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住院病人請假條
古城興康醫院
住院病員請假條
科患者 姓名性別年齡歲 住院號床號 醫師：您好！
鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與古城興康醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。
特此申請.
患者本人： 家屬： 同意醫生：
電話： 時間：_____年___月___日___時 時間：____年___月___日___時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．
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古城興康醫院 住院病員請假條
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