超聲
第一講：心臟的超聲檢查方法
一．超聲波基本概念
聲波頻率＞2萬(wàn)Hz(20KHz)；屬于機(jī)械波。
醫(yī)學(xué)診斷用超聲波頻率一般＞100萬(wàn)Hz(1MHz)
探頭內(nèi)的壓電晶體（換能器）利用逆壓電效應(yīng)（電能→聲能）產(chǎn)生超聲波，再利用正壓電效應(yīng)
（聲能→電能）接收超聲波�！鐖D所示。
關(guān)系式 C＝f.入 ( f為頻率，入為波長(zhǎng)，C為聲速)
若超聲波頻率f增加，則其波長(zhǎng)入變短，此時(shí)超聲波穿透力變淺，但分辨力增加。 人體軟組織平均聲速C＝1540m/s
同一聲阻抗（Z）中，超聲波直線傳播，因而具有良好的方向性。
超聲波的反射、折射、散射、吸收與衰減→如圖所示。
多普勒效應(yīng)：在心血管檢查中的重要意義→如圖所示。
聲源與接收器發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)所引起的聲波接收頻率改變的現(xiàn)象稱為Doppler效應(yīng)；表現(xiàn)為 相向運(yùn)動(dòng)時(shí)接收頻率增加，背向運(yùn)動(dòng)時(shí)接收頻率減低，其頻率差稱為頻移。
二．心血管超聲檢查方法
觀察心臟結(jié)構(gòu)、功能、大血管形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)→如圖所示。
（一）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE) ：Transthoracic Echocardiography
常規(guī)聲窗：胸骨旁、心尖部、劍突下、胸骨上凹→如圖所示。
1．二維超聲心動(dòng)圖（2D）
是最主要、最基礎(chǔ)的心臟超聲檢查模式→如圖所示。
主要切面：胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面、大動(dòng)脈短軸切面、左室短軸切面（MV、PM、AP系列水平）、
劍下四腔切面、心尖兩腔∕四腔∕五腔切面∕胸骨上凹切面→如圖所示。
2．.M型超聲心動(dòng)圖（M）
是B超的一種特殊顯示方式，聲波單波束探測(cè)組織活動(dòng)界面后，再以慢掃描方式將反射波 展開的一種“距離－時(shí)間”回聲曲線，主要應(yīng)用于心臟檢查，包括胎心檢查。
主要波群：二尖瓣波群、心底波群、心室波群、三尖瓣波群、肺動(dòng)脈瓣波群。
其中心室波群是M超測(cè)量左室標(biāo)準(zhǔn)區(qū)。
正常二尖瓣M超曲線特征→如圖所示。
（1）二尖瓣前葉曲線D期呈雙峰波形，E峰﹥A峰。
（2）二尖瓣后葉D期曲線與前葉曲線呈逆向運(yùn)動(dòng)
（3）二尖瓣后葉S期曲線與前葉合攏形成緩慢上升的CD段
3．多普勒超聲心動(dòng)圖（D）
利用超聲波Dopplr顯示頻移：主要用于心血管血流動(dòng)力學(xué)檢查，顯示血流性質(zhì)、方向及速度等。
（1）脈沖多普勒（PW）..
(2) 連續(xù)多普勒（CW）
（3）彩色多普勒血流顯像（CDFI）→如圖所示
（4）組織多普勒（TDI）.
