內科學知識重點
內科學重點1
1.慢性阻塞性肺病的臨表：起病緩慢，病程長，反復急性發作而加重。癥狀：慢性咳嗽，咳痰，喘息，氣短，并發阻塞性肺氣腫后，可出現輕重不等的氣短，逐漸加重，是COPD的標志性癥狀，還可有體重減輕，食欲減退。體征：早期多無異常體征。隨病情進展可出現視診：桶狀胸，，呼吸淺快；觸診：語顫減弱；叩診：肺部過清音，肺下界下移，心界縮��；聽診：呼吸音減弱，呼吸延長，在背部或肺底可聞及干，濕性啰音。
2.肺炎球菌肺炎癥狀：發病前常有受涼，疲勞，病毒感染史。起病多急驟，高熱，寒戰，全身肌肉酸痛，體溫常在39-40度，呈稽留熱。患側胸痛，咳嗽加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，偶有惡心嘔吐腹痛腹瀉。體征：患者呈急性病容，口周有單純皰疹。早期體征可無明顯異常，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時叩診呈濁音，觸覺語顫增強并可聞及支氣管呼吸音，嚴重感染時，可伴休克昏迷等。
3.心力衰竭的誘因：①感染；②心律失常；③血容量增加，④過度體力勞累或情緒激動；⑤治療不當；⑥合并其他疾病或原有疾病加重。
4.慢性心力衰竭的治療原則：①防治引起心力衰竭的基本病因和誘因；②改善血流動力學，減輕心臟的前后負荷。③拮抗過度啟動的神經內分泌系統，調節心力衰竭的代償機制④改善心肌的能量代謝，保護心肌細胞
5.典型心絞痛的胸痛特點：①部位：疼痛多發生在胸骨上中段的后方，可稍偏左波及心前區。常向左肩，左上肢尺側直至環指和小指放射②性質：多表現為壓榨樣或緊束感樣脹悶或悶痛，常伴瀕死樣恐懼；③持續時間：大多3～5分鐘，不少1不多15分鐘；④誘因:勞累和情緒激動寒冷飽食時⑤緩解措施：停止活動后或舍下含化硝酸甘油，疼痛常2-3min完全緩解。
6.臨床上根除幽門螺桿菌多采用三聯治療方案包括蘭索拉唑或果膠鉍（鋁碳酸鎂）、克拉霉素或阿莫西林、甲硝唑或地硝唑。
7.慢性腎衰竭常見的原因有：慢性腎小球腎炎；糖尿病腎病；高血壓腎病；狼瘡腎炎；多囊腎；梗阻性腎病。
8.肝硬化腹水的治療措施：①限制鈉、水的攝入；②利尿劑的應用；③放腹水加輸注白蛋白；④提高血漿膠體滲透壓⑤腹水濃縮回輸；⑥經頸靜脈肝內門體靜脈分流術。
9.尿路感染入侵的途徑有：①上行感染；②血行感染；③淋巴道感染；④直接感染。
10.沿海平原貧血的血紅細胞標準：男性低于120g/L,女性低于110g/L孕婦低于100g/L。
11.糖尿病的特點1型：青少年多見，體型較瘦，起病急；三多一少明顯，常有酮癥及酮癥酸中毒；胰島素水平低下，自身抗體多陽性，需要胰島素治療。2型特點：中老年多見，體型較胖，起病緩慢，三多一少不明顯，少有酮癥或酮癥酸中毒；胰島素可降低，正�；蛏�，自身抗體多陰性，可不需胰島素治療。
12.肝功能減退的表現：1.全身癥狀：消瘦乏力，面色黝黯無光澤2.消化道癥狀：腹飽脹不適、惡心嘔吐3.出血傾向和貧血：脾功能亢進血小板減少4.內分泌紊亂：⑴性功能障礙、乳房發育，蜘蛛痣和肝掌⑵醛固酮滅活功能減退⑶低膽固醇血癥、低血糖
13.門脈高壓臨床表現：1.脾腫大功能亢進2.腹水①門脈高壓增高②肝淋巴液生
成增多③血漿膠體滲透壓降低④繼發醛固酮和加壓素增多，水鈉潴留⑤腎臟排鈉排水能力降低水鈉潴留3.食管胃底靜脈曲張
1.慢性肺心病：由肺組織，肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結構功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張肥厚，伴或不伴右心衰的心臟病。
2.心絞痛：冠狀動脈粥樣硬化狹窄等原因引起的心肌急劇而短暫缺血，缺氧所致的綜合癥。
3.急性心肌梗死：在冠狀動脈病變的基礎上，由于冠狀動脈內血栓形成或痙攣造成血供急劇減少或中斷，使其供應心肌發生嚴重持久的急性缺血所導致的壞死病變。
4.消化性潰瘍：主要發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關而得名。
5.肝硬化：由多種原因引起的肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節成特征的慢性肝病。
6.貧血：指外周血中單位容積內血紅蛋白濃度，紅細胞計數和紅細胞比容低于相同年齡性別和地區的正常標準。
