個人安全保證書【優秀】
在現在社會,保證書不再是罕見的東西,保證書便于上級組織或集體根據保證者所保證的內容實施監督和檢查。你知道怎樣寫保證書才能寫的好嗎?以下是小編整理的個人安全保證書,歡迎大家分享。
個人安全保證書 篇1
為貫徹落實黨中央、國務院、省委、省政府、市委、市政府和區委、區政府關于安全生產工作的方針政策、法律法規,扎實做好安全生產工作,實現安全發展,我代表,鄭重向區政府做出如下保證:
一、健全安全生產責任制,落實責任追究制度。主要負責人對本單位安全生產工作負全面責任,分管安全生產工作的負責人對安全生產工作負直接領導責任。將安全生產目標細化分解,與所屬部門簽訂安全生產目標責任書。隱患整改情況及時上報區政府安委會辦公室。按要求完成區安委會布置的各項工作。
二、把安全生產工作列入重要議事日程,每月對本單位安全生產形勢進行分析、研究、布置,開展經常性的安全生產檢查活動,并根據季節和行業特點適時進行專項檢查,對查出的'隱患責任到人,及時整改。
三、嚴格執行安全生產“三同時”制度和風險抵押金制度,高危行業實行安全生產雇主責任險;做好職業安全健康工作。
四、加大安全生產法律法規和安全生產知識的宣傳教育,深入開展安/全生產教育活動,積極組織好“安全生產月”活動“11.9”消防宣傳日活動,多形式、多渠道廣泛深入地開展安全生產宣傳教育。
五、對重大危險源登記建檔,進行定期檢測、評估、監控,并制定應急措施,定期進行安全評價。制定事故應急救援預案,建立應急救援組織,配備必要的應急救援器材和設備,加強應急救援預案的備案、管理和演練。全年不發生較大安全生產事故。
六、逐級健全安全生產工作匯報制度,每季度將安全生產工作情況由單位主要負責人向區政府安委會專題匯報。
七、嚴格遵守區政府對安全生產工作的一票否決制度,切實把安全生產工作納入年度綜合目標考核。全年安全生產工作考核結果與領導政績、評先、獎懲掛鉤。如不能實現上述責任目標,愿承擔相應的責任追究。
保證單位:
負責人簽字:
個人安全保證書 篇2
我作為本工程建設中的一員,保證無條件遵守下列事項并注意安全作業。如因為我不遵守本保證書而受到懲處,我無任何異議。
牢固樹立“安全第一,預防主為”、“安全施工,人人有責”的思想,認真學習,自覺遵守有關安全施工的規定,嚴格執行安全工作規程及安全施工措施,提高自身的安全意識和自我保護能力,不違章作業。
1. 安全站班會及早會不遲到,一定參加。
2. 必須遵守專職安監人員、監理、業主的合理指示、指令。
3. 正確使用,精心維護和保管所用的工器具材料及勞動保護用品、用具,并在使用前進行嚴肅認真的檢查。不操作自己不熟悉或非本專業使用的機械、設備及工器具。
4. 不在禁煙區吸煙。
5. 作業前應檢查工作場所,做好安全施工措施,做到不傷害自己,不傷害別人,不被別人傷害,保護他人不被傷害。
6. 經常注意進行工作區的整理、整頓和清潔。
7. 在有墜落可能的`孔洞及平臺邊緣安置欄桿或孔洞封閉后,才能在附近作業。
8. 作業時產生的火花,事先要充分注意周圍環境及做足防火措施。
9. 不許一個人在暗處作業。在容器內作業或進入有缺氧可能性場所作業,應事先確認是否安全。
10. 在宿舍也不做給公司或給他人添麻煩的事情。
11. 積極參加安全活動,主動提出安全建議,積極協助班組長做好本班組安全施工工作,幫助新員工增強安全施工意識和提高操作水平。
12. 遵守國家有關職業健康安全法律、法規、規程及規定、總公司及項目部有關安全標準制度文件的規定。
13. 發生事故時應立即搶救傷員,保護好事故現場并及時向上級報告。分析事故時應如實反映情況,積極提出改進意見和防范措施。
保證人:xxx
日 期:20xx年xx月xx日
個人安全保證書 篇3
尊敬的家長:
你好!
