怎么開(kāi)醫(yī)院假證明
在平平淡淡的日常中，大家都寫(xiě)過(guò)證明吧，證明是指由組織或個(gè)人出具的證明有關(guān)人員或事件的真實(shí)情況的書(shū)面材料。那么證明怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)院病假證明，希望能夠幫助到大家。
怎么開(kāi)醫(yī)院病假證明
科別 病區(qū) 床號(hào) 住院病歷號(hào)
姓名： 性別： 年齡： 民族：
出生地： 婚姻狀況：
工作單位及電話： 職業(yè)：
家庭住址及電話：
聯(lián)系人地址及電話： 聯(lián)系人(與患者的關(guān)系)：
入院日期： 記錄日期： 病史陳述者(姓名) 與患者關(guān)系：
主訴：
現(xiàn)病史
既往史：
平素健康狀況口： 1、良好2、一般3、較差
疾病史：(系統(tǒng)回顧：如有癥狀應(yīng)在下面相應(yīng)編號(hào)上打√，并在空行內(nèi)填寫(xiě)發(fā)病時(shí)間及目前狀況，未列癥狀亦應(yīng)描述)
呼吸系統(tǒng)癥狀口：1、無(wú)2、有
口1、反復(fù)咽痛 口2、慢性咳嗽口3、咯痰 口4、咯血 口5、哮喘 口6、呼吸困難
循環(huán)系統(tǒng)癥狀口：1、無(wú)2、有
口1、心悸 口2、活動(dòng)后氣促口3、咯血 口4、下肢水腫 口5、心前區(qū)痛口6、高血壓 口7、暈厥
消化系統(tǒng)癥狀口：1、無(wú)2、有
口1、食欲減退口2、反酸 口3、暖氣 口4、惡心 口5、嘔吐 口6、胃痛口7、腹痛 口8、便秘 口9、腹瀉 口l0、11區(qū)血 口11、黑糞 口12、便血
口13、黃疸
泌尿系統(tǒng)癥狀口：1、無(wú)2、有
口1、腰痛 口2、尿頻 口3、尿急 口4、尿痛 口5、排尿困難口6、血尿 口7、尿量異常 口8、夜尿增多 口9、面部水腫
造血系統(tǒng)癥狀口：1、無(wú)2、有
口1、乏力 口2、頭昏 口3、眼花 口4、耳鳴 口5、齒齦出血口6、鼻出血 口7、皮下出血
內(nèi)分泌代謝癥狀口：1、無(wú)2、有
口1、食欲亢進(jìn) 口2、食欲減退 口3、怕熱 口4、怕冷 口5、多飲 口6、多尿 口7、顯著肥胖 口8、明顯消瘦 口9、毛發(fā)增多 口10、毛發(fā)脫落 口11、色素沉著口12、性功能改變
神經(jīng)精神癥狀口：1、無(wú)2、有
口1、頭昏 口2、頭痛 口3、眩暈 口4、記憶力減退口5、視力障礙口6、失眠口7、嗜睡 口8、昏厥 口9、意識(shí)障礙 口10、抽搐 口11、癱瘓口12、感覺(jué)異常
生殖系統(tǒng)癥狀口：1、無(wú)2、有
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀口：1、無(wú)2、有
口1、游走性關(guān)節(jié)痛 口2、關(guān)節(jié)痛 口3、關(guān)節(jié)紅腫 口4、關(guān)節(jié)變形 口5、肌肉痛口6、肌肉萎縮
傳染病史口：1、無(wú)2、有
口1、傷寒 口2、痢疾 口3、病毒性肝炎 口4、瘧疾 口5、血吸蟲(chóng)病口6、流行性出血熱 口7、鉤端螺旋體病 口8、其他
其他
預(yù)防接種史口：1、無(wú) 2 、有 3、不詳
預(yù)防接種藥品
手術(shù)外傷史：
手術(shù)口：1、無(wú) 2 、有 手術(shù)名稱(chēng)及時(shí)間
外傷口：1、無(wú) 2 、有 外傷情況及時(shí)間
輸血史口：1、無(wú) 2 、有
口：1、全血 2 、血漿 3、成分輸血
血型 輸血時(shí)間表 輸血反應(yīng)口：1、無(wú) 2 、有
藥物過(guò)敏史口：1、無(wú) 2 、有 3、不詳
過(guò)敏藥品名稱(chēng)
臨床表現(xiàn)
個(gè)人史：
