醫保管理實施方案范文（通用6篇）

　　為了確保事情或工作安全順利進行，我們需要事先制定方案，方案是綜合考量事情或問題相關的因素后所制定的書面計劃。那么我們該怎么去寫方案呢？以下是小編為大家整理的醫保管理實施方案范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　醫保管理實施方案 篇1

　　為全面貫徹落實全省醫保工作會議精神，把居民醫保這項惠民工程辦好辦實，更加關注民生，讓發展的新成果更多惠及群眾，全心全意為廣大群眾謀利益，促進居民醫保又好又快發展，根據《市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》結合我縣實際，制定本方案。

　　第一條調整充實縣城鎮居民基本醫療保險領導小組，加強對居民醫保工作的領導。

　　第二條加大對居民醫療保險的政策宣傳力度,具體做好如下工作：

　　1、繼續在政務網、政務公開欄、丹報上登載縣城鎮居民基本醫療保險知識問答，在電視臺播放居民醫療保險相關政策知識。

　　2、抓好聯合宣傳，做到居民醫療保險政策進學校、進社區。通過與教育部門共同組織發放“致全縣中小學生家長的一封信”的形式，向學生家長宣傳城鎮居民基本醫療保險的政策，從而達到帶動整個家庭參保的目的。

　　3、抓好主題宣傳活動。全縣統一開展城鎮居民醫療保險政策宣傳活動，同時，利用勞動保障部門組織的各種招聘會、政策咨詢會與群眾進行面對面的交流。通過各種宣傳形式，讓廣大群眾知曉城鎮居民基本醫療保險政策，增強參保的主動性和積極性。

　　第三條簡化居民醫療保險參保繳費程序。

　　1、采取走出去的形式，為群眾服務。聯合全縣各中小學校進行廣泛宣傳的同時，由各學校配合發放“縣城鎮居民基本醫療保險參保登記表”，統一收集后，錄入信息，確保在校的中小學生及時參加居民醫療保險，以達到帶動整個家庭參保的目的。

　　2、充分發揮社區在居民醫療保險擴面工作中的作用。采取由社區統一辦理并錄入信息的形式，實現群眾有組織的參保，確保全體居民及時參加居民醫療保險。

　　3、開展為期兩個月的“勞動保障干部職工進社區活動”。進一步宣傳城鎮居民醫療保險的政策措施和參保方式方法，提高居民的參保積極性，并協助居民辦理參保手續。

　　第四條居民醫保待遇按政辦號文執行，對連續參保居民提高以下報銷待遇：

　　1、提高居民連續參保的醫療保險住院報銷比例，具體為：

　　(1)繳費不滿2周年的，在一級醫院住院治病，報銷80%，二級醫院報銷60%，三級醫院報銷50%；

　　(2)連續繳費2周年以上的，自第三年起，報銷比例提高5%，即在一級醫院住院治病，報銷85%，二級醫院報銷65%，三級醫院報銷55%。

　　(3)連續繳費5周年以上的，自第六年起，報銷比例提高10%，即在一級醫院住院治病，報銷90%，二級醫院報銷70%，三級醫院報銷60%，并享受在三級醫院住院起付線降低50%的待遇，且年度最高支付限額提高10%。

　　(4)參保居民符合計劃生育政策的，連續繳費三年及以上的，順產一次性補償800元，剖宮產一次性補償1200元。

　　2、連續參保3年以上的住院患者，自第四年起在當年基金有結余時，優先享受“二次報銷”補償（具體辦法根據基金結余情況，另行公布）。

　　3、中斷繳費后再參保的，視同新參保人員，不享受優惠待遇。

　　第五條中、小學生參保優惠如下：

　　1、中、小學生除享受上述待遇外，還可以單獨參保，不受家庭其他成員參保與否的影響，享受醫保補償待遇。

　　2、中、小學生在其成人參加工作后（僅限本縣范圍內）。凡連續參保5周年以上的，可折算為職工醫保視同繳費年限一年；連續參保10周年以上的，可折算為職工醫保視同繳費年限三年。

　　第六條城鎮居民參加基本醫療保險必須以家庭為單位，同一住戶（即同一戶口簿）中的所有屬于城鎮居民基本醫療保險參保范圍的人員必須同時參保。

　　第七條居民醫保參保時間：每年9月1日至11月30日（中、小學生的參保時間提前半個月）繳納下一年度醫保費；沒有按時參保的，應在每年12月1日至次年2月底前補繳參保，補繳后次月享受醫療保險待遇。

