宿舍保證書【精】
隨著社會一步步向前發展,保證書的適用范圍越來越廣泛,保證書的具體保證內容一般是用分項的方式一條條地列出的。那么保證書一般是怎么寫的呢?以下是小編幫大家整理的宿舍保證書,希望能夠幫助到大家。
宿舍保證書1
本人xxx擔任xxx公司xxx部門xxx職務,現因 xxx家屬xxx 需申請入住公司宿舍,公司領導及管理人員已經明確告知我相關安全要求以及注意事項,為此本人向公司領導及管理人員做出如下保證:
一.本人攜帶家屬入住公司宿舍,是本人主動向公司申請,經批 準后才入住的;
二.本人保證家屬會嚴格遵守國家的法律.法規和公司的各項規章 制度;
三.本人會監督家屬加強自我管理,注意安全防范,確保其自己人 生和公私財產安全,如有損壞公司財產,本人自愿承擔相應的賠償事宜;
四.本人會監督家屬絕不進入工作區域
五.本人會監督家屬嚴格遵守宿舍管理,保證做到:
1.不爬墻,不爬樹,不爬陽臺(或窗臺 ) 上的欄桿,不翻越圍墻.
2不玩火,不玩電,不玩火藥,爆竹,遠離易燃,易爆物品及場所; 不使用蠟燭、酒精燈、煤油爐等明火用具;不亂拉亂接電線,不使用電爐、電飯鍋、電熱杯、熱得快等大功率違禁電器;
3.不帶木棒,小刀,比首,管制刀具,槍等進入宿舍,不做任何形式的詐騙行為,偷盜行為,不參與或組織打架斗毆,罵人,吵架等有損同事間友誼的事情;
4.本人會監督家屬不參與賭博,玩牌,不觀看,傳播反動及淫穢書刊和聲象制品,不做違反道德,有傷社會風化的事;
5.嚴格遵守作息時間,不大聲喧嘩,不影響其他員工的'休息;
6.不在宿舍洶酒、賭博、吸煙;
7.自覺愛護公物,維護公共衛生,不亂堆亂放東西,不隨手亂丟棄廢棄物,小心使用洗浴設施,節約用水用電;
六.如果本人家屬在公司范圍內違反法律、法規,違反-社-會公共行為準則和公司的規章制度或者紀律,造成人身(自身、他人)傷害(亡)或財產損失的,本人自愿依法承擔相應的責任,其一切責任與公司無關。
注: 本人已經認真閱讀(敬請期待好推出更好文章:#url#)以上內容,且牢記在心,并保證簽下此保證書時,本人未患任何疾病,頭腦清醒,是在本人認真斟酌后簽下的。
本保證書一式三份,有效期自簽訂之日起至本人家眷離開公司范圍為止,本保證書公司、員工及管理人員各一份。
保證人:
公司(公章):
管理人員:
宿舍保證書2
尊敬的XX:
我陪同學過生日,在宿舍喝酒被抓了,給班級造成了不好的影響,在這里我鄭重的`向校的領導、老師,以及全校的所有同學保證:此類錯誤以后絕不再犯。如果再犯這樣的錯誤學校可以對我加重處罰。
致此
敬禮!
XX
XXXX年XX月XX日
宿舍保證書3
天氣漸漸變冷,為保證現場工人有個溫暖的宿舍,我項目部在冬季來臨之前編制冬季預防煤氣中毒專項方案,并按要求進行落實到位。
我項目部生活區采取鍋爐集體供暖形式取暖,同時加強生活區監督管理,對現場所有宿舍全面性的排查,堅決杜絕農民工宿舍使用煤爐等采取的取暖措施,保證農民工的正常取暖。
1、加強生活區監督管理,并對工人進行專項教育。
2、對工人宿舍進行監督檢查,晚上由保安對工人宿舍不定期巡查
3、給工人每天必須保證做到有開水喝,每晚有熬姜湯取暖,每天熱水洗臉、洗澡,對工人問寒問暖
4、對宿舍進行安全檢查,發現有漏風的地方、沒有玻璃、門窗損壞的`立即進行重新更換安裝,保證工人在現場如同有個溫暖的家。
5、對鍋爐工加強安全教育,并對鍋爐部位進行不定期的安全檢查,要求鍋爐工不允許在鍋爐房內私自住宿或取暖,鍋爐添加煤時必須打開大門讓里面的一氧化碳流失后在進入鍋爐房內操作,完成后立即出來,不得在房內停留、取暖等,換班時必須交接清楚。嚴格安裝鍋爐工安全操作規程執行。以保證工人宿舍內正常取暖。
此致
敬禮!
