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工傷鑒定申請表
工傷鑒定申請表申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯系電話：
填表日期： 年 月 日
填表說明
1，用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2，申請人可以是用人單位，工會組織或受傷職工，直系親屬。如申請人為用人單位或工會組織的，需加蓋公章。
3，申請人與受傷害職工關系一欄如申請人為傷者本人，則填本人;如為直系親屬，則填寫父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位。
4，傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關疾病，填寫疾病名稱。
5，診斷時間一欄。職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6，職業病名稱按照職業病診斷書填寫;接觸職業性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不添。
7，受傷者事故經過簡述，應寫清事故時間，地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
8，受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意工傷認定，以上所填內容是否真實。
9，用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
家庭詳細
住 址
職業，工種或工作崗位
入廠時間
年 月 日
工作單位
單位工傷保險參保日期
年 月 日
職工工傷保險參保日期
年 月 日
申請認定工傷或視同工傷
事故時間
年 月 日
診斷時間
年 月 日
傷害部位或疾病名稱
傷害程度
輕傷□重傷□死亡□
接觸職業病危害時間
接觸職業病危害崗位
職業病名稱
單位工傷保險參保編號
職工個人養老保險編號
受傷害經過簡述：
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年 月 日
用人單位意見：
法定代表人簽字
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
年 月 日
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯系電話：
填表日期：
職工姓名 性別 出生年月
身份證號碼
工作單位
聯系電話
職業、工種或工作崗位 參加工作
時 間 申請工傷或視同工傷
事故時間 診斷時間 傷害部位或疾病名稱
接觸職業病危害時間 接觸職業病危害崗位 職業病名稱
家庭詳細
地 址
受傷害經過簡述(可附頁)：
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年 月 日
用人單位意見：
法定代表人簽字
印章
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章
年 月 日
備注：
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