根據國家規定,本學期法定假期節4月4日—6日放假3天。“五一”國際勞動節5月1日—3日放假3天,端午節6月20日—22日放假3天。為了確保學生節日生活過得安全愉快,學校做出以下要求,請家長積極配合起到監護的責任:
1、教育孩子主動做家務,孝敬父母,關愛他人;自覺遵紀守法,不破壞公共設施,愛護周邊環境。帶領孩子參加各種有益的社會實踐活動。
2、禁止學生參加各種宗教活動。
3、禁止學生去“三室一廳”,不玩不利于身心健康的游戲。
4、學生在無大人的.帶領下不得私自去爬山,游泳或外出游玩,以防事故發生。
5、家長要認真履行好自己的職責,保證學生在節日中不做任何違規違紀的事。
6、節日期間學生不得在馬路上騎自行車,追車,在馬路上玩耍追逐打鬧,以防發生交通事故。
7、家長要嚴加管好自己的孩子,不得與不法分子交往,做違法違紀的事。
8、在節日期間家長要教育孩子防煤氣中毒,放觸電,防騙,防火,防溺水,不隨意與陌生人交往,增強自我防護意識。
9、在節日期間發生的任何違法違紀、交通及其他安全事故,其責任自負。
希望各位家長以身作則,為孩子做榜樣,主動配合學校做好孩子的安全教育工作。
此致
敬禮
保證人:xxx
日期:xxxx年xx月xx日
個人安全保證書 篇4
尊敬的XX:
本人系XX班學生XX,被XXXX錄用,進入該公司進行專業實習實訓。實習期從XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
本人提前離校實習已與家長溝通,家長知曉且同意去該單位實習。本人會自覺遵守學院關于校外實習實訓的相關規定,做到定期與專業長老師、班主任溝通、匯報實習情況。同時保證:
1、服從實習單位(公司)的'管理和安排,嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度,服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全,配合做好防火防盜工作。
2、嚴格遵守實習單位作息制度,不擅自離開實習單位,確因聯系工作或其他原因必須離開實習單位的,應向實習單位請假,經批準后方可離開,不獨自行動和在外住宿。
3、實習期間,遵守交通規則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛生,預防疾病傳播。
4、言行舉止要文明禮貌,不進入網吧、歌廳等休閑娛樂場所,不酗酒鬧事、惹事生非。不做與學生身份不相稱的各種活動。
5、主動與畢業設計指導教師溝通,按照畢業設計指導教師要求,按時完成并上交畢業實習和畢業設計相關材料,并按實習日程撰寫畢業實習(設計)等相關材料。
6、在實習期間,若本人因違反學院實習管理規定和實習單位安全規章制度造成自身傷害及學業問題由學生本人負責,造成他人傷害或國家和企業的經濟損失,由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。
致此
敬禮!