　　第八條對于未整戶參保的，發生的醫療費按如下辦法管理：

　　1、患者（學生除外）已參保，同一住戶其他成員未參保，必須全部補繳參保：在補繳的時間內，按正常繳費標準繳費；超過補繳期限的，必須按成年人230元、未成年人118元標準補繳。全部補繳完畢后，患者方可享受醫保補償報銷。超過補繳期限的其他補繳的參保人員，自補繳后第181天起享受醫保補償待遇。

　　2、住院患者未參保，其他家庭成員已有人參保的，在補繳時間內，未參保人員必須全部補繳，補繳后次月發生的醫療費才可以報銷。超過補繳時間的，不予補繳，所發生的醫療費用不予補償報銷。

　　3、全部家庭成員在正常繳費或補繳時間內未參保的，不予補繳，所發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　4、所有未整戶參保人員，不享受第四條的優惠待遇。

　　醫保管理實施方案 篇2

　　為做好我市年城鎮居民基本醫療保險工作，結合我市實際，制定本工作方案。

　　一、指導思想

　　城鎮居民基本醫療保險制度是黨和政府的一項重大惠民政策，是完善社會保障體系，保障人民基本醫療的重要舉措，對促進我市經濟持續發展，維護社會穩定有著重要而深遠的意義。我市城鎮居民基本醫療保險工作時間緊、任務重、要求高，各鄉鎮、各有關單位要認真負責，積極工作，切實把該項工作做細、做實、做好。

　　二、工作目標

　　擴大全市參保范圍，將經核實確有困難參加城鎮企業職工醫療保險的關閉破產企業退休人員、困難企業(含集體企業)職工，靈活就業人員和農民工納入城鎮居民基本醫療保險范圍；加大解決非農業戶籍、未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的大中小學校在校生（含職業、高中、中專、技校學生）、少年兒童及其他非從業城鎮居民的看病就醫問題。

　　三、工作步驟

　　（一）前期準備階段

　　建立機構。成立城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，召開有關會議，啟動我市年城鎮居民基本醫療保險工作。

　　摸底調查。上旬完成摸底調查及基礎數據收集工作。重點是對參加城鎮從業人員基本醫療保險有困難的關閉破產企業退休人員、困難企業職工、靈活就業人員、農民工和各校新生、低保、重度殘疾等人員的數據收集。

　　制定方案。上旬前制定《城鎮居民基本醫療保險工作方案》并經市政府批準后下發各相關部門。

　　（二）組織實施階段

　　宣傳發動。召開全市城鎮居民基本醫療工作會議，具體部署城鎮居民基本醫療保險工作。舉辦保險費征收培訓，充分利用廣播電視和領發政策宣傳資料等多種方式宣傳，全面啟動我市城鎮居民基本醫療工作。

　　登記繳費。由各鄉鎮政府、學校及居委會組織，與宣傳發動工作同步，向辦理新參保業務的居民和學生發放申請登記表，辦理續保業務的居民和學生需比對系統數據，對符合參保條件的城鎮居民或學生經核實后進行繳費登記，參保繳費信息及時錄入征收系統，并將《城鎮居民基本醫療保險繳費申報表》報送市地稅社保費征管局；市地稅社保費征管局認真核實申報材料后，及時將居民的參保金轉入財政賬戶，并將最終確認的登記信息反饋給各鄉鎮政府、居委會及學校；最后由各鄉鎮、居委會及學校分別根據市地稅社保費征管局確認的繳費登記人員名單以戶為單位向參保人發放《城鎮居民基本醫療保險工作手冊》（即醫療證）。各鄉鎮政府、居委會和市地稅社保費征管局要及時開啟計算機征繳系統，采取各鄉鎮政府、居委會、學校集中收繳的征繳辦法開展居民繳費工作。

　　規范管理。市地稅社保費征管局要認真核實居民參保人數、居民繳費等情況并及時報送市社會保險事業局，由市社會保險事業局審核匯總后報市財政局劃撥市財政補助資金。市財政局要嚴格審核參保人數、及時撥付市財政補助資金同時申報省財政補助資金。市財政局、市審計局加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督和管理，制定基金預決算、財務會計和專項設審計等制度，每年定期檢查和審計，對基金籌集和使用情況進行全程監管，促進基金管理規范化、制度化。

