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交通調解協議書

時間:2023-02-24 10:47:03 協議書 我要投稿

交通調解協議書

  現如今,協議使用的情況越來越多,協議對雙方的事務履行起到積極作用。那么相關的協議到底怎么寫呢?以下是小編整理的交通調解協議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

交通調解協議書

交通調解協議書1

  甲方:___________ 身份證號:___________________________

  委托代理人:_________________

  乙方:___________ 身份證號:___________________________

  委托代理人:_____________________

  20xx年XX月XX日,在____________甲方駕駛____________與乙方駕駛的_____發生剮蹭,導致乙方________________。經甲方積極協助,乙方已入住______________醫院。目前傷勢已經基本痊愈,根據_______醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后,多次找到甲方請求調解,并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的'請求。為此甲乙雙方本著公平,自愿的原則,就交通肇事損害賠償一事,經過雙方充分的協商,協商一致的情況下,達成如下協議:

  現甲乙雙方經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方支付乙方醫藥費____元(¥___________元);

  二、此費用一次性付清;

  三、乙方與甲方簽訂此協議后,乙方及家屬放棄就此事追究甲方包括民事責任及刑事責任在內的一切追索權。

  此協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交警隊留存一份,簽字生效。

  甲方:__________________ 乙方:___________________

  年 月 日

交通調解協議書2

  原告方:_______

  被告方:_______縣_______汽車運輸有限責任公司

  原告_______訴被告_______縣_______汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案,經雙方協商,已同意和解,現達成和解協議如下:

  一、經原、被告雙方協商確認,本案交通事故各項損害賠償項目和費用為:死亡賠償金_______元、原告_______生活費_______元、喪葬費_______元、誤工費_______元、交通費_______元、住宿費_______元和貨物運費損失_______元。上述費用共計為人民幣_______萬_______仟_______佰_______元_______角_______分整(小寫:_______元)。

  現本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實際情況,原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減,雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣______________元整(小寫:_______元)。

  二、上述損害賠償費人民幣______________元整(小寫:_______元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

  如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費,則原定核減部分將不予核減,仍須按人民幣_______萬_______仟_______佰_______元_______角_______分整(小寫:_______元)支付原告方賠償費用。

  三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔_______%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交,被告方同意于本協議簽訂的'同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

  四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份,甲、乙雙方各執一份,提交受訴人民法院備案一份。

  甲方(簽字):_______乙方(蓋章):_______縣_______汽車運輸有限責任公司

  代理人(簽字):_______代理人(簽字):_______

  簽約日期:_______年_______月_______日

交通調解協議書3

  甲方:_______

  乙方:_______,男,_______族,_______歲,_______省_______縣_______鄉_______村人。

  女,_______族,_______歲,_______省_______縣_______鄉_______村人。

  _______年_______月_______日,乙方_______、_______ 、 _______人乘坐甲方_______縣_______公司的._______號大客車,大客車在_______路段發生交通事故,(詳情見公交認字(_______)第_______號)造成乙方_______人不同程度受傷,現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠,經雙方協商一致達成協議如下:

  1、乙方_______于_______年_______月_______日住院至_______年_______月_______日出院,住院_______天,共花去醫療費:_______元,住院期間護理費:_______× _______=_______元,伙食補助費_______×15=_______元,誤工費:出院后按個______月計算_______×_______= _______元,合計人民幣_______元大寫:_______萬_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分整,由甲方先行支付。

  2、乙方_______于_______年_______月_______日住院至_______年_______月_______日出院,住院_______天,共花去醫療費:_______元,住院期間護理費:_______×_______ = _______元,伙食補助費_______×15=_______元,誤工費:出院后按_______個月計算_______×=_______元,合計人民幣_______元大寫:_______萬_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分整,由甲方先行支付。

  3、乙方_______、 _______、 _______人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方,由甲方全權負責。