XX
XXXX年XX月XX日
個人安全保證書 篇5
為了做好臨時用電、用水等的安裝、維修和管理,特承諾如下:
1、時刻遵守國家施工現場臨時用電、設備管理、公司及項目的規定,保證施工對用電、用水的需求,隨叫隨到。
2、時刻遵守作業時間和巡視制度,堅持現場跟班作業(含用電、用水、電氣焊等)和持證作業,及時、安全、高效的處理用電、用水等故障。每月在保施工需求的情況下,不超過2次的下班請假時間,如有急事需離開現場的必須附請假條且有主管人員簽字,超過2次每月每次處罰100、00—500、00元/次。
3、按照國家有關用電布設、安裝、使用、維護、巡視及資料管理有關標準和要求,認真做好每日巡檢和用戶設備的檢查,消除安全隱患,避免安全事故發生。
4、做好與項目、班組及塔機之間的溝通與協調,宣傳用電的安全常識,合理、安全、均衡、節約的用水用電。
5、時刻消除故障隱患,避免事故的發生。持證操作,保證不疲勞操作,做到隨叫隨到。保證上班期間不喝酒,如因酒后上班造成嚴重不良后果的,將自動退場處理。
6、發生事故后,第一時間通知有關人員,嚴禁隱瞞,保護現場,積極參與搶險。
7、完成公司和有關管理人員安排的工作,積極參與應急作業,嚴禁上班時間干私活和假公濟私。
8、出現離職,需提前15天書面申請,批準后方可辦理手續,次月通過銀行轉賬支付工資。時刻遵守公司及項目的其它規定。若違反以上各條中的任一條,每次處罰100、00———500、00元/條/次。
造成事故按有關規定處理。
(一)作業過程中必須堅持“安全第一、預防為主”的方針,確保作業期間安全無事故。
(二)因個人違章行為造成事故的發生,其個人要承擔相應的責任。
(三)公司安全部門在檢查中發現的違章行為,有權進行現場處罰。
特此承諾
1、乙方負責電源管理,對工地內所有電源設備,線路等經常進行全檢查,發現電源超負荷短路等極易造成火災的危險情況,必須立即進行修理,嚴防發生事故。
2、電工嚴格執行電工操作規范,并負責全工地電路、電器設備的安裝、調試,檢修與保養。
3、配電室要保持干凈整潔,嚴禁存放易燃易爆和其它危險物品。
4、定期對變壓器開關柜進行維護清理,保持清潔,預防塵土造成短路,對電器設備線路要經常進行檢查,發現問題及時解決。
四、干活時必須遵守操作規程,若發現違章操作,第一次扣當事人100元,第二次停班學習。
為了個人的安全健康,為了家庭的'幸福美滿,為了企業的穩定發展,本人在工作中,自愿簽訂并遵守以下承諾:
1、本人在上崗前,已接受本單位:新工人三級安全教育、安全生產紀律教育、hse管理制度教育、本工種的“安全生產操作規程”、及各項安全、治安管理規定和規章制度的教育。
2、本人在上崗前,已接受安監等部門舉辦的:危化品從業人員資格培訓、或安全管理人員資格培訓、或特種設備操作資格培訓,并持證上崗。
3、牢記“安全第一、預防為主”的安全生產方針,自覺履行本崗位安全職責,在生產與安全發生矛盾時,堅持安全第一,做到:以人為本、安全為天。
4、在不違背國家有關法律、法規規定的公民基本權利情況下,本人自愿接受上級領導和安全職能人員的安全檢查與監督、自覺接受油庫封閉式和半軍事化管理。
5、在工作中,自覺遵守國家、地方的法律法規,自覺遵守公司和油庫有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程,自覺遵守《出入庫管理規定》等,自覺正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。
6、增強自我保持意識:在工作中做到“我不傷害別人,我不被別人傷害,我不傷害自己”。不在工作時間從事與工作無關的活動。
7、遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定,積極學習滅火與火場逃生知識,熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路,熟練掌握本崗位各項事故應急措施,發現異常情況及時處置,不延誤時機。
8、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律,不盲目作業。
9、主動制止同事的不安全行為,對發現事故隱患或者其他不安全因素,立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告;接到報告的人員應當及時予以處理。
10、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練,掌握作業所需的安全生產知識,提高安全生產技能,增強事故預防和應急處理能力。
對于以上承諾,本人自覺遵守,如有違反,本人愿承擔責任。
本保證書自簽字日起生效。
承諾人(簽字):
工種:
所屬部門:
部門負責人(簽字):
20xx年xx月xx日
個人安全保證書 篇6
為了認真執行“安全第一,預防為主”的方針,我特做以下保證:
1、不私自下溪、河、池塘、溝、水庫等水域游泳洗澡或游玩,不在水邊戲水、撈魚、摸蝦等,預防溺水事故發生。
2、自覺遵守交通規則,注意交通安全。努力規范自己的`交通行為,預防交通事故的發生。
3、不玩火、不私自上山野炊,不接觸易燃易爆物品。
4、掌握安全用電常識,不隨便觸摸電器設備,使用電器設備由家長指導。
5、不打架斗毆,不搞惡作劇,不做有損自己和他人的’事。
6、高溫天氣,要采取降溫措施,防止中暑。
7、不進入網吧、營業性歌舞廳等兒童不宜進入的場所。
8、加強衛生習慣養成教育,積極預防傳染病,注意講究衛生,發現疑似病癥現象要及時到正規醫院就診。
9、未經家長不私自外出、外宿和遠游,提高防范意識。
10、不爬高,不進施工工地和有危險的禁區。
保證人:xxx
20xx年xx月xx日
個人安全保證書 篇7
尊敬的XX:
本人自愿以征求家長同意,實習期間,選擇自主實習,并按照學校規定的時間返校。不做任何有違院規院紀的'言行,樹立我院的良好形象。嚴格遵守實習單位的規章制度,自覺樹立安全意識、團結協作意識和紀律觀念。不遲到、不早退、不曠工。實習期間,不擅自離開實習地點或中途解決實習,如遇到特殊情況,應以書面形式提出申請,經同意后才能離開。珍惜自身健康安全,不做任何影響生命安全的事情。從事實習以后的時間,必須有為自己負責的態度。嚴格按照實習單位的規章制度進行實習,注意防水、防火、防電等。如在實習期間,因個人違法學校規定所造成的實習和人身安全事故,其后果自負。
致此
敬禮!