　　待遇支付。市城鎮居民基本醫療保險工作領導小組辦公室合理規劃定點醫療服務機構，建立定點準入和退出機制，市衛生局、市財政局密切協調，加快社區衛生服務體系建設,逐步實行社會首診制和雙向轉診制，引導參保居民“小病和康復在社區、大病救治進醫院”。市民政局、衛生局認真做好城市醫療救助和城鎮居民基本醫療保險的銜接工作，確保參保居民獲得優質、高效的醫療服務，不斷擴大收益面和提高補償水平。

　　（三）督查驗收階段

　　督導檢查。至12月，各鄉鎮政府、居委會、市社保局、市地稅社保費征管局實行周匯報制，各相關單位于每周五將有關工作情況以書面形式上報到市城鎮居民醫療保險工作領導小組辦公室，我市城鎮居民基本醫療保險工作領導小組辦公室每月組織人員對各部門工作進展情況進行一次檢查，迎接省督導組的督查。

　　驗收評估。年1月底，在自查的基礎上，迎接上級部門對我市城鎮居民基本醫療保險工作的驗收評估。建立健全獎懲制度,設立獎勵等級:一等獎、二等獎、三等獎。

　　四、工作職責

　　（一）市地稅局、市人社局負責組織實施和管理工作。

　　（二）市地稅社保費征管局負責對各鄉鎮政府、居委會和學校報送的參保居民人數、繳費情況進行核實，及時將居民的參保金轉入財政賬戶。

　　（三）市衛生局負責加強對醫療服務機構的監督管理，為城鎮居民提供優質價廉的醫療服務。

　　（四）市委宣傳部和市廣播電視臺負責城鎮居民參保的宣傳工作。

　　（五）市物價局負責加強對定點醫療機構藥品價格的監管。

　　（六）市財政局負責參保人員政府補助資金的籌資，并為城鎮居民基本醫療保險工作提供必要的辦公經費，嚴格管理城鎮居民基本醫療保險基金。

　　（七）各鄉鎮政府、居委會、學校負責做好城鎮居民基本醫療保險工作的組織協調，宣傳發動、摸底調查等工作，動員本轄區居民積極參保，對居民身份進行甄別、核實；做好居民以戶為單位申請登記及組織計算機錄入、核發醫療證等工作，集中收繳居民參保金統一到市地稅社保費征管局辦理手續。

　　（八）市教育局負責牽頭，以學校為單位做好學生參加城鎮居民基本醫療保險的登記、繳費工作。

　　（九）市民政局、市殘聯負責界定和審核低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特殊群體，幫助做好特困群體個人支付的醫療費用補助工作。

　　（十）市公安局負責配合開展城鎮居民狀況的調查工作。

　　（十一）食品藥品監督管理局負責加強對定點醫療機構的藥品醫療機械質量的監管。

　　（十二）市審計局負責定期對城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。

　　（十三）市社保局負責具體城鎮居民基本醫療保險的有關資料審定、發放《城鎮居民基本醫療保險工作手冊》（即醫療證）、信息錄入、醫療費用審核和支付等相關工作。

　　五、工作要求

　　（一）加強領導，認真組織。各鄉鎮政府、居委會，各部門要切實加強領導，將城鎮居民基本醫療保險工作納入工作目標，列入干部政績考核內容，嚴格按照責任分工，精心組織，周密安排。穩步實施。

　　（二）精心準備，制定方案。各鄉鎮政府、居委會，各部門要按照市政府的統一部署，切實做好應參保人數摸底調查、資金測算、組織管理、資金安排、人員培訓等前期準備工作，制定切實可行的工作方案。

　　（三）明確分工，各司其職。各部門要加強協調溝通，分工負責，相互協作，密切配合，形成合力，共同做好我市城鎮居民基本醫療保險工作。

　　（四）明確責任，強化監督。各鄉鎮政府、居委會，各部門要高度重視，強化措施，明確責任，狠抓落實。各相關單位于每周五將有關工作情況以書面形式上報到市城鎮居民醫療保險工作領導小組辦公室；市城鎮居民醫療保險工作領導小組辦公室每月組織各部門及時對工作進展情況進行一次檢查，及時發現問題，采取有效措施，限期整改。

　　醫保管理實施方案 篇3

　　為切實做好我鎮20xx年新型農村合作醫療農村居民個人籌資工作，根據《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》及市20xx年新型農村合作醫療農村居民個人籌資工作方案要求，結合我鎮實際，制定本方案。

