授權書模板通用【15篇】
在日新月異的現代社會中，很多情況下我們都會接觸到授權書，授權書是由當事人預備，及賦與一位他信任的人之一項權力。到底應如何擬定授權書呢？下面是小編整理的授權書模板，僅供參考，歡迎大家閱讀。
授權書模板1
企業名稱字號授權人（甲方）：___公司
企業名稱字號被授權人（乙方）：___公司
關于企業名稱的授權使用：
甲乙雙方遵循自愿和誠實守信的.原則，經協商一致，簽訂本公司企業名臣使用授權書。
一、甲方授權乙方使用的企業名稱為“___”。甲方將其已注冊的企業名稱“___”字號特授權乙方使用，經甲方授權，僅限用于制作企業名錄，不做其他形式使用。
二、許可使用的期限自___年___月___日起至___年___月___日止，合同期滿，如需延長使用時間，由甲乙雙方另續訂公司名稱使用合同。
三、甲方有權監督乙方使用注冊公司名稱，乙方應當保證使用該注冊公司名稱合法的使用。
四、乙方不得任意改變甲方的公司名稱。
五、未經授權，乙方不得以任何形式和理由將甲方公司名稱授權第三方使用。
本授權書自本公司蓋章之日起生效。
公司名稱使用授權人（甲方）：
公司名稱使用被授權人（乙方）：
日期：xxxx年x月xx日
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授權書模板2
本授權委托書聲明：我________（姓名）系________的法定代表人，現授權委托________（單位名稱）的________（姓名）全權代理________工程材料價格公證及接受評標委員會質詢相關事宜。
代理人無轉委權，特此委托。
代理人：________
性別________
年齡________
身份證號碼：________
單位名稱：________________
�。ü拢┓ǘù砣耍篲_______（簽字或蓋章）
授權委托日期：________年________月________日
授權書模板3
編號：________________
商標使用許可人（甲方）：
商標使用被許可人（乙方）：
根據《商標法》和《實施條例》的規定，雙方遵循自愿和誠信的原則，經過友好協商簽訂本商標使用許可合同。
商 標 授 權 范 圍
一、甲方將注冊登記的第 類商標（注冊號： ）許可乙方使用在其生產的 產品包裝上。
二、商標標識：（另附頁）
三、許可使用的期限自 年 月 日起至 年 月 日止。合同期滿，如需延長使用時光，由甲、乙雙方另行續訂商標使用許可合同。
四、甲方許可乙方使用商標的地域范圍：中華人民共和國境內。
五、甲方許可乙方使用商標的形式為：在中華人民共和國區域 行業內普通許可使用。合同存續期間，不在 省內 行業同類產品上，授權其他生產廠家使用甲方的第 類商標。
六、許可乙方在產品包裝、企業牌匾、宣傳資料上使用的說明文字：
雙 方 的 權 利 和義 務
七、乙方向甲方交納 萬元人民幣作為商標、冠名使用費。
八、根據《中華人民共和國商標法》的規定：“許可人應當監督被許可人使用其注冊商標的商品質量；被許可人應當保證使用該注冊商標的商品質量。”乙方務必保證在其生產的商品上，使用甲方注冊商標的產品，要貼合國家有關該產品衛生、質量、計量、環保、包裝、行業標準及法定說明文字的要求。
九、乙方不得任意改變甲方注冊商標的文字、圖形或者其組合，不得超越許可的產品范圍使用甲方的注冊商標。
十、根據《中華人民共和國商標法》規定，乙方務必在使用甲方注冊商標的商品上標明乙方的企業名稱和產地。
十一、甲、乙方應在商標許可合同到期前兩個月，就是否繼續授權使用商標進行協商，到期繼續使用重新簽訂《商標使用許可合同》并續費備案，不續簽合同則自行終止。 商標授權書范本
十二、合同終止后，乙方不得在其生產的產品上使用甲方的授權商標、標識，以及在本合同第6項中許可乙方在其產品包裝，企業牌匾、宣傳材料中所規定的文字，否則甲方有權依法追究其侵權職責。
十三、甲方在合同有效期內，依據《中華人民共和國商標法》第四十條規定，有權利監督乙方產品質量，乙方有職責將包裝設計文稿交給甲方審核備案，以免出現與法律相違背的狀況。