XX
XXXX年XX月XX日
個人安全保證書 篇8
本人是 系, , 級 專業畢業生,經與 單位聯系,定與 20xx年 5 月 15 日起前去該單位進行畢業實習工作。為了確保我院畢業生離校外出實習、應聘、工作期間的安全,嚴格學院與畢業生之間的責任界限,根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規及有關政策文件精神,結合本人的實際情況,特向學院作如下安全保證:
一、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度,不做任何
違紀違法的事情。
二、在離校期間,保管好自己的錢、財、物等,并對自身的人身安全負全部責任。主動學習安全知識,增強安全防范意識,采取必要的安全防護措施,保證自身的安全,如出現意外,一切后果自己承擔。
三、以一名合格的大學生的標準嚴格要求自己,遵守學院的規章制度,不作出任何有違院規院紀的.言行,在外樹立我院的良好形象。
四、經常與學院保持聯系,若需更換實習或工作單位必須及時向原實習或工作單位和學院報告,并告知學院新的實習或工作單位及聯系方式。
五、嚴格按照學院的時間安排自己的畢業設計進度,保證在規定時間內完成設計試驗及撰寫工作,并如期回學校進行答辯。
六、本人自愿遵守以上各條保證,如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任,學院對此概不負責。
七、本保證書一式兩份,院、學生本人各執一份。
保證人(簽名):
年 月 日
個人安全保證書 篇9
為滿足河南晉煤天慶煤化工有限責任公司安全管理要求,本人作出如下承諾:
一、本人已接受過安全教育培訓,能夠認真執行安全第一、預防為主、綜合治理的安全方針,遵守各項安全管理制度和規定,能做到不傷害自己,不傷害他人,不被他人傷害,保護他人不被傷害。
二、不違章指揮,不違章作業,不違反勞動紀律,抵制違章管理,杜絕三違行為。
三、主動接受各種安全教育培訓和考核,做到持證上崗。
四、嚴格執行安全操作規程和施工作業安全管理規定。
五、穿戴好勞動保護用品,著標準裝上崗。
六、不帶火種進入生產區,不在非吸煙區吸煙,嚴格遵守防火防爆、禁煙禁火、交通安全等制度。
七、不亂排廢水、廢氣、廢渣,不亂扔生活垃圾。
八、會報警、會自救、會互救、會使用滅火器等消防、氣防設施。
我已經接受了入廠安全培訓,完全理解了公司的基本安全規定,并承諾嚴格遵守,如果違反規定自愿接受處罰。
此致
敬禮!
保證人:xxx
20xx年xx月xx日
個人安全保證書 篇10
尊敬的各位xx:
你們好!