　　一、籌資原則

　　政府組織、個人自愿、整戶參加。

　　二、籌資主體

　　各村（居）委員會。

　　三、籌資目標

　　以村（居）為單位，確保參合率100%。

　　四、籌資對象、標準及截止時間

　　籌資對象為參加城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險范圍以外的農村在籍居民。20xx年人均籌資標準為420元，其中省市財政人均補助330元，個人繳費為90元。個人繳費具體標準為：

　　1、連續參合對象：20xx年參加，20xx年繼續參加的，以戶為單位，每人繳費90元。

　　2、新參合對象：20xx年未參加，20xx年新參加的（新生兒、非籍婚進人員、退伍士兵和刑滿釋放人員除外），每人繳費160元（必須補繳20xx年70元）。

　　3、醫療救助對象：孤兒、農村五保對象、農村居民最低生活保障對象、麻疹病康復區休養人員、享受民政部門定期撫恤補助的在鄉重點優撫對象（不含一至六級殘疾軍人）等符合規定的醫療救助對象免繳個人費用，由市城鄉居民大病醫療救助資金支付。

　　繳費截止日期為20xx年12月31日。

　　五、實施步驟

　　（一）宣傳發動和人員登記階段（11月8—15日）

　　1、會議動員。召開全鎮新型農村合作醫療工作會議，下達20xx年籌資任務，部署相關工作。

　　2、集中宣傳。由衛生院負責將市合管辦印發的《新型農村合作醫療繳費參保告知書》宣傳單分發到各村（居），村（居）要通過廣播、張貼標語、懸掛橫幅等形式，向農民宣傳參加新農合的重要性，動員農民群眾踴躍參加。

　　3、人員登記。由衛生院將20xx年參合人員花名冊按村打印后交各村（居），由各村（居）負責核對，凡是參合人員已經死亡或參加城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險的，各村（居）應在參合人員花名冊中注明；凡應參加20xx年新農合，但自愿不參加的，也要在花名冊中注明，并填寫登記表，經辦人和村負責人簽字，并加蓋村委會公章，各村（居）核對后的參合人員名冊和登記表統一交衛生院，由衛生院負責匯總各村參合人員名冊，得出我鎮20xx年應參合人員名單，再以戶為單位，按村匯總，打印成冊，下發到各村。

　　（二）組織實施階段（11月16日—12月10日）

　　村組干部及相關工作人員，進村入戶按照參合人員名冊統一收取費用，現場開票收款，票據（由市財政統一提供）上注明參加人員名單，并在參合人員名冊上注明繳費數額。對20xx年參加、20xx年不愿繼續參加的人員，當事人或經辦人要在登記表上簽字，各村（居）收取的農民個人資金要及時繳存到財政所專用賬戶，財政所要及時核銷票據，做到人、錢、票、冊相一致，并及時將資金劃撥到市財政局專戶。

　　（三）信息匯總階段（12月11日—31日）

　　1、參合人員審核。鎮成立審核小組，由分管負責人，科教文衛體、財政所、民政科、衛生院負責人及新農合協管員等組成，于12月15日前完成參合人數、名單和收取費用核對工作。凡以村為單位核對好的參合人員名單，由村委會主要負責人簽字、蓋章，加以確認。

　　2、參合人員信息錄入。凡以村為單位核對好的參合人員名單由衛生院存檔，衛生院于12月20日前完成人員信息錄入工作。

　　3、參合人員信息匯總。財政所、衛生院在12月28日前按市合管辦要求及時做好核對工作。

　　六、工作要求

　　1、加強領導，明確責任。新農合是一項重大民生工程，籌資工作是保障新農合制度運行的基礎，今年農民個人繳費比上年有所提高。為了加強該項工作的領導，鎮成立了鎮長為組長，相關部門參加的領導小組，財政所提供好相關票據、民政科及時將免繳人員名單提供給各村（居）、衛生院及時做好信息的銜接工作。各村要高度重視，加強領導，層層抓落實，主要負責人作為籌資工作第一責任人，要親自過問、親自抓。

　　2、嚴明政策，強化督查。各村要嚴格執行政策，參合人員必須以戶為單位參加，應參未參人員，各村必須提供有效證明，不能提供以上證明的，作為20xx年未完成人數。

　　3、嚴格考核，獎罰分明。鎮將以各村20xx年實際參合人數為基數，列入中心工作考核。完成的得基本分，不完成的按比例計分。同時組織開展專項督查，對工作不力、農民個人參合費用收繳不及時的村進行通報，確保20xx年全市新型農村合作醫療籌資工作順利完成。

