醫療報銷申請書

時間：2024-09-11 08:27:12 申請書我要投稿

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醫療報銷申請書

　　當下市場經濟活躍，交易頻繁，有各項事務需要申請書，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。那么申請書應該怎么寫才合適呢？以下是小編為大家收集的醫療報銷申請書，歡迎大家分享。

醫療報銷申請書

醫療報銷申請書1

　　生育醫療保險報銷申請書

　　深圳市社會保險基金管理局XX分局：

　　本人XXX系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育醫療保險參保人（社保卡號： XXXXXXX；電腦號：XXXXXXX），20xx年X月X日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在XX省XX市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為XX市XXXXXX院。本人于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院異地就醫剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。

　　根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！

　　申請人： (簽字)

　　申請時間：20xx年X月X日

　　委托書

　　本人XXX系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼XXXXXXXXXXX），系本地生育醫療保險參保人。20xx年X月X日本人與XXX（男，身份證號碼XXXXXXXXXXXX）登記結婚后，并于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。

　　鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構辦理生育醫療保險報銷相關事宜，現全權委托XXX（女，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXX）代為辦理生育醫療保險報銷相關手續，請予以辦理為感！

　　委托人： (簽字)

　　委托時間：20xx年X月X日

醫療報銷申請書2

尊敬的領導：

　　我是一名退休職工，名叫xx，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適，于年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅19xx年至20xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的.醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

　　我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

　　此致

敬禮！

　　退休職工：

　　xx年xx月xx日

醫療報銷申請書3

　　****有限公司：

　　本人***，身份證號：**************，系***車間工人，在****年**月*日工作時不慎受傷，造成*******，因傷勢不重，未到指定醫療機構就診，于****年*月*日至****年*月**日在*********骨傷科診所進行治療，治療費用合計***元（大寫：人民幣******元整），費用明細詳見附件一（門診收費收據）。現本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫療費用，望給予批準為謝。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　****年**月***日

醫療報銷申請書4

***醫保中心：

　　本人為新農合醫療保險的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續，并按時繳費。按照本市有關規定，本人應于#月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因XX疾病，在XX醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算發票。

申請人：

20xx年x月x日

醫療報銷申請書5

　　民政局領導：

　　您們好！

　　我叫第一公文網，現在39歲。10歲時，父親患癌癥去世，由姑媽撫養長大。首先在XXX土產公司包瓜子，土產公司破產后由縣勞動局解決了一個全民合同制勞動指標安排到XXX廈工作，沒多久，XXX廈破產（本人還在民福大廈買有保險，至今未對我作任何補償）。之后我就隨丈夫去廣東東莞私人工廠打工。近幾年遇到經濟危機，工廠效益不好，收入低，且禍不單行，于20xx年5月突然患上腰椎結核，全身疼痛無法行走。四處借債花費了5萬多元醫治，終于死里逃生，卻落下了目前無法根治的.慢性骨結核病，需要長期服藥，還需要每個月到醫院復查，但是身體里面一部分骨頭已壞死，喪失了勞動能力。現病情稍有好轉可以下地行走，便回親戚家調養身體。現在，我一沒有房子，二沒有生活來源，兒子還在讀初中，全家人僅靠丈夫一個人每月2千多塊工資來維持生活，并且這幾年來還欠下因住院治病借的債有2萬多元未還清，再也沒有多余的錢繼續用于買藥治病，生活十分困難。

　　今特請求民政局領導根據黨和政府的惠民政策，能給我于絕境中送來一點溫暖，酌情解決我大病醫療救助的一部分費用。盼指準，萬分感謝！

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年x月x日

醫療報銷申請書6

尊敬的領導：

　　我叫XXX，是XXX學校的一位老師，今年38歲。

　　我于20xx年11月份在XXX學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發現左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節積液，需住院進行手術。

　　為了醫療費的報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

　　我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫療保險，為此，我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定，落實我的'醫療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

申請人：XXX

　　20xx年9月28日星期日

醫療報銷申請書7

尊敬的衛生局領導：

　　你們好!

　　我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：

　　1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

　　2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的'有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。

　　3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

　　4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

　　5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大。

　　農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

　　1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

　　2.為新農合參與者提供優質咨詢服務。

　　3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

　　4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

　　5.對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

　　新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

　　特此申請

　　申請人：

醫療報銷申請書8

尊敬的領導：

　　你好!