經(jīng)常居留地 地方病地區(qū)居住史
吸煙史口：1、無(wú) 2 、有 平均 支/日，時(shí)間 年
戒煙口：1、無(wú) 2 、有 時(shí)間
飲酒史口：1、無(wú) 2 、有 平均 兩/日，時(shí)間 年
戒酒口：1、無(wú) 2 、有 時(shí)間
毒品接觸史口：1、無(wú) 2 、有 毒品名稱(chēng) 時(shí)間表
其他
婚育史：
結(jié)婚年齡 歲 妊娠 次 產(chǎn) 次
1、自然生產(chǎn)口次 2、手術(shù)產(chǎn)口次 3、自然流產(chǎn)口次
4、人工流產(chǎn)口次 5、早產(chǎn)口次 6、死產(chǎn)口次
配偶健康情況口：1、良2、差
月經(jīng)史：
初潮年齡 歲 經(jīng)期 天 末次月經(jīng)： 年 月 日
周期 天 絕經(jīng)時(shí)間： 年 月 日
經(jīng)量口：1、少2、正常3、多 痛經(jīng)口：1、無(wú)2、有
經(jīng)期不規(guī)則口：1、無(wú)2、有
家族史：
(注意與患者現(xiàn)病情有關(guān)的遺傳病及傳染性疾病)
父：健在 患病名稱(chēng) 已故，死因
母：健在 患病名稱(chēng) 已故，死因
其他：
以上病史記錄已經(jīng)陳述者認(rèn)同。 陳述者簽名 時(shí)間：
體格檢查
生命體征：
體溫 ℃ 脈搏 次/分口(1、規(guī)則2、不規(guī)則 )
呼吸 次/分(□1、規(guī)則2、不規(guī)則 ) 血壓/mmHg
一般狀況：
發(fā)育口：1、正常2、不良3：超常
營(yíng)養(yǎng)口：1、良好2、中等3、不良4、惡病質(zhì)
表情口：1、自如2、其他 檢查合作口：1、是2、否
體型口：1、無(wú)力型2、正力型3、超力型
步態(tài)口：1、正常2、不正常
體位口：1、自動(dòng)體位2、被動(dòng)體位3、強(qiáng)迫體位
神志口：1、清楚2、嗜睡 3、模糊 4、昏睡 5、淺昏迷 6、中度昏迷7、深昏迷8、譫妄
皮膚、黏膜：色澤口：1、正常2、蒼白 3、潮紅 4、發(fā)紺 5、黃疸 6、色素沉著
皮疹類(lèi)型及分布：
皮下出血類(lèi)型及分布：
水腫部位及程度：
肝掌口：1、無(wú)2、有
蜘蛛痣口：1、無(wú)2、有部位
其他
淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大口：1、無(wú)2、有描述
頭部：頭顱大小口：1、正常2、異常
形態(tài)口：1、正常2、畸形(描述 )
頭發(fā)分布口：1、正常2、異常 描述 其他
眼：突眼 眼瞼 結(jié)膜 鞏膜 角膜
瞳孔口：1、等圓等大2、不等(左 mm，右 mm)
瞳孔對(duì)光反射口：1、正常2、遲鈍(左 右 ) 3、消失
耳：耳郭口：1、正常 2、畸形3、其他：
(左 右 )其他
外耳道分泌物口：1、無(wú)2、有(左 右 性質(zhì)
乳突壓痛口：1、無(wú)2、有(左 右 )
聽(tīng)力障礙口：1、無(wú)2、有描述
鼻：鼻翼扇動(dòng)口：1、無(wú)2、有
分泌物口：1、無(wú)2、有性狀
鼻竇壓痛口：1、無(wú)2、有 部位
口腔：唇 黏膜 舌
齒列口：1、正常2、缺齒 3、齲齒
齒齦口：1、正常2、異常
扁桃體： 咽： 聲音
頸部：頸項(xiàng)強(qiáng)直口：1、無(wú) 2、有 下頜距胸骨 橫指
頸動(dòng)脈口：1、搏動(dòng)正常 2、搏動(dòng)增強(qiáng) 3、搏動(dòng)減弱
頸動(dòng)然雜音口：1、無(wú) 2、有 描述
頸靜脈口：1、正常 2、充盈 3、怒張
肝頸靜脈回流征口：1、陰性 2、陽(yáng)性
氣管口：1、正中 2、偏移(向左 向右 )
甲狀腺口：1、正常 2、腫大 描述
血管雜音口：1、無(wú) 2、腫大 描述
胸部：胸廓口：1、正常 2、桶狀胸 3、膨隆 4、凹陷(左 )