　　醫保管理實施方案 篇4

　　為全面完成省、市定惠民實事，促進經濟社會協調發展，構建和諧社會，抓好個人參合籌資是關鍵，經鎮黨委、政府研究決定，制定如下實施方案：

　　一、成立20xx年鎮新型農村醫療保險工作領導小組：

　　指導員：

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　領導小組下設辦公室，由任辦公室主任，辦公室成員。

　　二、提高認識，確保新農合各項工作任務圓滿完成

　　1、吃透政策、明確任務

　　“十二五”期間新農合政府補助標準將進一步提高，新農合補助標準不斷提高，農民個人繳費標準也會隨著上調，一是要明確工作任務，20xx年新農合籌資工作總體目標任務為：“確保12月30日前全鎮參合率達95%以上“。二是明確參合對象。凡在我鎮戶籍管理部門登記的農業人口都屬于參合對象，參合對象必須以戶為單位全戶參合，這里的戶指的是公安戶籍上的所有人口；農村五保戶、煤炭行業矽肺病人個人繳費是由民政辦統一代繳。三是明確農民繳費標準。20xx年我市新農合個人繳費標準為60元/人。

　　2、加大宣傳、務求實效

　　一是要注重內容的針對性。今年要針對農民個人繳納標準提高這一主要變化，在政策解釋上下功夫，要向農民講清楚為什么今年個人交款要提高到60元。

　　二是要注重形式的多樣性。要在補償比例逐年提高、政策不斷優化調整上下功夫，把新農合政策宣講到位。從今年9月1日起，農村參合孕產婦分娩基本費用全免、明年重大疾病救助標準將進一步加大等。要以身邊已受益的事例大力宣傳參加新農合的好處和實惠，營造良好的社會氛圍，增強農民互助共濟和共同抵御疾病風險的意識。要重點關注外出務工農戶參合情況，做到不留死角。

　　三是要注重方法的實用性。要深入群眾，深入基層，采取進村入戶的方式，做到“村不漏戶、戶不漏人”。農村工作，要有春風化雨般的態度，更要有鍥而不舍的精神，要耐得住性子，放得下架子，深入到田間地頭、農戶家中。

　　3、嚴肅紀律、規范程序

　　要重點加強參合信息質量管理，確保參合人員姓名、年齡、性別、身份證號碼、身份屬性、家庭住址等參合信息的完整性和準確性，以適應新農合醫療費用即時結算報銷工作全面開展的需要。

　　第一，要嚴格參合信息采集登記。各村在收繳個人籌資基金時要以戶為單位開具專門票據，并在票據上準確登記戶主、參合人員姓名及所在村組，同時參照參合人員戶籍資料，嚴格核實參合成員匯總花名冊上參合人員的姓名、年齡、性別、身份證號碼、身份屬性、家庭住址等的參合信息是否完整和準確，并在“是否參合”欄中填寫“參合”或“未參”；對新參合人員，要在新參合成員登記花名冊上，準確登記好參合人員的各項參合信息。由民政辦統一繳費的農村五保戶、煤炭行業矽肺病人不再需要登記造冊，統一以民政部門產矽肺辦提供的名單資料為準。

　　第二，嚴格參合信息錄入。12月31日前，各村要將花名冊按組裝訂，必須在上級規定時間內交參合農民信息資料錄入計算機，錄入某村參合人員信息時，該村必須委派村干部到場進行人數和參合信息核實，并簽字認可。相關參合信息錄好提交后，不得變更、增加。以后哪個村再出現因漏登、錯登、或個人信息錯誤而影響到農民補償的，一律追究到相關人員，自行負責解決。

　　第三，嚴格票據管理。第四，嚴格基金安全。各村收個人基金一定要在規定時間內入庫。嚴禁任何單位或個人擠占、挪用、截留，同進確保入庫現金與票據金額、登記表人數三者相符。

　　客觀上講，今年籌資工作任務重、要求高、難度大，但這項工作涉及千家萬戶，事關全鎮農民，各村委會作為籌資工作的主體，一定要進一步提高思想認識，認清形勢，切實增強做好新農合工作的.決心和信心，把籌資工作作為當前一項重大而緊迫的工作任務，做到早動員、早安排工作、早落實。各村要進一步加大考核力度，重點實行月報告制度，銀行交款回單要及時上繳，便于通報籌資進展情況。籌資結束后，對工作不負責，不能按時完成任務的村予以通報批評，并在年底考核時予以扣分。

