊扣_____請求簡要說明勞動合同(或事實勞動關系)的建立、履行、變更、解除等情況)
“申請人于_______年_______月_______日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人于_______年_______月_______日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”________________(勞動合同或事實勞動關系的.建立)
申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節(jié)假日照常上班,但被申請人未依據(jù)法律規(guī)定額外支付3倍工資________________.在申請人工作過程中,被申請人未依據(jù)國家法律規(guī)定支付高溫津貼________________(勞動合同的履行)
_______年_______月_______日,公司人事部未與申請人協(xié)商,擅自將申請人崗位從________調(diào)至________________________(勞動合同的變更)
“_______年_______月_______日,公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下,違法解除與申請人的勞動合同________________”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會_____________依法提前________________天向被申請人提出辭職”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會_____、未依法及時足額發(fā)放勞動報酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發(fā)函解除了勞動關系”。(勞動合同的解除)
此致
________________市區(qū)(縣)勞動(人事)爭議_____委員會
申請人:________________________
________年________月________日
仲裁申請書10
申請人：
被申請人：
仲裁請求
1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。
2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。
3、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元。
事實和理由
申請人于20xx年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會保險。20xx年11月份，申請人根據(jù)勞動合同法等規(guī)定，依法與被申請人解除了勞動關系。
被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會保險等行為，嚴重侵害了申請人的合法權(quán)益。特提請仲裁，請求依法維護勞動者的合法權(quán)益。
此致
申請人：
日期：
仲裁申請書11
根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解法》第二十八條規(guī)定（略）和《勞動人事爭議_____辦案規(guī)則》第二十九條規(guī)定，申請人申請_____應當提交書面_____申請，并按照被申請人人數(shù)提交副本。_____申請書應當載明下列事項：
（一）勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、通訊地址和聯(lián)系電話，用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；
（二）_____請求和所根據(jù)的事實、理由；
（三）證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。
書寫_____申請確有困難的`，可以口頭申請，由_____委員會記入筆錄，經(jīng)申請人簽名或者蓋章確認。
申請人的書面_____申請材料齊備的，_____委員會應當出具收件回執(zhí)。
對于_____申請書不規(guī)范或者材料不齊備的，_____委員會應當當場或者在五日內(nèi)一并告知申請人需要補正的全部材料。申請人按要求補正全部材料的，_____委員會應當出具收件回執(zhí)。
根據(jù)法律法規(guī)的有關規(guī)定，勞動爭議_____申請書應當記載以下內(nèi)容：
（1）勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；
（2）_____請求和所根據(jù)的事實、理由；
（3）證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。
仲裁申請書12
______勞動人事爭議仲裁院：
申請人：______，男，漢族，______年______月______日出生
住址：______
身份證號：______
代理人：______，______律師事務所律師
聯(lián)系電話：______
被申請人：北京______科技有限公司
法定代表人：______
聯(lián)系電話：______
聯(lián)系地址：______
仲裁請求
1、請求撤銷被申請人于______年______月______日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續(xù)履行勞動合同；
2、請求裁決被申請人補發(fā)從_____年______月______日起至裁決生效之日止的工資（按3.5萬元/月計算）和經(jīng)濟補償金（按照工資的25%計算）；
3、請求裁決被申請人支付從_____年______月至_____年______月期間未簽訂書面勞動合同應支付的'雙倍工資計38.5萬元（按3.5萬元/月計算，共11個月工資）。
事實與理由：
被申請人于20xx年與申請人建立勞動關系，但在建立勞動關系后直至______年______月______日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》（以下簡稱"勞動合同法"）的規(guī)定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據(jù)勞動合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為3.5萬元，故被申請人應當為此另行支付38.5萬元的二倍工資。
