醫院死亡證明書樣本

甲、本證明應于死亡發生后即由醫院(診所)之醫師或由行政、司法等機關之相驗人員依式填列。

乙、如屬行政或司法相驗者?欄以下之證明改由該等機關及相驗人員負責簽名蓋章。

丙、填寫數字請一律以中文大寫為之，以符規定(尤其出生年月日及死亡年月日)。

盯填寫時請注意各欄間之關系。

戊、本證明書之各欄填寫方式如下：

(一)、欄填寫死亡者之姓名。

(二)、欄填寫死亡者之性別，如為男即在 后之□內加√，余類推。

(三)、欄填寫死亡者之國民身分證之統一號碼。

(四)、欄填記死亡者之戶籍所在地之詳細地址。

(五)、欄填記死亡者出生之年月日并就??兩欄計算出滿若干歲填于最后( )內。

(六)、欄填記死亡者之死亡詳細時間。

(七)、欄填記死亡者死亡之詳細地點及在何場所死亡，如為醫院即在 后之□內加√，余類推。

(八)、欄填記死亡者死亡之種類，如病死或自然死即在 后之□內加√，余類推。

(九)、欄填記死亡者之詳細工作情形 欄填寫在何處(如某機關、學校、公司行號、工廠、田園、林地 … 等名稱)并填出辦理何種行業(如稅務、衛生、行政、買賣商品、種植稻麥制造機械 … 等) 填寫何種工作及職務(如業務經理、科長、打字員、會計員、售貨員、打鐵工、紡織機械操作工 … 等)之詳細名稱。

(十)、欄填記死亡者之婚姻狀況，如為未婚者即在 后之□內加√，余類推。

(十一)、請參閱1975年審訂之國際疾病傷害及死因分類表所訂詳細分類表(醫師用)填列死亡原因。并請注意病因發生之先后關系及發病至死亡之概略期間如傷害致死者請填寫其引起傷害之外因。

己、本證明書填具者請填具證書字號及醫院(診所)名稱及開業執照字號等。

庚、本證明書之注號欄由衛生單位人員依據死因統計作業手冊之規定填寫。

注意事項：請攜此證明于死亡事件發生或確定后三十日內向戶政事務所辦理死亡登記。

１．格式死亡公證書

()××字第××號

根據××××(寫明調查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地點)因××(死亡原因)死亡。

中華人民共和國××市(縣)公證處

公證員：×××(簽名)

×年×月×日

２．說明

死亡與出生一樣，也是很重要的法律事實，也能引起一系列的法律關系的發生、變更和消滅。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公證就是公證機關對公民死亡這個法律事實所進行的證明。辦理死亡公證應注意的事項有：

(1)申請人應向其住所地或者出生地的公證機關申請辦理公證。

(2)申請人應提交下列文件或者資料：①申請人的身份證明;②申請人與死者關系的證明;③死亡者的死亡證明，包括醫院出具的證明和戶籍管理機關注銷戶口的證明等。

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