右 心前區(qū) )
乳-房口：1、正常2、異常 胸骨叩痛口：1、無(wú)2、有
肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)口：1、正常2、異常
觸診：語(yǔ)顫口：1、正常 2、異常
胸膜摩擦感口：1、無(wú) 2、有(左 右 )
皮下捻發(fā)感口：1、無(wú) 2、有部位：
叩診□：1、正常清音 2、過(guò)清音及部位
3、實(shí)音及部位 4、濁音及部位
5、鼓音及部位
肺下界□：1、正常 2、異常(左 右 )
鎖骨中線：右 肋間，左 肋間
腋 中 線：右 肋間，左 肋間
肩 胛 線：右 肋間，左 肋間
肺下界移動(dòng)度：右 厘米，左 厘米
聽(tīng)診：呼吸音□：1、正常 2、異常 部位
啰音□：1、無(wú) 2、有 描述
語(yǔ)音傳導(dǎo)□：1、正常 2、有 描述
胸膜摩擦音□：1、無(wú) 2、有 部位
心：視診：心尖搏動(dòng)□：1、正常 2、未見(jiàn) 3、增強(qiáng) 4、彌散
劍突下搏動(dòng)□：1、無(wú) 2、有
心尖搏動(dòng)位置□：1、正常 2、移位(距鎖骨中線□：1、 厘米 2、外 厘米)
觸診：心尖搏動(dòng)□：1、正常 2、抬舉性 3、負(fù)性搏動(dòng)
震顫□：1、無(wú) 2、有 部位 時(shí)期
心包摩擦感□：1、無(wú) 2、有 描述
叩診：相對(duì)濁音界□：1、正常 2、縮小 3、消失 4、擴(kuò)大(左 右 )
右(cm) 前正中線 左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
V
(前正中線距鎖骨中線 厘米)
聽(tīng)診：心率——次/分心律口：1、整齊2、不齊
心音口：1、正常2、異常
附加心音口：1、無(wú) 2、S3 3、S4 4、開(kāi)瓣音
P2 A2 心包摩擦音□：1、無(wú) 2、有
雜音口：1、無(wú)2、有
部位 時(shí)期 性質(zhì) 強(qiáng)度 傳導(dǎo)
周?chē)苷骺冢?、無(wú)2、有：
口1、大血管槍擊音口 2、Duroziez 口3、雙重雜音 口4、毛細(xì)血管搏動(dòng)
其他口：□5、奇脈 口6、交替脈 口7、水沖脈 口8、脈搏短絀
腹部：視診：外形口：1、正常 2、膨隆 3、舟狀腹 4、蛙腹
胃型口：1、無(wú)2、有
腸型口：1、無(wú)2、有
腹壁靜脈曲張口：1、無(wú)2、有(方向 )
手術(shù)瘢痕口：1、無(wú)2、有(描述 )
觸診口：1、全腹柔軟 2、腹肌緊張 部位
壓痛口：1、無(wú) 2、有 部位
反跳痛口：1、無(wú) 2、有 部位
肝：
膽囊： Murphy征
脾：
腎：
腹部包塊：
其他
叩診：肝濁音界口：1、存夸 2、縮小 3、消失
肝上界：位于右鎖骨中線 肋間
移動(dòng)性濁音口：1、陰性 2、陽(yáng)性 腹水 度
聽(tīng)診：腸鳴音口：1、正常 2、亢進(jìn) 3、減弱 4、消失
氣過(guò)水聲口：1、無(wú)2、有
血管雜音口：1、無(wú)2、有 部位
直腸肛-門(mén)口：1、未查2、正常 3、異常
外生殖器口：1、未查2、正常 3、異常
脊柱口：1、正常 2、畸形(凸) 3、壓痛(部位 )
四肢口：1、正常2、關(guān)節(jié)紅腫(部位 )
3、關(guān)節(jié)強(qiáng)直(部位 ) 4、杵狀指趾 5、肌肉萎縮
神經(jīng)系統(tǒng)口：l、正常 2、異常
門(mén)診及院外重要輔助檢查結(jié)果(包括檢查項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、日期、結(jié)果)：
病史小結(jié)：
初步診斷：
記錄醫(yī)師簽名：
審閱醫(yī)師簽名：
病程記錄