7.肺性腦�。菏怯捎诤粑δ芩ソ�，缺氧或二氧化碳潴留引起的各種神經精神癥狀。
8.呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙，以至于在靜息狀態下也不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和臨床表現的綜合癥。
9.心力衰竭：各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈或射血功能受損而引起的一綜合征。
1.肺結核化療的原則有早期、聯合、適量、規律、全程。常用做首選的化療方法是短期化療。
2.心力衰竭的發生部位可分為左心衰竭，右心衰竭、全心衰竭。
3.左心衰竭呼吸困難表現形式勞力性呼吸困難，夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸，急性肺水腫。
4.心力衰竭最常見的誘發因素呼吸道感染，誘發心力衰竭最常見的心率失常是心房顫動。
5.心律失常按發生原理課分為沖動形成異常，沖動傳導異常。
6.心房顫動的典型體征心律絕對不齊，S1強弱不等，脈搏短絀。
7.抗高血壓治療的目標是將血壓恢復至：140/90mmHg,伴糖尿病或慢性腎病至130/80mmH。
8.慢性胃炎常見發病部位分類：慢性體位性炎，慢性胃竇炎。
9.消化性潰瘍臨床表現：慢性病程，周期性發作，節律性疼痛。
10.消化性潰瘍常見并發癥有：出血，穿孔，幽門梗阻，癌變。
11.肝硬化失代償期主要有：肝功能退減，門靜脈高壓癥。
12.肝硬化常見的并發癥有：上消化道出血，肝性腦病，感染飯，肝腎綜合癥，原發性肝癌。
13.急性胰腺炎的病理變化分為：水腫型，出血壞死型。
14.多尿指尿量大于2500-3000ml，少尿指小于400ml,無尿指小于100ml。
15.腎臟科分泌：前列腺素，腎素和血管緊張素，促紅細胞生成素。
16.按病因貧血分為：紅細胞生成減少，紅細胞破壞過多，失血性。貧血表現體征皮膚粘膜蒼白。
17.急性白血病主要臨床表現為：貧血，發熱，出血，器官和組織浸潤的表現。
18.過敏性紫癜有：單純型，腹型，關節型，腎型，混合型。
19.類慢性阻塞性肺病是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，由多種狀態集合形成，具有明顯氣流阻塞，最大呼氣流速的降低、肺用力排氣延緩。
20.風濕性關節炎關節損害主要表現是晨僵，疼痛，腫脹，畸形，功能障礙。
21.左心衰竭臨床表現：呼吸困難，咳嗽、咳痰、咳血，兩肺底有濕啰音，肺淤血，心界向左擴大、心尖聞及舒張期奔馬律
22.右心衰竭臨床表現:周圍發紺，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟因淤血腫大伴壓痛，身體最低
垂位部位為對稱性和可壓陷性，心臟向左擴大、3、4肋聞及舒張奔馬律
內科學重點2
1.支哮的典型臨床表現、診斷、控制急性發作的主要藥物種類
1．支氣管哮喘一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發作哮喘為特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。發作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家庭過敏性疾病史。
臨床表現(問：內源性和外源性哮喘如何鑒別?重要考點。)
1．癥狀為發作性伴有哮鳴音的'呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽，嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出現發紺等，有時咳嗽為惟一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。(什么是重癥哮喘，很重要名詞解釋)。
2．體檢胸部呈過度充氣狀態，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發作，哮鳴音可不出現。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發紺常出現在嚴重哮喘患者中。(問：為什么會有奇脈?還有哪些疾病可產生奇脈?)