十四、甲方對乙方的'商標使用許可授權，是根據《中華人民共和國商標法》及《實施條例》的規定，僅為提高乙方知名度、擴大市場占有率所進行的企業形象和產品形象策劃和包裝。是在法律許可下的合法授權并受到法律保護。同時應當強調，雙方都是獨立法人，各自獨立承擔法律職責；甲、乙各方的債權、債務，以及與本合同無關的法律職責均不得涉及對方；甲、乙各方的債權、債務，以及與本合同無關的其他法律糾紛和職責，也均不能構成對各方的法律連帶職責。
合 同 的 生 效 與 終 止
本合同生效的條件：
十五、雙方在商標使用許可合同上簽字、蓋章。
十六、乙方按合同的約定金額足額交付了甲方商標使用費。
十七、甲方將商標使用許可合同遞交國家工商總局商標局受理備案。
十八、乙方使用在甲方授權注冊商標的產品，務必要具備如下條件：
●由國家技術監督局指定檢測部門出具的產品檢測合格報告。
●國家明令需要具備環保認證的產品，務必獲得國家級環保機構認證或國家指定機構的認證。
●務必要執行國家強制標準的產品務必達標。
●務必要由國家行政主管部門頒發生產許可證的產品，要取得生產許可證。
本合同自簽字的三個月內，由乙方到所在注冊工商局查存。
十九、合同生效以雙方簽字日期為準。在執行日期逾期10天后，乙方使用費未到甲方指定賬號，甲方視乙方違約。乙方在接到甲方的通知在3天內若不采取措施補救，甲方有權中止乙方的合同，有權要求乙方賠償，由此產生的后果由乙方自負。
本合同終止的條件：
二十、商標使用許可合同的許可期限到期沒有續簽合同。
二十一、乙方違反《中華人民共和國商標法》及《實施條例》的規定，在使用甲方注冊商標之后，其產品粗制濫造，以次充好，欺騙消費者并構成對甲方聲譽的嚴重損害的。
二十二、乙方在簽署本合同后10個工作日內，商標使用許可費沒有全額進入甲方指定帳號（銀行公休、假日順延）。
交 易 程 序
二十三、甲方先將合同傳給乙方審核，乙方無異議后交納 萬元人民幣，付款方式可分為兩種方式：
第一種是一次付清，甲方承諾在48小時之內加急將合同交付國家工商局商標局備案，與乙方一同前往，如果國家工商局商標局不受理此備案，甲方將全部退還所有商標許可使用費給乙方。直至國家商標局受理后乙方付清全款。
第二種方式：乙方先付全款60%部分，剩余部分款項在甲方遞交國家工商局商標局受理后結清。如果乙方在甲方辦理完所有手續后，在10個工作日內不予甲方辦理完所有結算事宜，甲方視乙方違約，有權解除與乙方的合同，中止乙方使用其注冊商標，所收乙方的費用作為對甲方的補償。
雙方簽署《商標許可使用合同》，到國家工商總局指定的商標代理機構――杭州麥下商標事物所有限公司做備案書，由商標代理機構遞交國家工商總局商標局備案。 商標授權書范本
二十四、代理機構將雙方簽署的《商標使用許可合同》遞交國家工商總局商標局后，甲方所承擔義務的全部完成。
二十五、國家工商總局商標局在受理《商標許可使用合同》后，依據其行政程序，向甲方發《商標使用許可備案通知書》，并在全國性的《商標公告》上公告。
二十六、根據《中華人民共和國商標法》及《實施條例》的規定訂立的《商標使用許可合同》，自具備合同中的生效條件，即對雙方具有法律約束力。
違 約 責 任
二十八、乙方不能超越《商標使用許可合同》中規定的商標類別、商品種類、商標使用的地域、使用形式、使用期限等條件，合法使用該注冊商標。
二十九、乙方只限于在本企業生產的產品上使用 公司授權使用的商標。乙方不得以任何形式和理由，將甲方授權使用的商標再許可給第三方使用，也不得作為投資與第三方新成立法人機構進行生產銷售并盈利。
三十、乙方在使用甲方注冊商標前務必全部付清所有商標使用費，不得以各種理由拒付和拖延。甲方在許可合同的存續期間，不能單方面終止乙方的商標使用權（但貼合本合同中“合同終止條件”的條款除外）。
三十一、雙方如有違反“違約職責” 中條款的，違約方違約金額為20萬元人民幣。
適 用 法 律
三十二、本合同的訂立、解釋、效力和爭議的解決均受《中華人民共和國商標法》及《實施條例》等有關法律和法規的管轄和保護。
爭 議 的 解 決
三十三、對合同有爭議需要修改， 務必經過雙方一致同意，簽署書面合同報原備案商標局受理方可生效。
三十四、由于一方不履行合同的義務， 或嚴重違反合同的規定而造成的損失，守約方有權向違約方提出經濟賠償。雙方經過協商達成共識，守約方得到賠償后合同可繼續履行。