主要記錄病人在住院期間的'病情變化，診療經(jīng)過(guò)及其轉(zhuǎn)歸。
(一)首次病程記錄
1、對(duì)主要病史進(jìn)行系統(tǒng)歸納、整理。
2、記錄重要的陽(yáng)性體征與有鑒別意義的陰性體征。
3、提出初步的診斷并擬定下一步診療計(jì)劃。
(二)一般病程記錄
1、記錄內(nèi)容
(1)患者原有癥狀的變化，新癥狀的出現(xiàn)(包括對(duì)特殊檢查和治療后的變化)。
(2)患者的生命體征及各種體征的消長(zhǎng)。
(3)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)及各種會(huì)診意見(jiàn)、結(jié)論。
(4)化驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果的分析判斷。
(5)更改醫(yī)囑的理由。
(6)特殊診療(胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、直腸鏡檢等)操作的經(jīng)過(guò)、體會(huì)。
(7)修改、更正、補(bǔ)充診斷并闡述其理由。
(8)與家屬及單位領(lǐng)導(dǎo)交待病隋及其對(duì)醫(yī)療工作的意見(jiàn)和要求。
(9)對(duì)疾病可能發(fā)生的情況進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)。
(10)住院在1個(gè)以上的患者應(yīng)有階段小結(jié)。
2．注意事項(xiàng)，
(1)每次記錄均應(yīng)標(biāo)明記錄時(shí)間。
(2)不應(yīng)空格、空行和涂改。
(3)簡(jiǎn)明、扼要，重點(diǎn)突出，層次清晰，反映患者真實(shí)情況及病情變化。
(4)首次病程記錄應(yīng)立即完成。
(5)慢性病及疾病的恢復(fù)期應(yīng)3天記錄1次。
(6)一般患者天天記錄。
(7)危重患者隨時(shí)記錄。
(8)最后一次病程記錄應(yīng)記明出院及死亡時(shí)的情況。
(三)交(接)班小結(jié)
于交班前(接班后)分別由交(接)班者完成。
1．一般項(xiàng)目、入院日期、住院天數(shù)。
2．摘錄本次住院的癥狀、陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征和有診斷意義的輔助檢查。
3．入院診斷。
4．住院經(jīng)過(guò)，總結(jié)本次住院過(guò)程中主要的治療方法及療效，交班時(shí)的主要病情和診斷。
5．存在的問(wèn)題及今后的建議(或計(jì)劃)。
(四)階段小結(jié)
住院1個(gè)月的患者，要進(jìn)行階段小結(jié)，以對(duì)患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)一步完善診療措施。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容同于交班小結(jié)。
(五)出院記錄
出院記錄是患者住院的扼要小結(jié)。
1．一般項(xiàng)目。
2．入院時(shí)的情況及診斷。
3．住院經(jīng)過(guò)。
4．主要的檢查與診斷經(jīng)過(guò)。
5．主要的治療方法及療效。
6．出院時(shí)的情況及診斷。
7．注意事項(xiàng)(藥物的療程及用法，特殊反應(yīng)跡象及對(duì)策，復(fù)診及隨診的要求)。
(六)死亡記錄
死亡記錄原則同出院記錄。
在住院經(jīng)過(guò)中應(yīng)寫(xiě)明病情轉(zhuǎn)危的過(guò)程，搶救的經(jīng)過(guò)，死亡時(shí)間及最后診斷。
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