保證人:xxx
20xx年xx月xx日
宿舍保證書4
入住職工宿舍已經有半年的時間了,這是第一次正式的上交寢室用電安全保障書。
對于寢室安全用電問題我們一直都有明確的認識,由于此次的嚴格整頓學習,我們更加的對宿舍用電安全重視起來,因為這不僅是在提倡保障節約用電,也是為了避免不必要的事故發生,避免集體財產損失,更是對自己的生命安全、對他人的生命財產安全負責。
自從上大學起,我就開始了集體生活,當時宿舍用電安全是學校總要開會重點重申的大事,總有不勝枚舉的血的教訓給我們做警示。所以用電安全,積極防火已經在我的內心里根深蒂固了。然而事故總是發生在我們疏忽的一瞬間,為了使危險的系數降到最低,把安全隱患消滅在萌芽里,我想最根本的.辦法就是杜絕電器的使用。我想我們不要抱怨管理有多么的嚴厲,住宿的條件有多么惡劣,電器的使用有多么的必要,在嘴上喋喋不休的說這些的時候,我們應該想到我們只是在為自己的過錯找各種掩飾的理由而忽視了潛藏的危險。
退而言之,一切電器可以使用,然而不是在宿舍這個集體的環境里。我們都知道這樣的道理,一切事物只有在他合適出現的地方出現才是合理的。今天所提到的宿舍用電安全的問題也是有前提的,那就是在宿舍這個大前提之下,所以我們會理解領導的工作。不給領導的工作拉后腿,以后堅決杜絕違章用電,杜絕各種不符合標準的電器使用。
在保障宿舍用電安全的前提下我們決定做到以下三點:
1、樹立安全用電意識,自覺做到安全用電,保障住宿同事生命和財產安全;
2、宿舍內不得違規用電,嚴禁使用電爐子、電熱杯、電褥子、熱得快、電熨斗、電火鍋、電飯煲等大功率電器
3、切實做到人離關燈、關電源,各種用電設備(電腦、空調、充電器等)使用完畢后及時關閉電源,不得長時間通電
以上內容請領導檢查監督!
本人:___________________(簡稱乙方)自_______年_____月_____日起。
正式就職于: ___________婚紗攝影公司(簡稱甲方)
本人(乙方)作為甲方___________在職的員工,工號: ___________,自愿遵守下列所有規定,現做出莊嚴承諾:
1。保證在任職期間,嚴格遵守國家的各項法律、法令、規范和政策,遵守甲方公司的各項規章制度、章程及部門所有規范作業制度,遵守勞動合同中規定的責任義務。堅決執行"服從、配合、帶動"、"沒有任何借口"公司的十二字方針。
2。保證在任職期間,不發生徇私舞弊、侵吞公款、侵占公物、瀆職誤職。私下買賣。私下受賄等所有不正當的行為。
3。保證在職期間,認真配合公司的各項政策的落實和執行,按照公司長遠發展之戰略構想,并結合當地實際情況及充分利用甲方現有資源及無限資源,以提升業績、公司利益及社會效益為首要責任,盡心盡職完成公司下達的各項目標及任務。
4。保證在職期間,不從事或兼職與本公司、本職務有利益沖突的任何活動或行為;不同時在公司以外的任何其它公司任職和兼職;若辭去本公司職位一年內,不得在甲方公司所在地的同行同業的公司從事相同工作或兼職。
5。保證在任職期間,愛護公司財物,不私下造謠生非、惡意中傷他人,不語言攻擊他人,不破壞員工團結等。
6。 保證在任職期間,盡心盡力帶動員工精神士氣、不斷改進工作,提高質量,降低成本,在處理、執行公司任何事務上,決不推委、退縮。
7。 保證在任職期間能好好帶動激勵下屬,充分發揮團隊組織功效,營造一個積極上進的環境,不以個人喜好及情緒化的方式去批評、指責別人或漫罵公司及同事、下屬。
8。 保證在任職期間,堅持任人唯賢、任人唯親,直系和旁系親屬不得在同公司內就職和兼職。
9。 保證在任職期間,發揮專精專業的敬業心態及親切、和藹、熱忱的服務精神,按質按量按時、盡心盡責地完成公司安排的各項工作。