三十五、如合同爭議不能達成共識，能夠將爭議提交中國貿促會仲裁委員會，由該機構根據《中華人民共和國仲裁條例》進行仲裁，仲裁結果為終局，對雙方均有約束力。
解釋、代理、爭議受理、仲裁機構
三十六、本合同中商標使用許可爭議的解釋權在國家工商局商標局。
三十七、本合同中的商標代理機構為杭州麥下商標事物所有限公司。
三十八、本合同中的爭議受理在北京市中級人民法院知識產權廳。
三十九、本合同中爭議的仲裁在中國貿促會仲裁委員會。
本合同一式四份，根據《中華人民共和國商標法》和《實施條例》的規定，自簽訂之日起三個月內，由甲方將合同副本報送國家工商總局商標局備案；由乙方將合同副本交送注冊地工商局存查。
許可人（甲方）：________ 被許可人（乙方）：________
法定代表人： ________ 法定代表人：________
_______年 ____ 月 ____ 日 _______ 年____ 月 ____日
授權書模板4
茲有我部門xx，因與xx公司洽談xx項目（寫明要做的事項），需要辦理授權委托書，期限自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日。權限為談判并簽訂合同。
特此申請，請予辦理。
xx公司（負責人簽字）
20xx年xx月xx日
授權書模板5
委托方：_____________
受托人姓名_____________性別___年齡____職務_____________
茲委托受托人_____________代表本企業為_____________項目的.代理人，全權代表我司辦理合同簽署等相關一切事項。代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我司均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托方享有和承擔。
法定代表人：_____________
受委托人：_____________
公司蓋章：_____________
日期：xxx年xx月xx日
授權書模板6
(銷售公司名稱)是一家依照中華人民共和國(國家名稱)法律正式成立的供應商，主要營業地點設在上海市漢口路xxx號，申大廈4-6樓(銷售公司地址)。
茲證明依照中華人民共和國法律成立的，住所設在 市 區 路 號(客戶住所)的 (客戶名稱)可依照中華人民共和國法律的有關規定，參加由貴方組織的.項目所在地位于 省 市的
“ xxxxx”(招標項目名稱和編號)要求提供的我方向其銷售的相關貨物的投標活動。 如客戶在該項目投標中最終中標，做為供貨商，我司將依照我司與該客戶之間簽訂的?產品購銷合同?以及雙方之間的其他有關約定，向該客戶提供約定的產品，并依約向該客戶指定的最終用戶提供我司與該客戶明文約定的質量保證、售后服務和技術支持。 本授權函為針對本項目的唯一授權，自授權之日起生效，三個月后自動失效。
授權的代理商名稱： (蓋章)
授權簽字代表姓名： (簽字)
授權簽字代表職務：
授權書模板7
委托人:
受托人:
我在此委托_____________________________________________________________________________
本授權書自委托人簽字之日起生效。
有效期自簽字之日起一個月內。
客戶簽名和蓋章:
受托人簽字蓋章:
___年___月___日
授權書模板8
茲有我部門_____，因與_____公司洽談_____項目（寫明要做的事項），需要辦理授權委托書，期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。權限為談判并簽訂合同。
特此申請，請予辦理。
_____公司（負責人簽字）
日期：____
授權書模板9
本授權委托書申明：我xxxx（姓名）系xxxx（公司名稱）的法定代表人，現授權委托我公司的xxxx（姓名）為我公司代理人，以本公司的。名義前來貴單位xxxx（辦理事件）。代理人在此過程中所簽署的.一切文件和處理與之有關的一切事務，我們均予以承認。
代理人無轉委托權。特此委托。
xx公司（負責人簽字）