4．負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（Stress Echo）：簡(jiǎn)介
5．超聲聲學(xué)造影（Contrast Echo）：簡(jiǎn)介
（二）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）：Transesophageal Echocardiography
將超聲探頭置于食管或胃內(nèi)，從心臟后方進(jìn)行心血管疾病超聲檢查的一種影像診斷技術(shù)。
TEE探頭頻率一般在5MHz以上，一般軟管長(zhǎng)度100cm，直徑約9mm左右，末端有旋鈕可調(diào)節(jié)
探頭左右及前后方向，多平面探頭晶片可作180度頻轉(zhuǎn)，可獲得與心軸平行、垂直、斜切等多
個(gè)切面→如圖所示
TEE檢查前準(zhǔn)備：禁食、咽喉局麻或靜脈使用Propoful；心外科術(shù)中TEE使用全麻→如圖所示。
TEE目前已在心血管疾病術(shù)前超聲診斷術(shù)中超聲診斷、術(shù)中超聲指導(dǎo)監(jiān)測(cè)及術(shù)后效果評(píng)價(jià)中發(fā)揮
了重要作用→如圖所示
TEE也可進(jìn)行2D、M、D、Stress Eeho、Contrast Echo等成像模式。
（三）心外膜超聲心動(dòng)圖（EE）→簡(jiǎn)介
（四）血管內(nèi)超聲（IVUS）→ 簡(jiǎn)介
第二講：心臟疾病的超聲診斷與鑒別診斷
一．冠狀動(dòng)脈性心臟�。–AD）：亦稱冠心病、缺血性心臟病
（Coronary atherosclerotic heart disease）包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及冠狀動(dòng)脈功能性痙攣
（一）病因
由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄以及冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧所引
起的心臟病。
（二）分類
無(wú)癥狀性心肌缺血、心絞痛（勞累性、自發(fā)性、混合性）心肌梗塞、充血性心力衰竭和心律
失常、猝死。
（三）臨床診斷
據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡原因，稱“第一殺手”，最常在男性40—60歲之
間表現(xiàn)癥狀。
主要診斷依據(jù)是臨床癥狀、ECG演變.、生化酶學(xué)改變、常規(guī)Echo、Stress Eeho等。
診斷冠心病的傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)是選擇性冠脈造影。
“急性冠狀動(dòng)脈綜合癥”（Acute coronary syndrome）：ACS臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性
心梗、心源性猝死。ACS占冠心病50％以上。
（四）冠狀動(dòng)脈及其供血范圍
LCA→起源于左主動(dòng)脈竇，直徑4mm-－5mm，長(zhǎng)度4mm-－8mm，于左心耳下方分為L(zhǎng)AD及LCX，
分別供血前、后乳頭肌前壁、側(cè)壁、間隔等。RCA→起源于右主動(dòng)脈竇，直徑4mm—5mm，沿途
發(fā)出圓錐支、右室支、銳緣支、后降支等分支，分別供血后乳頭肌、右室前側(cè)壁等。 冠狀動(dòng)脈主干直徑＜3mm為狹窄；＞6mm為擴(kuò)張。
（五）超聲診斷
1．心肌缺血或心梗的特征性改變是室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)
（�。� 室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）→17 節(jié)段圖解分析
（2） 室壁運(yùn)動(dòng)正常：心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)幅度≥5mm； 室壁收縮期增厚率≥25%
（3） 室壁運(yùn)動(dòng)減弱：心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm；室壁收縮期增厚率＜25%
（4） 室壁運(yùn)動(dòng)消失：心內(nèi)膜無(wú)運(yùn)動(dòng)
（5） 室壁反常運(yùn)動(dòng)：室壁變薄且收縮期向外運(yùn)動(dòng)
（6） 室壁瘤：室壁變簿膨出且收縮與舒張均呈矛盾運(yùn)動(dòng)。
對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛及不穩(wěn)定性心絞痛，常規(guī)Echo檢查大部分正常。
2． 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（Stress Echo）評(píng)價(jià)CHD原理
冠心病冠脈儲(chǔ)備功能減低，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)冠脈血流和心肌需氧之間出現(xiàn)不平衡導(dǎo)致
心肌缺血，誘發(fā)RWMA，從而可識(shí)別心肌缺血范圍、程度。
負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)CHD目的是評(píng)價(jià)缺血性心臟病及左室收縮功能，分為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及多巴
酚丁胺負(fù)荷兩種方法；前者較符合人體生理特點(diǎn)，國(guó)外應(yīng)用廣泛，后者主要作用于B1受體引
起心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，血壓升高，心肌氧耗增加。
3． 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查適應(yīng)癥
（�。� 評(píng)價(jià)冠心病及心肌缺血范圍、程度
（2） 評(píng)價(jià)心肌存活性（多巴酚丁胺負(fù)荷）
（3） 評(píng)價(jià)PTCA和CABG療效
4．負(fù)荷超聲心動(dòng)圖禁忌癥
（1） 嚴(yán)重高血壓（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）
（2） 肥厚型梗阻性心臟病
（3） 左室活動(dòng)性血栓
（4） 嚴(yán)重瓣膜病、心律失常、充血性心力衰竭
5．心肌聲學(xué)造影
目的是評(píng)價(jià)心肌灌注
6．心肌梗塞超聲診斷
局部心肌變薄、室壁收縮期增厚率下降 、RWMA
急性心梗并發(fā)癥超聲診斷：
心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、左室附壁血栓、真性室壁瘤、假性室壁瘤。 室壁瘤：左室擴(kuò)大、局部室壁顯著變薄且局部向外膨出伴矛盾運(yùn)動(dòng)致形態(tài)異常扭曲。
7．心功能超聲檢查
（1）左室整體收縮功能：最常用的指標(biāo)是EF、FS；二維及M型測(cè)量
（2）左室局部收縮功能：局部室壁運(yùn)動(dòng)及收縮期增厚率；17節(jié)段分析。
（3）左室舒張功能： 綜合分析E/A、DT、IVRT、PVs等指標(biāo)。
二、心肌病
按病理生理及病因?qū)W分4類：DCM、.HCM、.RCM、.ARVC
(一) 擴(kuò)張型心肌�。―CM）
（1）病因： 病毒感染、免疫系異常、營(yíng)養(yǎng)代謝異常
（2） 病理及血流動(dòng)力學(xué)：
左室或右室擴(kuò)大、室壁變薄，收縮功能減退；MR、TR、PH、高容量低動(dòng)力型特點(diǎn)。
（3） 超聲表現(xiàn)：
左室明顯擴(kuò)大，室壁厚度相對(duì)變薄，左室收縮功能普遍明顯減退，功能性MR、TR， PH，形成大心腔小開口表現(xiàn) → 圖解。
應(yīng)與缺血性心肌病鑒別。
（二）肥厚型心肌�。℉CM）.