10。保證在任職期間,無條件服從公司的人事調配及工作分配等一切政策和指令。
11。保證在任職期間,不與公司內同事、同仁之間發生私人情感或有損團隊精神建設的問題。
12。保證在任職或離職后,均不損害公司合法利益,不私自占用公司的資源,不泄露公司任何商業機密,不侵犯公司知識產權。
13。保證在任職期間,確實且嚴格執行公司所賦予的一切職責范圍內的責任和權利,以及公司所設定的監管系統、流程操作等。
14。保證在任職期間,確實遵守公司內部各階層、各架構管理制度及各項權責劃分之職責,決不越規越權。
15。保證在任職期間,積極帶動提升業務素質,提升公司信譽和業績,在規定期限內,若未能達到公司業務業績和專業要求時,本人愿無條件接受公司的處罰、降級、降薪或解雇等處罰。
16。保證在所填之各項表格、資料、文案等皆屬事實,毫無欺騙和隱瞞。
17。保證在任職期間,尊重自己、尊重同事,對自己負責對公司負責對管理人員及上司負責。
18。此份責任保證書自公元____________年_____月_____日止。
公司(甲方)根據個人表現、意愿等情況可再行續約或終止約定,以上條款是作為員工的基
本行為規范和一個合格的員工標準,未達到或惡意侵犯者,公司則可按照相關規定直接解聘,并不負擔乙方任何之遣散費及其它經濟補償。
重承諾守信用,以上各項條款,本人自愿無條件遵照執行,若有違背,愿意承擔一切責任和后果,決無異議。
立書人: 攝影公司(章)年月日
為保障用戶的權益,本著對用戶負責的態度,我公司對售出的產品和施工的工程將提供優質服務:
一、 監控工程項目中使用的設備若出現質量問題,從驗收之日起,一年內免費保修;
二、 綜合布線工程五年內免費保修。超過一年后,我公司只收取維修的成本費用。
三、 非產品質量問題(人為損壞、使用不當或不可抗拒之力)造成的設備損壞不在保修范圍內。
四、 對工程項目實行終身維修制,并建立詳細項目終身檔案,本公司采用紙文本和電子綜合文檔、圖檔管理系統并存方式進行管理;
五、 每年對工程進行現場巡檢一次,并規范填寫巡檢表。
服務電話:
宿舍保證書5
尊敬的班主任:
您好!
通過此次錯誤,我們深刻認識到了錯誤原因所在,我們寢室經過反思,一致決定努力糾正錯誤:
第一,誠懇接受老師批評與處罰!從我們的思想根源上認清錯誤,深挖錯誤甘愿,并認識錯誤可能帶來的嚴重后果。
第二,徹底改造我們衛生值周工作的懶散、粗心的'缺點,通過踏踏實實的寢室衛生打掃工作,努力改善寢室衛生狀況,營造良好的寢室環境,以彌補我們的過錯。
第三,與室友加強溝通,以確保以后此類錯誤不再發生。加強寢室同學的衛生意識,讓大家都盡量保持寢室的衛生狀況。
XXX
20xx年X月XX日
宿舍保證書6
為方便工作本人申請入住公司集體宿舍,并做出以下保證:
1、同意遵守公司《員工集體宿舍管理規定》的`條件。
2、特別知悉并承諾遵守下列規定:
⑴不私自安裝電器和外接電源插座,不使用高耗能及不安全的電器(如電熱爐、熱得快等),對自身或他人造成傷害的要負全部責任。
⑵不在集體宿舍樓內做飯。宿舍區內走廊、通道及公共場所,嚴禁堆放雜物,嚴禁喂養寵物。
⑶不在墻壁、櫥柜上隨意張貼字畫或釘物品,不得隨意改變室內結構布局。
⑷不放炊具進宿舍,否則公司無條件沒收。若發現在宿舍做飯一次,罰款1元并通報批評,第二次取消住宿資格或終止勞動合同。
3、講究衛生,服從宿舍管理人員管理。
4、宿舍為公司所有,宿舍管理人員持有門鎖鑰匙,在不影響住宿人員休息的情況下有權檢查室內衛生及物品存放情況。
5、公司配有衣柜及桌櫈,住宿人員不得另行存放其它家具。
6、愛惜公物節約水電,室內物品保修期過后損壞維修費用由室內人員承擔。
保證人:
住宿房間號:
年月日
宿舍保證書7
尊敬的'XX:
您好!