20xx年xx月xx日
授權書模板10
無錫五洲國際電子商務有限公司：
茲委托： 身份證號碼/營業執照號： 代為收取編號為 的《五洲卡使用合作協議》下貴司與我單位往來的'所有款項，若因委托收款發生任何問題，均由我單位承擔。被委托收款人的具體賬戶信息為：
賬戶名稱：
開戶銀行：
銀行賬號：
委托授權方：
（公章）
日期：
授權書模板11
委托人：性別： 身份證號：
受托人：性別： 身份證號：
本人因____________（原因），不能親自辦理手續，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項。
本人對受托人在辦理上述事項過程中所簽署的.有關文件均予以認可，并承擔相應的法律責任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人：
年 月 日
授權書模板12
根據住房城鄉建設部《關于印發<建筑工程五方責任主體項目負責人質量終身責任追究暫行辦法>的通知》（建質〔20xx〕124號）等規定，_____________單位___________（法人代表姓名）代表本單位授權________________（被授權人姓名）為本單位_________________（工程項目名稱）的`項目負責人，該項目負責人在該工程建設過程中代表本單位全權履行相應的工程設計職責，并在工程設計使用年限內對因設計方面導致的工程質量事故或質量問題承擔相應責任。
特此授權。
授權人（本人簽名）： 職稱職務： 身份證號碼：
單位名稱（公章）： 單位地址： 聯系電話：
被授權人（本人簽名）： 職稱職務： 身份證號碼：
注冊師類別及注冊證書號：
聯系電話： （手機） 座機： 傳真：
年 月 日
授權書模板13
商標使用許可人(甲方)：XX有限公司
商標使用被許可人(乙方)：XX有限公司
根據《商標法》和《實施條例》的規定，雙方遵循自愿和誠信的原則，經過友好協商簽訂本商標使用許可合同。
商 標 授 權 范 圍
一、甲方將注冊登記的第 類商標(注冊號： )許可乙方使用在其銷售的歐酷產品包裝上。
二、商標標識：(另附頁)
三、許可使用的期限自年 月 日起至 年 月 日止。合同期滿，如需延長使用時間，由甲、乙雙方另行續訂商標使用許可合同。
四、甲方許可乙方使用商標的地域范圍：中華人民共和國境內。
五、甲方許可乙方使用商標的形式為：在中華人民共和國區域內只限于乙方的銷售渠道內許可使用。合同存續期間，不在授權其他銷售廠家使用甲方的第 類商標。
六、許可乙方在產品包裝、企業牌匾、宣傳資料上使用的說明文字：
雙 方 的 權 利 和義 務
七、乙方向甲方交納 萬元人民幣作為商標、冠名使用費。
八、根據《中華人民共和國商標法》的規定：“許可人應當監督被許可人使用其注冊商標的商品質量;被許可人應當保證使用該注冊商標的商品質量。”乙方必須保證在其生產的商品上，使用甲方注冊商標的產品，要符合國家有關該產品衛生、質量、計量、環保、包裝、行業標準及法定說明文字的要求。
九、乙方不得任意改變甲方注冊商標的文字、圖形或者其組合，不得超越許可的產品范圍使用甲方的注冊商標。
十、甲、乙方應在商標許可合同到期前兩個月，就是否繼續授權使用商標進行協商，到期繼續使用重新簽訂《商標使用許可合同》并續費備案，不續簽合同則自行終止。
十一、合同終止后，乙方不得在其生產的產品上使用甲方的授權商標、標識，以及在本合同第六項中許可乙方在其產品包裝，企業牌匾、宣傳材料中所規定的文字，否則甲方有權依法追究其侵權責任。
十二、甲方在合同有效期內，依據《中華人民共和國商標法》第四十條規定，有權利監督乙方產品質量，乙方有責任將包裝設計文稿交給甲方審核備案，以免出現與法律相違背的情況。
十三、甲方對乙方的商標使用許可授權，是根據《中華人民共和國商標法》及《實施條例》的規定，僅為提高乙方知名度、擴大市場占有率所進行的企業形象和產品形象策劃和包裝。是在法律許可下的合法授權并受到法律保護。同時應當強調，雙方都是獨立法人，各自獨立承擔法律責任;甲、乙各方的債權、債務，以及與本合同無關的法律責任均不得涉及對方;甲、乙各方的債權、債務，以及與本合同無關的其他法律糾紛和責任，也均不能構成對各方的法律連帶責任。