　　我叫xxx，是xx省xx村的居民，家中有四口人，此刻居住在自家的土房子里，房屋是xx年自我動手建的，住房面積為45.2平方米。我家收入只有420元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭狀況是：

　　我本人，xx年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。一向沒有沒有工作也沒有固定的收入。

　　妻子，xxx，xx年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

　　女兒，xx年出生，早就遠嫁外地，住xx省xxx，曾在當地的`磚廠打小工，月工資300元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資300元。她有一個女兒，2周歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

　　兒子，xxx，xx年生，先天性呆傻，無工作無收入。

　　由于我和我丈夫年紀大了，干不動活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，此刻生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書9

尊敬的縣醫保中心領導：

　　我名xx，現年70歲，系特困破產企業列家橋煤礦退休職工，因曾經工作環境惡劣等原因，近十年來，身體一直不好，疾病多達十余多種，一直靠住院打針吃藥維護生命，十多年來醫藥費自付就花去我近二十萬元，而我一個特困企業退休人員，每月工資幾百元，僅能解決基本生活而已，疾病造成我家極度貧困，負債累累，家里正常生活都難以維持。20xx年12月22日，我因生病再次到石潭鎮人民醫院住院治療，入院時我上交醫療卡給醫院予以醫保報銷，于20xx年12月27日出院，醫院告之年底醫保中心搞核算，醫保卡資金凍結，要我把醫保卡留在醫院等年后再報，報后再通知我來拿卡，數月后，醫院沒通知我去拿卡，我因身體原因也一直沒去石潭醫院要卡。直到今年四月初，石潭醫院來電說，我醫療卡內沒有錢報銷，我住院1900多元費用要自己拿錢去醫院交，否則扣留醫保卡。我因經常要住院，必須要有醫療卡，萬般無奈下求爺爺告奶奶，東拼西湊借款1900多元交給石潭醫院贖回醫療卡，石潭醫院告訴我，現在我們單位醫療卡由縣醫保中心轉到市醫保中心，醫院告之要我找市醫保中心報銷，我拖著病體三次到市醫保中心咨詢報銷事宜，市醫保中心則告訴我20xx年的`住院醫療費用報銷是由縣醫保中心報銷，與他們無關。因身體原因無奈之下，我托兒子二次到你們這里咨詢報銷醫藥費事宜，卻告之此事與你們無關，要我兒找列煤清算組解決，我兒數次電話聯系列煤清算組成員與主任，他們且說此事與他們無關，一致要我找你們縣醫保中心給予報銷，你們雙方卻各持一詞，讓我搞不清東南西北。現我再次書面請求你們縣醫保中心報銷我住院醫療費用，如果你們縣醫保中心確實不能解決此問題，敬請縣醫保中心領導在我申請書上陳述不能給予醫療費用報銷理由，并由領導簽名，以此維護我的合法權益！

　　申請人：xx

　　20xx年x月xx日

醫療報銷申請書10

尊敬的居委會民政干部、民政部門領導：

　　我是xx社區xx組居民，家中現有三口人，經濟條件十分困難，八十多歲高齡的奶奶，年過花甲的母親都已經喪失了勞動潛力，而我才剛剛從學校畢業，父親于xx年因病去世，父親的離去給了全家以致命的打擊，同時也截斷了家中全部經濟來源，當時我還是在校學生，兩年來與母親相依為命，在親朋好友的關照下，依靠國家良好的政策，貸款完成了學業。

　　原以為我完成學業以后能夠為家庭分擔經濟壓力，讓困難有所好轉，然而畢業正好遇到金融危機的影響，很多單位紛)紛裁員，作為應屆畢業生，我沒有任何高的要求，任勞任怨，依然處處碰壁，此刻在一家單位的一線工作，還只是一個臨時工，每個月領取一點微薄的工資，艱難維持全家生計。今年上半年，母親因病住院，手術費耗用了兩萬多，至今仍未痊愈，讓原本就負債累累的'家庭更是債臺高筑。

　　然而黨和國家給了我們期望，科學發展觀以人為本的政策，給了我們家庭困難戶光明和期望，感激之下向領導同志呈上補助申請，期望能夠得到領導同志的核實和批準。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書11

尊敬的同志：

　　你好！

　　我是一名在校大學生，母親現居住在外婆家，是低保戶，母親于XX年XX月在XX突患精神病，從高處跳下致腳部受傷，手術打入鋼板，術后住進北碚精神病院兩次，現在在XX醫院做手術取出鋼板，醫院以情況不明（我母親第一次手術時沒有參加醫療合作保險，今年才參保）和我母親屬于自殘行為拒絕報銷。