  4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。協議生效后乙方的一切生、老、并死都與甲方無關。

  甲方:_______乙方:_______

  _______年_______月_______日

交通調解協議書4

  甲方:________號:____________車牌號:____________

  乙方:________號:____________車牌號:____________

  甲、乙雙方于_____年____月____日7點45分在________處發生了交通刮蹭事故,雙方車輛均有輕微劃痕,甲、乙車輛中無人受傷。

  經保險公司定損處理甲方車定損金額為__________元,考慮到甲方是出租車司機,屬于營運車輛,乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失車份錢。經甲乙雙方協商同意賠償__________元含定損的__________元。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。

  此協議的調解過程符合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的.,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

  甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的修車費用票據、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

  此協議一式兩份,經甲乙雙方簽字后生效。雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣__________元。

  甲方:________

  乙方:________

  日期:_____年____月____日

交通調解協議書5

  甲方:_________乙方:_________

  甲、乙雙方就20____年____月______日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成以下調解意見:

  一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經在醫院治療,已痊愈出院。

  二、根據最高《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定,乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的.營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計元幣。

  三、乙方在本協議簽訂之日起日內,一次性向甲方全部支付。

  四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金x元。

  五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解,請求對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

  六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行,甲方保證在公安機關、檢察機關及審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址,聯系電話。

  七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、各一份。

  甲方:_______乙方:_______

  ___年____月____日

交通調解協議書6

  甲方:________號:____________車牌號:____________

  乙方:________號:____________車牌號:____________

  甲、乙雙方于20__年____月____日7點45分在________處發生了交通刮蹭事故,雙方車輛均有輕微劃痕,甲、乙車輛中無人受傷。

  經保險公司定損處理甲方車定損金額為xx元,考慮到甲方是出租車司機,屬于營運車輛,乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失車份錢。經甲乙雙方協商同意賠償xx元含定損的`xx元。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。

  此協議的調解過程符合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

  甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的修車費用票據、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

  此協議一式兩份,經甲乙雙方簽字后生效。雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣xx元。

  甲方:________

  乙方:________

  日期:20__年____月____日

交通調解協議書7

  甲方:_______,男,_______省_______市_______鎮_______村人。

  乙方:_______,女,_______省_______市_______鎮_______村人。

  _______年_______月_______日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。_______年_______月_______日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:

  一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費_______元,誤工費_______元,鑲牙費_______元,復查費_______元,合計_______元。

  三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。

  四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

  甲方(簽字):_______

  _______年_______月_______日

  乙方(簽字):_______

  _______年_______月_______日

交通調解協議書8

  甲方:xxx,男,云南省大理州西濱鎮際后村人。

  乙方:xxx,女,云南省大理州梅仙鎮丁地村人。

  20xx年7月10日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。20xx年7月15日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:

  一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費元,誤工費元,鑲牙費300元,復查費元,合計元。

  三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。

  四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

  甲方(簽字):乙方(簽字):

  xx年xx月xx日xx年xx月xx日

交通調解協議書9

  甲方:__________

  身份證號:____________

  乙方:__________

  身份證號:____________

  事故原因:20____年____月____日甲方駕駛________________致乙方________受傷,甲方當即把乙方送往醫院觀察治療,20____年____月____日乙方經治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經協商,在平等自愿基礎上,達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

  一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性賠償給乙方賠償金________元(大寫:____________),包括先前已經支付的醫療費用________元(大寫:________ )人民幣。

  二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向甲方繼續索要賠償或者提起訴訟索取賠償。

  三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的一方所制定的`格式文本,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金。

  四、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

  五、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,兩份均是協議正本,具有同等法律效力。

  甲方簽字(手印):__________

  簽字時間:20____年____月____日

  乙方簽字(手印):__________

  簽字時間:20____年____月____日

交通調解協議書10

  甲方:xx,性別,民族,身份證號碼xx,聯系電話:

  乙方:xx,性別,民族xx,身份證號碼xx,聯系電話:

  年xx月xx日點分,甲方乙方在xx路發生交通事故,甲方駕駛的xx車在轉彎行駛時將乙方駕駛的車撞倒,致使乙方人身受損。在交警和保險公司出面處理后,甲方送乙方到xx醫院住院治療,甲方積極配合交警部門的處理工作,全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等。現乙方在醫院治療后身體恢復,在醫生許可下自愿出院。甲、乙雙方經充分協商,自愿達成如下協議:

  一、甲方扣除前期支付的部分醫療費用(計:xx元人民幣)外,另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、傷殘賠償金、精神傷害撫慰金、交通費等合計xx元人民幣。乙方不支付任何費用。

  二、甲方與保險公司進行理賠期間,乙方積極配合甲方出具相關證明。

  三、甲、乙方已經解決了全部的'事故責任,xx乙方今后不再因此事追究甲方的任何責任。

  四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  年xx月xx日

交通調解協議書11

  當事人:張某,(肇事方)男,1985年出生,漢族,身份證號:住址:聯系方式:(以下簡稱甲方)

  委托代理人:

  當事人:李某,(受害方)男,1980年出生,漢族,身份證號:住址:聯系方式:(以下簡稱乙方)

  委托代理人

  20__年_月_日,在__地區__地段發生__交通事故造成李某受傷,交通事故發生后,甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到__醫院治療,經診斷:________。在此期間乙方共花費醫療費__萬元,乙方在__醫院住院已___天進行康復休養。目前傷勢已經基本痊愈,根據__醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后,多次找到甲方請求調解,并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平,自愿的原則,就交通肇事損害賠償一事,經過雙方充分的協商,協商一致的情況下,達成如下協議:

  一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況,甲乙雙方均已了解和認可。

  二、甲方已替乙方支付的醫療費__萬元,由甲方承擔。

  三、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方__萬元人民幣整(其中包括護理費用,誤工費,傷殘補償金等費用)。

  四、乙方在簽訂此協議書后,自愿放棄追究甲方的一切責任的.權利。

  五、乙方一經簽訂此協議,甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

  六、甲方與乙方簽訂此協議后,應當立即給付乙方__萬元人民幣,如果一次性不能付清,可以分期給付。

  七、甲方在付清錢款后,乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。

  八、乙方收到上述賠償金后,甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

  九、(1)本協議甲乙雙方簽定后,一方出現反悔或違反此協議的規定,根據的相關規定,違約方將承擔違約責任,將支付給對方違約金___元。

  (2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款,并應再給付乙方___元的違約金。如果乙方違反此協議,應當將原來甲方給付的錢款全額退回,并再給付乙方___元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。

  十、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。公證部門存檔一份。 雙方對未盡事宜協商解決,協商解決不成時,交由___人民法院裁決。 協議是自愿達成調解憑證,一經簽定后不得反悔。

  甲方(簽字): 乙方(簽字):

  ___年___月___日 ___年___月___日

交通調解協議書12

  甲方:

  委托代理人:

  乙方:

  *年*月*日,甲方***在***市*******發生交通事故后死亡,交警懷疑此事可能與乙方有關系,但尚未定論。另外,甲方***平時喜歡喝酒,出事故之前給家里說過,因找不到合適工作心情不好,甲方覺得事故發生也可能與***本人有關。

  基于以上兩點,經甲乙雙方協商達成如下協議:

  1、乙方考慮到甲方年事已高,且家庭困難,出于善意愿意一次性提供人民幣***萬元的困難幫助款,如事后交管部門確定此交通事故與自己有關,則該困難幫助款轉化為全部應賠償款項。

  甲方同意接受該困難幫助款,不論日后發生何種情況,甲方不再向乙方另行索賠。

  該困難幫助款分兩次給付,在本協議簽字時給***萬元,離開***市時給剩余的'款項。

  2、該幫助款包括醫療費、搶救費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等等各種費用。

  3、在乙方支付上述幫助款后,甲方保證今后絕不以任何形式就此事再向乙方要求各種名義補助、補償等等費用,后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔。

  4、在甲方收到上述幫助款后,此事處理即告終結,雙方之間不再存在任何權利義務,以后因此事衍生結果亦由甲方自行承擔,乙方對此不再承擔任何責任。

  5、在甲方收到上述幫助款后,保證不再以任何理由、任何借口向乙方主張權利,不再追究乙方的一切責任。甲方希望司法機關對乙方從輕、減輕處理,不要追求乙方的一切責任。

  6、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表現,雙方簽字之日為本協議生效之時。

  7、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

  8、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

  甲方:

  委托代理人:

  乙方:

  交管部門:

  簽字時間:

交通調解協議書13

  甲方:______

  乙方:______

  原告某某訴被告______縣______汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案,經雙方協商,已同意和解,現達成和解協議如下:

  一、經原、被告雙方協商確認,本案交通事故各項損害賠償項目和費用為:死亡賠償金67796.20______元、原告某某生活費10545.68______元、喪葬費8015.52______元、誤工費387______元、交通費8372______元、住宿費1440______元和貨物運費損失20____________元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹______元肆角捌分整(小寫:135141.48______元)。

  現本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實際情況,原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減,雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:122000______元)。

  二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:122000______元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

  如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費,則原定核減部分將不予核減,仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹______元肆角捌分整(小寫:135141.48______元)支付原告方賠償費用。

  三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交,被告方同意于本協議簽訂的.同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

  四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份,甲、乙雙方各執一份,提交受訴人民法院備案一份。

  甲方:______

  乙方:______

  日期:______

交通調解協議書14

  甲方(肇事方):

  身份證號碼:

  住址:

  聯系方式:

  乙方(受害方):

  身份證號碼:

  住址:

  聯系方式:

  于年月日,在發生交通事故造成乙方受傷,甲方負全部責任。事故發生后,乙方被送往醫院接受住院治療。在此期間,乙方已經花費的醫療費合計:元。乙方目前傷勢穩定,根據醫院主治醫生的醫囑,乙方還需要后續治療,預估后續治療費元。現在甲方、乙方本著公平、自愿的原則,就交通事故損害賠償事宜,經過雙方友好協商一致的情況下,達成如下協議:

  一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的'時間等基本情況,甲、乙雙方均已了解及認可。

  二、甲方已經支付乙方產生的醫療費元,尚需要支付已經產生的醫療費元,至于后續手術費等后續醫療費待實際產生后按照實際支出情況由甲方全額另行支付。

  三、甲方同意乙方的要求,一次性支付給乙方元,該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。

  四、乙方在甲方完全按照本協議履行后,自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

  五、甲方與乙方簽訂此協議后,甲方應當立即支付乙方前述款項合計元。乙方在收到上述款項后,需要嚴格遵守本協議條款行使權利和承擔義務。

  六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決,協商不成時,交由事故發生地的人民法院訴訟解決。

  七、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。

  雙方聲明:我們上述協議內容完全真實、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任。

  甲方:日期:

  乙方:日期:

交通調解協議書15

  當事人:__,男,__歲,漢族,__村民,授權代理人:__,__關系。

  當事人:__,男,__歲,漢族,__村民。

  糾紛簡要情況:20__年1月30日下午,馮__在自己曬谷場前方一空地種樹,鄰居馮__認為該地不能種,于是兩人發生口角,后發展至斗毆,造成馮__輕傷(以司法鑒定為準)。

  經人民調解委員會調解,雙方自愿達成如下協議:

  1、馮__向馮__一次性支付醫療費用、后續治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳萬陸仟元整(小寫:26000元),從此馮__不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償等其它主張;

  2、馮__對馮__的傷害行為予以諒解,并向相關部門出具《諒解書》,請求相關部門寬大處理,免除刑事處罰;

  3、支付的醫療費用、后續治療費及其它補嘗金在馮__免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方,該醫療費用、后續治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據,待上述條件達到后在人民調解員的'監督下交付馮__,并由馮__出具收據;

  4、雙方應以此為戒,經協調解決后,任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端,否則造事方承擔全部責任;

  5、原馮正術菜用土收回集體,只作公益事業用地,任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。

  上述協議條款雙方嚴格遵守,不得更改!本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份,具備同等法律效力。

  當事人:________當事人:________調解員:________中間人:________

  (調解委員會章)二○________年________月________日

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