合 同 的 生 效 與 終 止
本合同生效的條件：
十四、雙方在商標使用許可合同上簽字、蓋章。
十五、乙方按合同的約定金額足額交付了甲方商標使用費。
十六、甲方將商標使用許可合同遞交國家工商總局商標局受理備案。
十七、乙方使用在甲方授權注冊商標的產品，必須要具備如下條件：
●由國家技術監督局指定檢測部門出具的產品檢測合格報告。
●國家明令需要具備環保認證的產品，必須獲得國家級環保機構認證或國家指定機構的認證。
●必須要執行國家強制標準的產品必須達標。
●必須要由國家行政主管部門頒發生產許可證的產品，要取得生產許可證。
本合同自簽字的三個月內，由乙方到所在注冊工商局查存。
十八、合同生效以雙方簽字日期為準。在執行日期逾期10天后，乙方使用費未到甲方指定賬號，甲方視乙方違約。乙方在接到甲方的通知在3天內若不采取措施補救，甲方有權中止乙方的合同，有權要求乙方賠償，由此產生的后果由乙方自負。
本合同終止的條件：
十九、商標使用許可合同的許可期限到期沒有續簽合同。
二十、乙方違反《中華人民共和國商標法》及《實施條例》的規定，在使用甲方注冊商標之后，其產品粗制濫造，以次充好，欺騙消費者并構成對甲方聲譽的嚴重損害的。
二十一、乙方在簽署本合同后10個工作日內，商標使用許可費沒有全額進入甲方指定帳號(銀行公休、假日順延)。
交 易 程 序
二十三、甲方先將合同傳給乙方審核，乙方無異議后交納 萬元人民幣，付款方式為：
?乙方先付全款60%部分，剩余部分款項在甲方遞交國家工商局商標局受理后結清。如果乙方在甲方辦理完所有手續后，在10個工作日內不予甲方辦理完所有結算事宜，甲方視乙方違約，有權解除與乙方的合同，中止乙方使用其注冊商標，所收乙方的費用作為對甲方的補償。
?雙方簽署《商標許可使用合同》，到國家工商總局指定的商標代理機構——公司做備案書，由商標代理機構遞交國家工商總局商標局備案。
二十四、代理機構將雙方簽署的《商標使用許可合同》遞交國家工商總局商標局后，甲方所承擔義務的全部完成。
二十五、國家工商總局商標局在受理《商標許可使用合同》后，依據其行政程序，向甲方發《商標使用許可備案通知書》，并在全國性的《商標公告》上公告。
二十六、根據《中華人民共和國商標法》及《實施條例》的規定訂立的《商標使用許可合同》，自具備合同中的`生效條件，即對雙方具有法律約束力。
違 約 責 任
二十七、乙方不能超越《商標使用許可合同》中規定的商標類別、商品種類、商標使用的地域、使用形式、使用期限等條件，合法使用該注冊商標。
二十八、乙方只限于在本企業銷售的產品上使用甲方授權使用的商標。乙方不得以任何形式和理由，將甲方授權使用的商標再許可給第三方使用，也不得作為投資與第三方新成立法人機構進行生產銷售并盈利。
二十九、乙方在使用甲方注冊商標前必須全部付清所有商標使用費，不得以各種理由拒付和拖延。甲方在許可合同的存續期間，不能單方面終止乙方的商標使用權(但符合本合同中“合同終止條件”的條款除外)。
三十、雙方如有違反“違約責任” 中條款的，違約方違約金額為20萬元人民幣。適 用 法 律
三十一、本合同的訂立、解釋、效力和爭議的解決均受《中華人民共和國商標法》及《實施條例》等有關法律和法規的管轄和保護。
爭 議 的 解 決
三十二、對合同有爭議需要修改, 必須經過雙方一致同意，簽署書面合同報原備案商標局受理方可生效。
三十三、由于一方不履行合同的義務, 或嚴重違反合同的規定而造成的損失，守約方有權向違約方提出經濟賠償。雙方經過協商達成共識，守約方得到賠償后合同可繼續履行。三十四、如合同爭議不能達成共識，可以將爭議提交中國貿促會仲裁委員會，由該機構根據《中華人民共和國仲裁條例》進行仲裁，仲裁結果為終局，對雙方均有約束力。解釋、代理、爭議受理、仲裁機構
三十五、本合同中商標使用許可爭議的解釋權在國家工商局商標局。
三十六、本合同中的商標代理機構為有限公司。
三十七、本合同中的爭議受理在深圳市中級人民法院知識產權廳。
三十八、本合同中爭議的仲裁在中國貿促會仲裁委員會。
本合同一式四份，根據《中華人民共和國商標法》和《實施條例》的規定，自簽訂之日起三個月內，由甲方將合同副本報送國家工商總局商標局備案;由乙方將合同副本交送注冊地工商局存查。