(1) 病因 http://salifelink.com/news/558F2B56996FA8CA.html： 目前多認(rèn)為與遺傳有關(guān)，其家族發(fā)病率約30%
（2） 病理：
左室壁異常肥厚，心室腔變小，室間隔中上部心肌細(xì)胞異常肥大最明顯，排列紊亂，左 房擴(kuò)大。
心肌肥厚可發(fā)生在左室任何部位，50%以上有室間隔、前側(cè)壁肥厚，室間隔與左室后壁 不對(duì)稱肥厚（ASH）。
（3） 分類： 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）→IHSS
肥厚型非梗阻性心肌病（無(wú)左室流出血梗阻）
（4） 超聲：
左室非對(duì)稱性肥厚，IVS/LVPW≥1.3，IVS增厚＞15mm，左室后壁不增厚或增厚不明顯， 左室腔變小，左室擴(kuò)大。
MR，左室流出道狹窄＜20mm， PPG≥30mmHg，SAM（＋）。
簡(jiǎn)介SAM形成機(jī)理：左室流出道狹窄→流速加快及局部負(fù)壓→Venturi效應(yīng)→較長(zhǎng)的AMV
被吸向室間隔→SAM征；血流推動(dòng)作用及及肥厚乳頭肌位置前移參與SAM征形成，只有收縮
期出現(xiàn)SAM征時(shí)才會(huì)造成左室流出道梗阻；若無(wú)SAM時(shí)不會(huì)造成LVOT梗阻；梗阻輕重程度
與SAM程度、左室負(fù)荷狀態(tài)、左室大小及收縮功能有關(guān)。
肥厚型梗阻性心肌病大多有MR，而非梗阻性心肌病較少有MR。
肥厚型心肌病均存在左室舒張功能異常。
鑒別診斷：高血壓性心臟病 → 圖解。
（三） 限制型心肌�。≧CM）.
以心室舒張充盈受限為特征；心內(nèi)膜增厚。
（四）致心律失常性右室心肌病（ARVC）
右室壁明顯變薄、擴(kuò)大，運(yùn)動(dòng)減低。
第三講： 超聲心動(dòng)圖在心臟外科及介入治療中的應(yīng)用
主要應(yīng)用TTE、TEE、EE.及Contrast Echo技術(shù)。
一．房間隔缺損（ASD）封堵術(shù)： 微創(chuàng)及股V
1．超聲作用：
（1） 超聲選擇合適病例
（2） 超聲指引導(dǎo)絲和鞘管將封堵器輸送、釋放及定位
（3） 超聲即刻評(píng)價(jià)療效
（4） 超聲發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥
2．超聲選擇合適病例
（1） 繼發(fā)性中央型ASD.，左向右分流
（2） 邊緣距SVC、IVC、AMV、STL、RPV≥4mm
（3） 卵圓孔未閉 ( PFO )
(4) 除外原發(fā)孔、靜脈竇、冠狀竇型ASD
(5) 除外肺靜脈異位引流及其它復(fù)雜畸形
3．超聲選擇ASD封堵器型號(hào)的原則
（1） 應(yīng)與心房相適應(yīng)且不影響瓣膜關(guān)閉及肺靜脈回流
（2） 應(yīng)以完全關(guān)閉缺損口為目的
選擇過小的封堵器 → 殘余分流、移位、脫落
選擇過大的封堵器 → 堵塞肺靜脈口、房室瓣口 → 圖解
二．室間隔缺損（VSD）封堵術(shù)：微創(chuàng)或股A
1．超聲選擇合適病例
（1）肌部或膜周部VSD，左向右分流
（2）缺損直徑≤10mm
（3）距主動(dòng)脈≥4mm
（4）除外干下型VSD
（5）除外Eisenmenger′s綜合征及其它復(fù)雜畸形
2．超聲選擇VSD封堵器型號(hào)的原則
（！） 應(yīng)與心室相適應(yīng)且不影響主動(dòng)脈瓣關(guān)閉
（2） 應(yīng)以關(guān)閉缺損口為目的且不影響右室流出道
選擇過小的封堵器 → 殘余分流、移位、脫落
選擇過大的封堵器 → 堵塞主動(dòng)脈瓣口及三尖瓣
3．超聲作用
超聲選擇合適病例后，則在超聲指引下用導(dǎo)絲和鞘管將封堵器輸送、釋放、定位，超聲即刻