伴隨著夏季高溫季節的來臨,往往是學生溺水事故的高發期。“水火無情”,每年因游泳、嬉水而引發的溺水死亡的中小學生人數占全省學生各類意外死亡人數的首位,這些事故大多發生在校外,發生在脫離家長監護和學校老師管理的時段。為進一步提高學生的安全防范意識,嚴防學生溺水和交通安全的事故的發生,我校開展防溺水防交通事故為重點的專項教育。教育學生時時處處謹慎小心。為使該項教育起到好的'效果,杜絕意外事故發生,我校如下:
一、學校與家長簽訂汛期安全責任書和交通安全責任書。
二、學生寫一份汛期防溺水的安全保證書和交通安全保證書
三、開家長會號召家長參與到防溺水、防交通事故事故的安全教育活動中,讓家長明確各自的責任,齊抓共管,讓孩子遠離危險。
四、班級出一期以“防溺水、防交通事故”為主題的黑板報,提高學生防范意識和自護自救能力。
五、舉辦一次“防溺水、防交通事故”安全知識演講比賽。讓學生了解防溺水、防交通事故的知識并掌握利用。
六、學校在塘、壩、河、溪流等重要地段安排臨近教師雙休日和節假日到塘、壩、河、溪流等地巡邏。
此致
敬禮
保證人:xxx
日期:xxxx年xx月xx日
個人安全保證書 篇11
本人自愿參加大學社團的活動,并保證本人身體和心理狀況適合參加本次活動,對本次活動的目的、性質、目的`地的情況以及可能的風險有清楚的了解,詳細閱讀并全部理解教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》(年9月1日生效)。在我參與該活動期間,本人保證將自覺遵守國家法律法規和學校紀律,嚴格執行學校關于參與社團活動的各項規定。如出現下列情況,依據本責任書和有關規定處理:
1.本人財物的遺失、被盜、毀壞等經濟損失由本人承擔;
2.由于本人過錯、不可抗力、意外事件導致的自身人身傷害依據《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條處理;
3.本人實施的違法行為或違反活動各項規定以及民族習慣等行為所造成的損失和引起的法律責任由本人承擔;
4.由于本人的過錯造成的第三方的人身傷害或經濟損失由本人承擔。
本人已經詳細閱讀并認可本責任書,對整體內容和各項規定均無異議。
社團:(蓋章)校社聯:(蓋章)
活動名稱:
活動成員簽:校團委意見:
(蓋章)
年月日
個人安全保證書 篇12
為保證實現公司xxxx年安全生產目標,杜絕各類安全事故,個人實現“三不傷害”目標,切實做到“珍愛生命,落實責任”,特簽訂個人安全保證書。若上述目標不能實現,我愿接受上級領導的行政處分和經濟處罰。從xxxx年 月 日到xxxx年12月31日,為實現上述目標,我保證做到:
1、嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規要求,貫徹落實公司各項安全規章制度,認真履行本部門、本崗位的安全生產職責。
2、認真做好工作場所的'防火、防盜工作,離開工作場所時及時關閉電源、關鎖門窗。
3、不向外泄露涉及公司機密的信息、資料、文件,未經許可不向外泄露公司員工個人信息。
4、同事間團結合作,互相幫助,互相監督,互相提醒,做到“三不傷害”(不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害)。
5、進入施工現場參觀或工作時,自覺佩戴安全防護用品并嚴格執行施工現場各項規章制度和操作規程。
6、自覺遵守《道路交通安全法》,做到并監督身邊的人做到“不違章、不酒后駕車、不疲勞駕車”。
7、做好工作外的個人家居安全、出行安全、飲食安全,防止發生安全事故。
8、積極參與公司組織的安全知識、安全技能培訓和其它有關安全主題的活動,提高個人安全意識和安全操作技能。
簽書人 (員工)
簽字: xxxx年 月 日
個人安全保證書 篇13
尊敬的xxx:
您好!