　　醫保管理實施方案 篇5

　　根據人力資源和社會保障部關于開展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進醫療保險制度穩健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮職工醫療保險基金專項檢查，現制定實施方案如下：

　　一、檢查目的

　　通過檢查，查找醫療保險基金使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規問題，提升監督水平，促進醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店和經辦機構規范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

　　二、檢查內容

　　（一）醫療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫保基金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。

　　（二）20xx年以來醫療保險管理機構對醫保基金的管理情況。主要包括：醫療保險基金征繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實省廳《關于加強全省城鎮基本醫療保險定點服務機構監管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號）的情況。

　　（三）20xx年以來醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店的服務協議簽訂和管理情況，定點醫療機構和零售藥店醫保基金的使用情況。主要包括：定點醫療機構、零售藥店醫療服務協議履行情況；醫保基金劃撥及使用的合法性、合規性；是否存在欺詐、騙取醫保基金等違法違規行為。

　　必要時，可延伸到以前年度和醫保基金財政專戶及享受醫療保險待遇的人員。

　　三、檢查方式和步驟

　　主要采取自查和抽查方式進行。設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實施，醫療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟：

　　（一）制定方案。各設區市根據本方案，結合當地實際情況，制定具體檢查實施方案，于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。

　　（二）開展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。

　　（三）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位開展自查。

　　（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區市市本級及所轄的2個縣（區）(其中，一個縣區抽查一級、二級定點醫療機構各不少于2家)和2個行業醫療保險封閉管理單位。設區市抽查范圍自定。各設區市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。

　　（五）工作總結。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監督司。

　　四、工作要求

　　（一）加強組織領導。開展醫保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫學、醫政等專業人員，保障工作經費，同時根據實際，可協調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。

　　（二）明確工作重點。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點，采取有效方法，切實發現存在的問題，確保檢查質量。

　　（三）嚴肅基金紀律。對檢查中發現的問題，屬于醫保經辦機構的，要督促限期整改；屬于定點醫療機構和零售藥店的，要依據有關政策規定和服務協議作出處理，并及時追回基金，對套取、騙取醫保基金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。

　　（四）認真總結經驗。通過這次檢查，要掌握醫保基金管理使用中的風險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審核、重點監控、問題調查與反欺詐聯動的工作機制，從源頭上防范醫保基金管理使用風險。

　　醫保管理實施方案 篇6

　　為充分發揮醫保基金的社會效益，維護參保人員的合法權益，保障醫保基金安全，確保各項醫療保險政策準確執行，加強醫療保險基金支出真實、合理運行，現制訂如下稽核方案。

　　一、稽核必要性

　　隨著經濟社會的快速發展，社會保障制度的日益健全，國家對基本醫療保險領域的投入逐年增加，社會保障水平不斷提高。與此同時，醫保基金不合理支出，甚至騙保現象屢見報端，騙保手段不斷翻新，性質愈加惡劣，問題越發嚴重，引起社會各界的高度關注，醫保監管的責任屢屢被提及。醫療機構為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗檢査等現象比較普遍，同時降低入院標準，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查的現象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫療技術濫用，參保患者盲目“點菜”甚至醫患合謀騙取醫保基金現象時有發生。

　　面對定點醫藥機構不斷變換的違規方式，醫療審核的難度越來越大，對監管人員的專業技術水平提出了挑戰。醫保稽核是監管的主要手段，日益加重的基金支付壓力和規范管理呼喚強有力的監管，加強稽核是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。