評(píng)價(jià)療效并發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。
三、二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV）
Percutaneous ballon catheter mitral valve
是在x線配合下應(yīng)用超聲引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)球囊導(dǎo)管定位并擴(kuò)張二尖瓣口的一項(xiàng)損傷小、療效肯定
且相對(duì)安全的非手術(shù)療法�，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的臨床對(duì)癥治療。
1．超聲選擇適合做PBMV病例
（�。� 單純RHD：MS或合并輕度MI或合并輕度AV病變
（2） MVA＜1.5c㎡，除外嚴(yán)重瓣膜鈣化及瓣下病變
（3）Wilkins評(píng)分≤8分（4－16分）
（4）除外左房或左心耳附壁血栓
（5）除外巨大右房、大血管轉(zhuǎn)位、升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張
2．超聲評(píng)價(jià)PBMV療效：
（1） MVA≥1.5cm2，評(píng)定為PBMV成功
（2） MVA≥2.0cm2，評(píng)定為PBMV良好
（3） MPG≤8mmHg，評(píng)定為PBMV成功
（4） MPG≤6mmHg，評(píng)定為PBMV良好
3．超聲監(jiān)測(cè)PBMV并發(fā)癥
（1）術(shù)后MR輕度增加 → 50% PBMV
（2）PBMV術(shù)后重度MR → 瓣膜撕裂或腱索斷裂
（3）心包填塞 → 穿破心房游離壁，心包積血
（4）醫(yī)源性ASD → 術(shù)后6-12月多數(shù)可自然閉合
四、人工二尖瓣置換術(shù)及二尖瓣成形術(shù)的應(yīng)用
（1）人工二尖瓣機(jī)械瓣種類
籠球瓣、籠蝶瓣、側(cè)傾碟瓣（Bjork－shiley碟瓣）、雙葉瓣（St．Jude瓣）
機(jī)械瓣易形成血栓，需終身抗凝，使用壽命長(zhǎng)。
（2）人工心臟二尖瓣置換術(shù)（MVR）的應(yīng)用
風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全或其它二尖瓣病變
（3）人工二尖瓣生物瓣種類
豬瓣、牛心包瓣。
生物瓣血流動(dòng)力學(xué)接近自然瓣，返流率低，血栓發(fā)生率低，不需終身抗凝，但易變性、 鈣化，使用壽命短。
（4） 人工心臟二尖瓣置換術(shù)的超聲評(píng)價(jià)
鑒別生理性返流或瓣周漏，評(píng)價(jià)人工瓣功能及血流動(dòng)力學(xué)，評(píng)價(jià)左室整體功能。
（5） 人工心臟二尖瓣成形術(shù)的應(yīng)用 → 圖解
腱索、乳頭肌斷裂，二尖瓣脫垂、連枷樣改變，二尖瓣裂、穿孔，CAD等
二尖瓣成形術(shù)效果評(píng)價(jià)：
術(shù)后二尖瓣返流程度減輕或消失，術(shù)后左室整體收縮功能改善。
超聲如何準(zhǔn)確評(píng)價(jià)二尖瓣返流量？ → 圖解
五、 TEE/TTE 在術(shù)中及ICU/CCU的其它應(yīng)用
CHD術(shù)后、主動(dòng)脈夾層術(shù)后，CABG術(shù)后，HCM術(shù)后，心臟移植術(shù)后，
微創(chuàng)心臟外科術(shù)后，LVAD術(shù)后。
評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)及功能 → 圖解
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