【診斷】
（1）反復發作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。
（2）發作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
（3）上述癥狀可經治療或自行緩解。
（4）癥狀不典型者至少應有下列三項中的一項陽性：
①支氣管激發試驗或運動試驗陽性；
②支氣管舒張試驗陽性；
③呼氣流量鋒值日內變異率或晝夜波動率≥20%。
（5）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。
【鑒別診斷】
1．心源性哮喘常見于左心衰竭，多有高血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快,心尖部可聞及奔馬律。病情允許可作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征�？上茸⑸浒辈鑹A緩解癥狀。忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。
【急性發作期的治療】
（1）輕度吸入短效β2受體激動劑如沙丁胺醇等，效果不佳時可加用口服β長效受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片，夜間哮喘可以吸入長效β受體激動劑或口服長效β受體激動劑。每日定時吸入糖皮質激素或加用抗膽堿藥。
（2）中度規則吸入β受體激動劑或口服長效β受體激動劑。
（3）重度至危重度持續霧化吸入β受體激動劑，或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。維持水電解質酸堿平衡，氧療等。預防下呼吸道感染等綜合治療，是目前治療重、危癥哮喘的有效措施。
2.肺炎的臨床表現、典型體征、主要治療措施
【臨床表現】
常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3的患者病前有上呼吸道感染。病程約7-10天。
【癥狀】
1.寒戰、高熱。典型病例以突然寒戰起病，繼而高熱，體溫高達39°c--40°c，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少�？股厥褂煤鬅嵝涂刹坏湫�，年老體弱者可僅有低熱或不發熱。
2.咳嗽、咳痰。初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經1-2天后，可咳出黏液性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。
3.胸痛。多有劇烈病側胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可反射至肩或腹部。
如為下葉肺炎可刺激膈胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。
4.呼吸困難。由于肺實變通氣不足、胸痛及毒血癥而引起呼吸困難，呼吸快而淺。病情嚴重時影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現紫紺。
5.其他癥狀。少數有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴重感染者可出現神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。
【體征】呈急性病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼煽動、口唇單純皰疹。早期肺部體征無明顯異常，或僅有少量濕羅音，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時有叩診呈濁音、觸覺語顫增強及支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴重時可伴發休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經癥狀，表現為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。(考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期)。
3.肺結核：臨床類型、診斷
【肺結核】由結合分支桿菌引起的肺部慢性傳染病，病理特點是結核結節、干酪樣壞死和空洞形成。常有低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血等癥狀，病程長、易復發為其特點。
【臨床類型】
一、原發型肺結核。
二、血行播散型肺結核：1.急性栗粒型肺結核；2.亞急性血行播散型肺結核。
三、繼發型肺結核：1.浸潤性肺結核；2.空洞性肺結核；3.結核球；4.干酪樣肺炎；5.纖維空洞型肺結核。
四、結核性胸膜炎：1.干性胸膜炎；2.滲出性胸膜炎。
五、其他肺外結核。
【臨床表現】