______年______月______日，被申請人在沒有任何證據(jù)的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第條和勞動合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請人的勞動關系，并從______年______月______日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據(jù)相關法規(guī)，被申請人支付違法解除勞動關系期間的工資并承擔工資總額25%的經(jīng)濟補償金責任。
為維護勞動者的合法權(quán)益，特申請勞動仲裁，依法支持支持申請人的請求。
申請人（簽字）：______
_____年______月______日
仲裁申請書13
申請人：
地址：
身份證：
被申請人：
住址：
請求事項：
1、依法采取強制執(zhí)行措施，責令被申請人履行辦字第xx號勞動人事爭議仲裁判決書的內(nèi)容;
2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。
事實和理由：
申請人xx與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經(jīng)由長沙市芙蓉區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會于20xx年x月x日開庭并作出辦字第xx號勞動人事爭議仲裁判決書，判令：
1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內(nèi)應未簽訂勞動合同支付申請人20xx年8月5日至20xx年1月10日的雙倍工資差額人民幣xxxxxx。
2、被申請人應在上述期限內(nèi)為申請人補繳20xx年7月至20xx年1月的外來從業(yè)人員綜合保險費，該判決現(xiàn)已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的.義務。無奈，申請人現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百三十七條之規(guī)定，特向貴院申請予以強制執(zhí)行。
此敬
敬禮
申請人：xx
xx年xx月xx日
仲裁申請書14
申請人：姓名x，性別x，x年x月x日出生，電話xxx：身份證編號：xxx漢族，住xxxx
被申請人：xxxxxx公司，住所地：，法定代表人：xx，電話xx：
仲裁請求：
1.請求依法判令被申請人向申請人支付違約金及面積差異款項及利息共計人民幣xxxx元：其中：支付逾期辦理樓棟權(quán)屬證書違約金xxx元；逾期辦理房屋權(quán)屬證書違約金xxxx元；支付房屋面積差異的款項xxx元。前述款項利息xxx元。
2、本案仲裁費用和律師代理費由被申請人承擔。
事實與理由：
申請人與被申請人于xxxxx年xx月xx日簽訂商品房買賣合同及補充協(xié)議，約定申請人購買被申請人開發(fā)建設的位于xx“xxx”小區(qū)第x幢x樓x號商品房。根據(jù)雙方所簽訂的合同第19條第一款第2項的約定：因出賣人的責任未能在xxx年xxx月xxx日前取得該商品房所在樓棟的權(quán)屬證明的，出賣人按已付房價款千分之二支付違約金，第二款約定，買受人未能在商品房交付之日起180日內(nèi)取得房屋所有權(quán)證書的，自買受買房過戶人應當取得房屋所有權(quán)證書的期限屆滿之次日起至實際取得房屋所有權(quán)證書之日止，出賣人按日計算向買受人支付全部已付款萬分之0.5的違約金，并于買受人實際取得房屋所有權(quán)證書之日起30日內(nèi)由出賣人支付。根據(jù)申請人與被申請人簽訂的補充協(xié)議第十四條的約定，房屋建筑面積，以房管局實測為準，其參照標準為xxx㎡，如有誤差按單價xxxx元/㎡多退少補。
合同簽訂后，申請人根據(jù)合同約定支付房屋總價款xxxx元，xx年xx月xx日，被申請人逾期一年零13天才向申請人交付商品房，房屋面積與合同約定的參照標準誤差1.26平方米。xxxx年xx月xx日申請人才取得房屋權(quán)屬證書（與合同約定逾期700天），根據(jù)申請人與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》及補充協(xié)議，被申請人違約逾期辦理該商品房所在樓棟的權(quán)屬證明，交付房屋面積與約定標準不符，違約致使申請人逾期取得房屋所有權(quán)證書的行為違反雙方簽訂的《商品房買賣合同》第19條以及補充協(xié)議第十四條的'約定。因此，被申請人應依約向申請人支付違約逾期辦理樓棟權(quán)屬證明違約金xxx元；向申請人支付自申請人應取得房屋所有權(quán)證書之次日起至申請人實際取得房屋所有權(quán)證書之日止的違約金xxxxx元；交付房屋面積與約定面積不符應退還的價款xxxx元，以及前述三筆價款的逾期支付利息xxx元。
申請人基于《中華人民共和國合同法》第60條、第121條，以及《最高人民法院關于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第18條，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第24條，第108條之規(guī)定以及《商品房買賣合同》第二十五條第一款的約定，向貴委申請仲裁，請求綿陽仲裁委員會依法支持申請人的仲裁請求，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致xxx仲裁委員會
申請人：XXX
日期：20xx年X月XX日
仲裁申請書15
申請人：________
性別：________
漢族________
住址____________
被申請人：___________
公司地址：_______________________
法定代表人：________
電話：________
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實和理由：
20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20__年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的`醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；
2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個月）；
3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
此致
申請人：
201_年_月__日
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