人身傷害和解協議

和解協議

甲方：

身份證號碼：

住址：

乙方：

住址：

甲乙雙方經友好協商，就甲方在位于 工地上因自身原因不慎扭傷腰部等事宜，雙方達成一致意見，特簽訂本協議，以資信守：

一

http://salifelink.com 、自本協議簽訂之日起 日內，乙方一次性補償甲方人民幣 元（大寫： ），此補償款包含但不限于殘疾賠償金、醫藥費、護理費、誤工費、交通費、伙食補助費、被扶養人生活費、傷殘等級鑒定費等。

二、甲方收到上述補償款后，不再向乙方主張任何權利，不再 要求乙方支付任何款項。

三、如甲方需要繼續治療或者后續治療的，所產生的一切費用由甲方自行承擔，所產生的責任由甲方本人承擔，概與乙方無關。

四、自本協議簽訂之日起 日內，甲方向廣州市花都區人民法院撤回 號案，如甲方不及時撤回對甲方的起訴，所產生的責任由甲方承擔。

五、本協議一式三份，甲乙方各執一份，廣州市花都區人民法院一份，具同等法律效力。

六、本協議自甲乙方簽字之日起生效。

甲方： 乙方：

2011年 月 日于廣州天河

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