為了認真貫徹執行安全生產的法律法規和國家的安全生產方針政策,緊緊圍繞“以人為本,安全第一”這個中心指導思想,進而規范施工從業人員在施工過程中的操作行為,
消除不安全因素,控制工傷事故的發生,確保自身安全和生產安全,確保施工生產的順利進行,公司依據國家法律、法規和行業規范標準要求,將施工過程中各項作業活動的注意事項及規范要求編制成文,
望各員工人員認真學習并引以為重,把安全技術交底的有效性、針對性真正落到實處,確保施工過程中各項安全管理工作得到有序的'控制。
具體內容如下:
1、自覺遵守安全生產的法律、法規和公司及項目部的各項安全管理制度、措施、規定和規程,服從管理,聽從安排。
2、嚴格按照《建設工程安全生產操作規程》進行操作和作業,保證自己不違章作業、不違反勞動紀律,并拒絕違章指揮,做到文明安全施工。
3、按照項目部及班組(領工員)的施工安全要求,嚴格按施工安全技術交底內容進行作業與操作,保證不冒險蠻干、不野蠻作業。
同時也督促他人按要求、規范、規定進行施工作業。
4、自覺維護現場各項管理,不擅自動用現場消防器材、特種機械設備、電器設備,做到持證上崗,無證不亂動,不私拉亂接電源,不擅自動用明火,不亂串崗位,不擅自拆遷施工現場的任何防護設施等。
5、工作期間不吸煙、不喝酒、不打架斗毆,不做違法亂紀的事。
6、工人進入施工現場必須佩帶合格的安全帽,系好下顎帶,鎖好帶扣;施工時保證不去不安全的地方隨意行走,不隨意攀爬現場防護設施,不在現場嬉戲、打鬧、躺臥、隨意大小便等。
7、工人登高及高空作業時必須系好安全帶,必須穿防滑鞋,著裝靈便。
8、作業時要確保作業點上方有無危險,作好防護措施有專人監護,嚴禁上下交叉作業。
9、特殊工種持證上崗,特殊作業配戴相應的勞動安全保護用品。
10、施工人員必須遵守安全施工規章制度。
有權拒絕違反“安全施工管理制度”的操作方法。
11、團結友愛,禁止與其他專業施工隊人員發生沖突,嚴禁工人私下解決矛盾。
12、如因野蠻施工、違章作業、違章指揮、違反勞動紀律,違犯法律法規及上述所列條款等而造成的各類安全及治安事故,我公司蓋不對其承擔任何責任。
同時,對于造成事故的團隊及個人,情節較輕者,未能影響施工作業的正常進行,我公司將視其情節嚴重給予其警告或罰款的處分;對于因造成嚴重事故而為我公司造成重大負面影響或使我公司無法正常施工的團體及個人,我公司將根據國家相關法律法規,追究其刑事責任。
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
個人安全保證書 篇14
我公司進行網漁網咖空調室外機安裝項目施工,關于施工期間的安全問題,我公司承諾如下。
一、我方在施工過程中遵守如下條款:
1、我方編制的施工組織設計,必須對施工區域、采取的安全措施進行詳細說明。
2、我方必須設一名專職安全負責人,負責施工現場的`安全管理工作。
3、我方所有進場人員必須具備一定的安全教育背景和安全意識,認真學習業主方的各項安全管理制度,并對業主的安全教育作詳細記錄。
4、我方施工現場的安全管理工作由乙方全面負責。我方必需按照國家有關的安全法規和業主廠內的具體安全管理制度進行安全施工,并接受甲方和業主的監督檢查。
5、我方在施工中,由于違反安全管理規定或管理不善,造成火災及其他人身傷亡、設備損毀事故,責任由我方全部負責,并賠償因上述事故所造成的甲方和業主的全部經濟損失。
6、施工中動火,我方必須到業主有關部門辦理動火手續,并嚴格執行動火許可證所規定的安全措施。
7、我方未經物業同意不得接臨時電源;未經物業用電現場的安全由我方負責。
二、我施工人員必須遵守下列安全規定:
1、持證上崗,特殊工種要持有政府主管部門頒發的特殊工種上崗證。
2、遵守業主的治安保衛制度,不得進入未經業主許可的區域。
3、對業主的物料、器械,不得隨便挪用、損壞。
4、進入施工現場必須穿戴安全防護用品。
5、滅火器材禁止挪作他用或損壞,如發現按甲方或業主規定處理。
6、我方承諾在實施登高作業時, 所有員工均系有安全帶保護, 任 何在工地上發現違反本規定或由此造成傷害事件, 由此所造成一切后果由我方負責。
現場安全負責人:
公司(蓋章)
20xx年 日 月
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