1.全身癥狀：全身中毒癥狀表現為長期低熱，多見于午后，可伴乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經失調等。肺部病灶進展播散時，可有高熱，多呈稽留熱或弛張熱。
2.呼吸系統癥狀：1咳嗽、咳痰；2.咯血；3.胸痛；4.呼吸困難。
3.體征：早期病灶小，多無異常體征。若病變范圍較大，叩診呈濁音，聽診支氣管呼吸音和細濕羅音。肺結核好發于上葉尖后段和下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區聞及濕羅音對診斷有極大幫助。巨大空洞可出現帶金屬調空甕音。
【實驗室及其他檢查】1.結核菌檢查；2.影像學檢查；3.結核菌素（簡稱結素）試驗；
4.其他檢查。
【診斷】臨床表現（慢性咳嗽、咯血、長期低熱等）、X線檢查及痰結核菌檢查等不難對肺結核作出診斷。輕癥常缺少特異性癥狀。
完整診斷包括痰結核菌檢查、治療狀況、病變范圍及部位。
【化療】
1.化療用藥原則：早期、聯合、適量、規則和全程使用敏感藥物，其中以聯合和規則用藥最為重要，在執行中不能隨意更改藥物及縮短療程，切忌“用用停�！�。
2.抗結核藥物：全滅菌：1異煙肼；2利福平。半滅菌：3鏈霉素；4吡嗪酰胺；5乙胺丁醇；6對氨水揚酸鈉。
3.化療方法：1“標準”化療和短程化療；2間歇用藥與兩階段用藥。（強化階段、鞏固階段）
【療效判定】以痰結核菌持續3個月轉陰為主要指標。X線查病灶吸收、硬結為第二指標。臨床癥狀不能作為指標。
4.慢阻肺：慢支炎臨床表現、診斷。慢性阻塞性肺氣腫癥狀、體征
慢性支氣管炎：簡稱慢支，指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以慢性反復發作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。國內患病率3.2%，50歲以上高達15%以上。并發阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。吸煙高。
【臨床表現】一、癥狀：主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病緩慢，病程較長，反復發作，病情逐漸加重。起初常在寒冷季節發病，晨起尤著，夏天自然緩解，以后可終年發病。
咳嗽：主要原因是支氣管黏膜充血、水腫以及分泌物在支氣管腔內的積聚。特征是白天程度輕，早晨重，臨睡前出現陣發性咳嗽或排痰。
咳痰：夜間副交感神經相對興奮，支氣管分泌物增多，在支氣管腔內蓄積，晨起改變體位，痰液刺激氣管引起排痰。呈白色黏液或漿液泡沫狀，黏稠不易咳出，量不多，偶可帶血。
喘息：部分患者有喘息并伴有哮鳴音。早期無氣促現象，隨著病情發展，并發COPD或肺氣腫后，可伴有不同程度的氣短或呼吸困難，并逐漸加重。
【分型】1.單純型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）
2.喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鳴音，其喘鳴在陣發性咳嗽時加劇，睡眠時明顯。）
【分期】1.急性發作期：一周內膿性或黏液膿性痰，量明顯增加，伴發熱等炎癥，或“咳”“痰”“喘”任一加劇。
2.慢性遷延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”癥狀，遷延1個月以上者。
3.臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量咳痰，保持2個月以上者。
X線可見兩下肺紋理增粗、紊亂，呈網狀或條索狀、斑點狀陰影，可無異常。
【診斷】主要根據病史和癥狀。凡有慢性或反復發作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病至少持續3個月，并連續兩年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺結核、塵肺、支氣管哮喘、支擴、肺癌、心臟病等）后，診斷即可成立。如每年持續不足3個月，而有明確的客觀檢查依據（如X線、呼吸功能等），亦可診斷為慢性支氣管炎。
【治療】急性發作期和慢性遷延期以控制感染和祛痰、鎮咳治療為主，喘息型慢支尚需給予解痙平喘治療。緩解期主要是預防復發，應加強鍛煉，增強體質。
阻塞性肺氣腫：簡稱“肺氣腫”。指終末細支氣管遠端（呼吸細支內科學知識重點氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣腔彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，同時伴有氣道周圍肺泡壁的破壞。分非阻塞性和阻塞性兩大類。阻塞性常見，病程長，發展緩慢，不及時治療可導致慢性肺源性心臟病。
【病機】慢支導致肺氣腫的機制：1.支氣管慢性炎癥；2.肺泡壁毛細血管受壓；3.慢性炎癥破壞小支氣管軟骨；4.支氣管慢性炎癥使白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加損傷肺組織和肺泡壁。