許可人(甲方)：被許可人(乙方)：
法定代表人： 法定代表人：
年 月 日
如下是一些品牌商的授權證書展示：
年 月 日
授權書模板14
委托方： 受托人：姓名 性別 年齡職務
茲委托受托人 代表本企業為項目的代理人，全權代表我司辦理合同簽署等相關一切事項。代理人在其權限范圍內簽署的.一切有關文件，我司均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托方享有和承擔。
法定代表人：
受委托人：
公司蓋章：
日期：
授權書模板15
甲方：_______有限公司
乙方：_______
甲、乙雙方經友好協商，本著平等、自愿、誠實、互惠互利的原則，就乙方代理甲方指定產品在指定地區推廣，銷售等合作事宜達成如下協議：
1、甲方授權乙方作為_________年度甲方產品________________地區的授權經銷商。
2、甲方授權期限為本協議簽署日起至_________年_________月_________日止。
3、乙方可以用“甲方產品授權經銷商”的名義進行一切合法的商業活動，但未經允許不得用任何具有排它性的名義進行宣傳。
4、乙方須在所授權的市場區域內從事市場推廣及銷售活動，不得越區從事銷售活動。對于跨地區銷售或不按規定的零售價格銷售者，甲方有權取消其代理資格和本協議給予的一切權益。
5、乙方未經甲方許可，不得在互聯網銷售甲方產品。
6、甲方擁有_________產品的價格制定權、發布權和解釋權。乙方必須按照甲方規定的'市場零售價進行銷售。
7、代理價格：
一次進貨量不低于_________套。
一次進貨_________套以下，代理價格_________元/套；
一次進貨_________套以上_________套以下，代理價格_________元/套；
一次進貨_________套以上，代理價格_________元/套。
8、市場零售價：每套_________元。
9、結算方式：
10、退貨：
因特殊原因，甲方可接受乙方的退貨要求，但乙方的退貨要求必須在進貨后_________日內提出，否則甲方可以拒絕；
乙方退回的產品及其包裝必須達到不影響再次銷售的要求，否則，甲方不予退款；
甲方在收到退貨并確認符合上述要求后退回貨款。
11、甲方向乙方發貨時，由甲方負責鐵路或公路運輸費用和保險費；若乙方對運輸工具有特殊要求時，超出的運費由乙方自行承擔；退貨時，運費及保險費由乙方自行承擔。
12、在協議的執行過程中如果出現了戰爭、水災、地震等不可抗力，造成損失的，雙方互不承擔責任。
13、如有爭議，雙方協商解決；協商不成，可向本協議簽約地人民法院提起訴訟。
14、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期滿前如雙方同意續約，應在本協議有效期屆滿前_________個工作日內簽署書面續約協議。
15、本協議正本一式兩份，雙方各執一份，具有相同的法律效力。
16、本協議未盡事宜，經甲乙雙方協商另行簽訂補充協議規定，補充協議與本協議具有同等的法律效力。
甲方（蓋章）：_____________乙方（蓋章）：_________________
授權代表（簽字）：_________授權代表（簽字）：_____________
地址：__________________地址：______________________
郵編：__________________郵編：______________________
電話：__________________電話：______________________
傳真：__________________傳真：______________________
開戶行：________________開戶行：____________________
帳號：__________________帳號：______________________
_________年____月____日_________年____月____日
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