由于我在宿舍喝酒,影響舍友正常睡眠,這種做法違反了學校紀律,事后我做了認真反省,這種做法視校規校紀于不顧,起到了極壞的消極影響,在宿舍喝酒不但影響他人休息,而且也影響了學校規定,這不僅僅讓我一個人受到影響,讓同學也受到影響,使同學們模仿這些壞毛病,最糟糕的是,這讓對我期望大的老師、父母、朋友失望了,為此,我深感愧疚。我保證,以后不再犯此錯誤。
致此
敬禮!
保證人:xxx
20xx年x月x日
宿舍保證書8
尊敬的領導
入住職工宿舍已經有半年的時間了,這是第一次正式的上交寢室用電安全保障書。
對于寢室安全用電問題我們一直都有明確的認識,由于此次的嚴格整頓學習,我們更加的對宿舍用電安全重視起來,因為這不僅是在提倡保障節約用電,也是為了避免不必要的事故發生,避免集體財產損失,更是對自己的生命安全、對他人的生命財產安全負責。
自從上大學起,我就開始了集體生活,當時宿舍用電安全是學校總要開會重點重申的大事,總有不勝枚舉的血的教訓給我們做警示。所以用電安全,積極防火已經在我的內心里根深蒂固了。然而事故總是發生在我們疏忽的一瞬間,為了使危險的系數降到最低,把安全隱患消滅在萌芽里,我想最根本的辦法就是杜絕電器的使用。我想我們不要抱怨管理有多么的嚴厲,住宿的.條件有多么惡劣,電器的’使用有多么的必要,在嘴上喋喋不休的說這些的時候,我們應該想到我們只是在為自己的過錯找各種掩飾的理由而忽視了潛藏的危險。
退而言之,一切電器可以使用,然而不是在宿舍這個集體的環境里。我們都知道這樣的道理,一切事物只有在他合適出現的地方出現才是合理的。今天所提到的宿舍用電安全的問題也是有前提的,那就是在宿舍這個大前提之下,所以我們會理解領導的工作。不給領導的工作拉后腿,以后堅決杜絕違章用電,杜絕各種不符合標準的電器使用。
在保障宿舍用電安全的前提下我們決定做到以下三點:
1、樹立安全用電意識,自覺做到安全用電,保障住宿同事生命和財產安全;
2、宿舍不得違規用電,嚴禁使用電爐子、電熱杯、電褥子、熱得快、電熨斗、電火鍋、電飯煲等大功率電器
3、切實做到人離關燈、關電源,各種用電設備(電腦、空調、充電器等)使用完畢后及時關閉電源,不得長時間通電
以上內容請領導檢查監督!