　　我想詢問一下：我母親雖是從高處跳下，但是那是因為她已經患精神病，我覺得對于精神疾病患者，不管是什么情況都不能算為自殘行為。但是醫院的說法是我母親跳樓那是在辦理精神鑒定之前跳下去的.，而且辦理精神殘疾鑒定需要一年的病史，那豈不是精神病患者從第一次患病到辦理殘疾鑒定那段時間里，在無意識情況下對自己造成的傷害都是屬于醫療合作保險里面不被保護的范圍？

　　不知道我母親這個情況是否能進入農村醫療合作保險，能否報銷相關住院費用？

　　謝謝您的解答。

申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

醫療報銷申請書12

尊敬的xx縣民政局領導：

　　本人系xx縣、xx鎮、xx村委會xx組村民xx，女，xx族，初中文化，現齡28歲。我于20xx年xx月結婚后，由于家庭經濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。

　　20xx年xx月xx日，一直在麗江與愛人務工的'我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，并且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。

　　因此，20xx年xx月xx日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，于xx年xx月xx日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！

　　特此申請

　　申請人：

　　日期：

醫療報銷申請書13

　　醫療保險報銷申請書

　　申請書一：生育醫療保險報銷

　　深圳市社會保險基金管理局XX分局：

　　根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！

　　申請人： (簽字)

　　申請時間：20xx年X月X日

　　醫療保險報銷申請書二：大病醫保報銷申請書

　　尊敬的蘭坪縣民政局領導：

　　本人系蘭坪縣、金頂鎮、金龍村委會四組村民張紅蓮，女，白族，初中文化，現齡28歲。我于20xx年5月結婚后，由于家庭經濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，并且根據我和愛人在

　　麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際

　　情況，商定在麗江就地手術治療。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的.打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！

　　特此申請

　　申請人：金龍村委會四組村民張紅蓮

　　20xx年6月8日

　　醫療保險報銷申請書三：住院醫療保險報銷申請書

　　***市醫保中心:

　　本人為城鎮職工醫療保險的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續，并按時繳費。按照本市有關規定，本人應于#月開始享受醫保住院統籌資格。在醫保卡領到手之前，本人因###疾病，在####醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算發票。

　　申請人：###

　　日期：

醫療報銷申請書14

尊敬的XXX縣民政局領導：

　　本人系XXX縣、金頂鎮、金龍村委會四組村民XXX，女，白族，初中文化，現齡28歲。我于xxxx年xx月結婚后，由于家庭經濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至xxxxx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。

　　xxxx年xx月xx日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的`宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，并且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。

　　因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，于xxxx年xx月xx日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！

　　特此申請

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

醫療報銷申請書15

尊敬的同志：

　　你好！

　　我是一名在校大學生，母親現居住在外婆家，是低保戶，母親于XX年12月在廣州突患精神病，從高處跳下致腳部受傷，手術打入鋼板，術后住進北碚精神病院兩次，現在在青木關醫院做手術取出鋼板，醫院以情況不明（我母親第一次手術時沒有參加醫療合作保險，今年才參保）和我母親屬于自殘行為拒絕報銷。

　　我想詢問一下：我母親雖是從高處跳下，但是那是因為她已經患精神病，我覺得對于精神疾病患者，不管是什么情況都不能算為自殘行為。但是醫院的說法是我母親跳樓那是在辦理精神鑒定之前跳下去的，而且辦理精神殘疾鑒定需要一年的病史，那豈不是精神病患者從第一次患病到辦理殘疾鑒定那段時間里，在無意識情況下對自己造成的'傷害都是屬于醫療合作保險里面不被保護的范圍？

　　不知道我母親這個情況是否能進入農村醫療合作保險，能否報銷相關住院費用？

　　謝謝您的解答。

　　一、申請合作醫療需要提供的資料：

　　1、按要求填寫羅定市農村合作醫療報銷呈批表。

　　2、疾病診斷證明書。

　　3、住院收費收據。

　　4、病人費用匯總表。

　　5、身份證或戶口部。

　　6、合作醫療證。

　　7、合作醫療發票。

　　8、村委會核實證明。

　　9、屬創傷類和無發票原件的，鎮合管辦要出核實證明與原件相符印章。