　　二、醫保稽核原則

　　1、依法合理

　　依據相關法律、規章及醫保規范性文件，遵循工作規程。

　　2、客觀公正

　　以事實為依據，公平公正對待稽核對象，正確履行職責。

　　3、廉潔高效

　　遵守稽核紀律，優化工作流程，提高工作質量與效率。

　　三、稽核內容、措施、方式

　　（一）基本療保險待遇稽核主要包括以下幾個方面

　　1、定點醫療機構、定點零售藥店在就醫（購藥）管理、支付范圍、支付標準費用結算情況。

　　2、定點醫療機構、定點零售藥店履行《服務協議》的情況。

　　3、參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫療保險就醫、購藥、醫療費用報銷等規定情況。

　　4、相關單位或個人涉嫌醫療保險欺詐的情況。

　　（二）基本醫療保險待遇稽核主要包括三種類型

　　1、日常辭核：按照稽核計劃定期對稽核對象進行稽核。

　　2、專項稽核：針對一定時期內存在的普遍或突出間題進行稽核。

　　3、舉報稽核：根據投訴舉報，對有關稽核對象進行稽核。

　　稽核工作應做到事前、事中、事后全過程稽核。

　　（三）稽核方式

　　1、實地稽核：到定點醫療機構，定點零售藥店或其他相關場所進行稽核。

　　2、書面稽核：根據稽核對象提供的相關書面材料進行稽核

　　3、網絡稽核：利用醫療保險信息系統產生的診療結算數據進行稽核。

　　4、約談稽核：利用與稽核對象進行當面了解、核實情況進行稽核。

　　5、第三方稽核：對異地就醫人員產生的醫療費用真實性可以通過購買第三方服務的形式，委托第三方對就醫材料及醫療費用的真實性進行稽核。

　　四、稽核實施

　　1、采用實地方式對定點醫療機構、定點零售藥店或參保人實施稽核時，通過查閱和調取材料、現場詢問相關人員等方法進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。

　　2、采用書面方式對定點醫療機構、定點零售藥店實施核時，要求稽核對象提供所需書面材料進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。必要時，可結合采用實地方式實施稽核

　　3、采用網絡方式對定點醫療機構、定點零售藥店進行稽核時，可向核對象發送網絡監測結果，通過稽核對象核實與反饋進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。必要時可結合采用實地稽核方式、約淡稽核方式進行稽核。

　　4、采用網絡方式對參保人實施確核時，可結合用約談方式對參保人進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。必要時，可結合實地稽核方式進行稽核。

　　5、采用約談方式對定點醫療機構，定點零售藥店或參保人實施核時，應說明約淡的目的、被約談人的權利和義務，就有關事實況進行調查取證。

　　五、調查取證

　　1、在査核資料時，對有關發現子以記錄和說明，填寫《社會保險稽核工作記錄表》

　　2、在收集證據時，對需要帶走或留存待查的核資料《包括病歷、處方、單據、賬簿、醫療保險憑證等），應進行登記并出具材料清單，詳細寫明材料名稱、頁數（份數）等內容，經稽核對象核對后簽字或蓋章確認。

　　3、對需要作為留存的資料，應進行復制或照相，注明來源和時間，并由稽核對象簽字或蓋章確認。拒不簽字或蓋章的，由稽核人員注明情況。對需留作證據的現場情況，應進行照相、錄音或錄像

　　4、在調查詢問時，制作社會保險稽核詢問筆錄，經被詢問人確認無誤后在詢問筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。

　　5、實施實地稽核或約淡時，稽核人員不應少于x人，并向稽核對象出示有效證件。

　　六、結果告知與異議處理

　　1、稽核完成后，根據匯總分析所取得的信息、證據和資料等形成稽核結論，并向稽核對象發出《社會保險稽核情況告知書》，說明稽核內容與稽核結論，由稽核對象簽收，稽核對象拒不簽收的，采取留置送達。

　　2、稽核機構對稽核對象提出有異議的書面意見，要進行核實或組織合議，并根據核實情況或合議結論，形成對異議的認定結果。稽核機構組織合議時，可邀相關專家，經討論后形成異議處理結論，并填寫社會保險稽核合議記錄。

　　3、相關主管部門可獨立確認異議問題的，稽核機構可直接征詢其意見，形成異議處理結論，并予以記錄留存。

　　七、結果處理與應用

　　稽核機構對稽核結果進行復核并形成處理意見發給給稽核對象；稽核對象對處理決定有異議的，按有關行政復議政訴訟的規定執行；對舉報投訴的，還應將核與處理結果告知舉報投訴人。

　　稽核機構督促定點醫療機構、定點零售藥店根據核結果進行整改，并定期開展稽核工作分析并掌握動態，指導稽核工作的有效開展；同時將稽核情況報告給上級主管行政部門，作為完善政策的參考。

　　稽核結果納入定點醫療機構、定點零售藥店年度考核和參保人員的誠信管理。

　　八、稽核材料整理歸檔

　　按照稽核業務流程，在規定期限內及時辦結，整理好各類卷宗和臺賬，及時整理裝訂，移交歸檔，做出稽核總結，改進和完善稽核工作。

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