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
宿舍保證書9
本學期本人自愿認真遵守學校宿舍管理和班級宿舍管理規定,保證不違反以下任何一條規定:
1。嚴禁翻越欄桿圍墻及登屋頂、爬樹和爬窗。(如出現意外后果自負。)
2。嚴禁抽煙、喝酒;在宿舍里賭博或變相賭博。
3。嚴禁將管制刀具及其它有危害的.器械帶入寢室。
4。嚴禁未經請假,私自外出不在宿舍就寢。
5。嚴禁在宿舍里燒煮食物,亂接電源,燒電爐及使用其它電器;熄燈后點蠟燭。
6。嚴禁有盜竊行為。
7。嚴禁有敲詐勒索其他同學財物的行為。
8。嚴禁帶外班同學進入宿舍。
9。按照學校的作息時間就寢,睡覺時間不得講話或到處亂逛,影響他人休息。
10。聽從宿舍舍長安排,按時做好宿舍衛生。
11。服從學校宿舍管理員安排,不得頂撞宿舍管理員。
若違反任何一條,第1次班級進行警告,并通知家長到校,第2次自動取消內宿資格。
保證人:
家長簽字:
宿舍保證書10
一、目的:
加強集體宿舍管理,做好治安、消防、環境衛生工作,保證住宿員工更好地休息養身,特制定本規定。
二、范圍:
本標準規定了公司宿舍居住、衛生等管理規定。
三、職責:
行政部負責對宿舍的日常管理。
四、管理的內容和要求:
1.住公司的人員,一律由公司統一安排,員工必須按指定分配的房間住宿,不得私自調換房間或床鋪。如有特殊情況需向行政部門書面申請,經同意后方可調換。
2.嚴禁在宿舍內拉幫結派,打架生事、酗酒、賭博、吸毒、抽煙、傳播淫穢物品等違法紀。
3.宿舍內一切設施必須嚴加管理和愛護,不得拆毀、改制,如有無故損壞者,照價賠償;對有意損壞者,給予嚴肅處理。室內損壞的東西,如找不到責任者,由住同一寢室所有人員共同賠償。
4.節約水電,集體宿舍照明燈、電扇、收音機、電視機外,未經批準禁止使用電爐、熱得快等耗電設備及煤油爐。宿舍內不得私自拉接電線或違章用電。
5.垃圾必須倒在指定地點,嚴禁亂倒剩菜剩飯、隨地大小便、隨地吐痰和亂扔果殼、紙屑,嚴禁向走廊外倒水,拋雜物、臟物,養成良好的衛生習慣。
6.宿舍長應安排值日,舍員必須服從安排,如有違紀,宿舍長應及時上報行政部門處理。
7.集體宿舍嚴禁男女混居。男女員工串門不得超過21:00點,并不得影響他人休息,不準非法同居,員工夫妻一方來公司探望,要求留宿的須報行政部,經批準后,由宿舍保安登記后,方可安排居住。
8.宿舍公共區域(走廊、過道、大廳等)要保持清潔。
9.嚴禁在宿舍區內大聲喧嘩或在休息時間做一些影響他人休息的活動,睡覺前無特殊情況,熄燈時間不得超過23:00點(加班、兩班制除外)。熄燈后不準私自開接電源、電器,外出順手關門,不得開門就寢。做到人離燈滅,人走水關。
10.嚴禁向窗外投擲物品。嚴禁在宿舍內賭博、酗酒、吸毒、抽煙或粘貼不健康印刷品等違法違紀行為。
11.住宿人員必須整理、保管好各自物品。并嚴格按公司規定的位置擺放。未經同意,不準隨意搬運挪用他人物品。
12.凡已不在我公司上班的人員,一律不準繼續在公司內住宿,外來人員進出宿舍均需辦理登記手續,未經批準不得留宿外來人員。進入生活區或會客人員必須遵守本公司規章制度,會客時間為晚上21:00止。
13.攜帶物品出宿舍,必須經公司保安人員檢查方可放行。
14.同宿舍的.職工應團結友愛、互相關心、互相尊重。
15.每間宿舍由寢室長負責安排值日,并負責督查每天的安全和衛生工作。
16.員工在離職后必須在當天搬出宿舍,如有特殊情況需留宿的,需經公司行政部門批準。
簽字:
XXXX年XX月XX日
宿舍保證書11
XXXXX:
在未來的學習生活中,我們宿舍保證做到以下三點:
1、不用大功率電氣,防患于未然,堅決保證宿舍安全。
2、認真打掃宿舍,每天對宿舍進行清掃,不在宿舍內亂堆垃圾,更不能把垃圾倒到樓道里,認真將垃圾放到指定地點。
3、積極配合樓管老師的各項工作。
希望老師認真監督,相信在大家的'共同配合下,宿舍的管理狀況將不斷得到提高,宿舍衛生情況將上升到一個更高的水平。
XXX
20xx年X月XX日
宿舍保證書12
尊敬的宿管阿姨:
3月15日,宿管阿姨在對我宿舍進行安全檢查的時候搜出一個熱水器,做出了當場沒收的處罰,并下達了通知,對此我表示接受,也感謝您能發現并指正我的錯誤,避免了更嚴重的錯誤的發生。這個熱水器是我為了減去下樓打開水的麻煩而買的。在學生會干部和老師的耐心教導下,通過學習宿舍安全管理條例,我認識到了問題的.嚴重性,并對自己違反校紀校規的行為進行了認真的反思和深刻的自剖。在此,我謹向宿管阿姨做出深刻檢討,并將我這一天來的反思結果匯報如下:
第一,我的行為不符合一個大學生的要求。作為當代大學生,我們應該識大體、顧大局,在校紀校規面前人人平等,我不應該為了一己之便違反校紀校規。況且,我們宿舍樓層不高,下樓打開水是一件很方便的事,控制自己不用類似的大功率用電器并不是一件很困難的事。
第二,清明長假將至,使用熱得快之類大功率用電器增加了意外事故發生的機率,我應主動配合學院搞好安全工作,學院老師三令五申、班干也一再強調,要求我們不使用大功率用電器,但這都成了耳旁風,這些都是不應該的。
第三,我的行為還在宿舍間造成了極壞的影響。同學之間本應該互相學習,互相促進,而我的表現給同學們帶了一個壞頭,不利于校風和院風的建設。同時,也對學校形象造成了一定損害,有時,沒有打到水或圖方便,就用熱水器燒水。當時的僥幸心理釀成了現在的后果。雖然我這種行為方便了自己,但是,我是在他人的安全之上的自己得利,我是在自私自利的帽子下,方便自己的。只有認真反思,尋找極大錯誤后面的深刻根源,認清問題的本質,才能給集體和自己一個交待,從而得以進步。做為一名學生,我沒有做好自己的本職,給宿管阿姨的工作帶來了很大的麻煩。
在深刻的自我反思之后,我決定有如下個人整改措施:
一,按照要求上交內容深刻的保證書一份,對自己思想上的錯誤根源進行深挖細找的整理,并認清其可能造成的嚴重后果。
二,用心克服生活懶散、粗心大意的缺點。
三,和同學、班干以及學生會干部加強溝通。保證今后不再出現違反校紀校規的情況。
我非常感謝宿管阿姨對我所犯錯誤的及時指正,我保證今后不會再有類似行為發生在我身上,并決心為我校的安全工作、做出自己的一份微薄之力。請關心愛護我們的老師同學繼續監督、幫助我改正缺點,使我取得更大的進步!
宿舍保證書13
對不起,老師!我不該在宿舍熄燈了之后還大聲喧嘩,嚴重影響了別的同學的休息。我犯的.是一個嚴重的原則性的問題。我知道,老師對于我的犯校規也非常的生氣。我也知道,對于學生,不觸犯校規,不違反紀律,做好自己的事是一項最基本的責任,也是最基本的義務。但是我卻連最基本的都沒有做到。如今,犯了大錯,我深深懊悔不已。我會以這次違紀事件作為一面鏡子時時檢點自己,批評和教育自己,自覺接受監督。我要知羞而警醒,知羞而奮進,亡羊補牢、化羞恥為動力,努力學習。我也要通過這次事件,提高我的思想認識,強化責任措施。
請老師原諒我!下次不會再犯了。
XXX
20xx年X月XX日
宿舍保證書14
在保障宿舍用電安全的前提下我們決定做到以下三點:
1、樹立安全用電意識,自覺做到安全用電;
2、宿舍內不得違規用電,嚴禁使用電爐子、電熱杯、電褥子、熱得快、電熨斗、電火鍋、電飯煲等大功率電器
3、切實做到人離關燈、關電源,各種用電設備(電腦、空調、充電器等)使用完畢后及時關閉電源,不得長時間通電
以上內容請領導檢查監督!
此致
敬禮
保證人
20xx年xx月xx日
宿舍保證書15
學生:_________ 性別:_________ 班級:_________
家長:_________ 聯系電話:__________________
詳細住址:___________________________
因________________________________________________原因,學生本人經家長同意,特申請搬離學生宿舍,現保證如下:
1、早上、中午、下午上下課,學生因病因事離、返校,節假日離、返校,家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現事故由學生和家長本人承擔,校方概不負責。
2、保證在上下學路上,嚴格遵守國家法律法規,加強自身安全防范。并保證在外及上下學路上發生的一切行為及其后果(包括因個人原因產生的`糾紛、人身安全、財產損失等)均由本人及家長負責,學校不承擔任何責任。
3、保證嚴格遵守學校的相關作息時間,按時上下課,做到不曠課,不遲到,不早退。
4、學生經家長同意,自愿與住宿生一起上晚自習。
保證人:
學生(簽名):_________
家長(簽名蓋章):_________
年 月 日
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