【病理】肺體積顯著膨大，鏡下可見肺泡擴張。
【癥狀】呼吸困難，活動加重。咳嗽、咳痰，逐漸加重的呼吸困難。急性發作時氣道阻塞加重，胸悶，氣促加重，并可發生低氧血癥和高碳酸血癥，出現頭痛、嗜睡、神智恍惚等呼吸衰竭的癥狀。
【體征】（視、觸、叩、聽）
視診：胸部過度膨隆，呈桶狀胸；觸診：膈肌運動受限；叩診：叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出；
聽診：心音遙遠，呼吸音減弱，呼氣延長。并發肺部感染時，兩肺干、濕啰音明顯。晚期患者呼吸困難加重，常采取身體前傾位，頸、肩部輔助呼吸肌參與呼吸運動，呼吸時常呈縮唇呼氣，有口唇發紺及肺動脈高壓、右心室肥厚，甚至出現頸靜脈怒張、下肢浮腫等右心衰竭的體征。
【實驗室檢查】
1.X線：胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈肌下降，心臟下垂，肺野血管紋理減少。
2.肺功能：通過肺功能檢查可確診肺氣腫，主要改變包括（1FEV1/FVC常40%。3.動脈血氣分析：COPD早期可見輕度至中度的低氧血癥和呼吸性堿中毒，晚期可同時出現高碳酸血癥。
5.冠心�。旱湫托慕g痛特點、主要治療藥物
心絞痛：指因冠狀動脈供血不足，心肌急劇、短暫缺血缺氧所致，出現以發作性胸骨后或心前區疼痛為主要表現的臨床綜合癥。勞累、情緒激動可誘發。除冠狀動脈粥樣硬化外，其他多種主動脈疾病、心肌病亦能引起。
【心絞痛體征】發作時常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時可出現第四心音或第三心音奔馬律；暫時性心尖部收縮期雜音，第二心音分裂及交替脈。
【典型心絞痛特點】
1.誘因：體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、心動過速等可誘發。
2.部位：在胸骨體上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽、頸及下頜部。
3.性質：常為壓迫、憋悶、緊縮感。
4.持續時間：歷時短暫，一般為3-5分鐘，很少超過15分鐘。
5.緩解方式：去除誘因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速緩解。
【治療】一、治則：消除誘因，提高冠狀動脈的供血量，降低心肌耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化。
二、發作時的治療：目的為迅速終止發作。
1.休息：立即停止活動，去除誘因。
2.藥物治療：主要使用硝酸酯制劑。
藥理作用：1擴張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環血流量；
2擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔壓力、心排血量和血壓，減低心臟前后負荷；
3減低心肌耗氧量。
不良反應：頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。
禁忌癥：青光眼、低血壓、顱內壓增高等。
硝酸甘油，0.3-0.6mg，舌下含化。1-2分鐘起效，0.5小時后消失；可重復使用。可迅速耐藥，停用10小時以上可恢復。
硝酸異山梨酯（消心痛）5-10mg，舌下含化。2-3分鐘起效，作用維持2-3小時。
亞硝酸異戊脂，易氣化的液體，用時以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入。約10-15秒起效，數分鐘消失。
變異型心絞痛可立即舌下含化硝苯地平5-10mg，也可與硝酸甘油合用。
緩解期的治療：目的為防止復發，改善冠脈循環。
1.硝酸酯制劑：1硝酸異山梨酯5-20mg，每天3次；
2單硝酸異山梨酯20-40mg，每天2-3次；
3其他：硝酸酯類尚有靜脈滴注、口腔和皮膚噴霧劑、皮膚貼片等制劑。
2.β受體阻滯劑：藥理作用：阻斷擬交感胺類對心臟受體的作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，緩解心絞痛的發作。使非缺血心肌區小動脈收縮，故增加缺血區的血流量，改善心肌代謝，抑制血小板聚集。
常用制劑：1普萘洛爾10mg，每天2-3次；2美托洛爾25-50mg，每天3次；3索他洛爾20mg，每天3次。
不良反應：雖使心肌收縮力降低，但利大于弊，小劑量開始。哮喘者禁用。
3.鈣拮抗劑：作用：抑制鈣離子進入細胞內，因而抑制心肌收縮，減少氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；降低血粘度。
【常用制劑】1維拉帕米80mg，日3次；2硝苯地平10-20mg，日3次；3地爾硫卓30-60mg，日3次。
不良反應：頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率加快等。
4.其他：高壓氧、體外反搏、抗血小板聚集藥、抗凝藥等。
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