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學生交通安全的保證書

時間:2022-11-03 14:09:34 保證書 我要投稿

學生交通安全的保證書

  在快速變化和不斷變革的新時代,保證書有著舉足輕重的地位,有效的保證書必須合乎法律的規定。相信很多朋友都對寫保證書感到非常苦惱吧,下面是小編幫大家整理的學生交通安全的保證書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

學生交通安全的保證書

學生交通安全的保證書1

  為保證學生的交通安全,我保證做到:

  一、認真教育孩子,自覺遵守交通法規,養成良好的行為習慣.不在公路上踢球、游玩、戲鬧。上學、放學時時處處注意交通安全。

  二、教育孩子乘車時要遵守秩序,注意乘車安全。

  三、作為孩子的第一監護人,我保證孩子不乘坐無標識、無證、無牌或不合手續的報廢車、農用車及個別私自組織的無運營手續的違規車輛。否則發生問題,后果自負。

  四、教育孩子文明乘車,不擁擠,不搶座,不打架,自覺遵守乘車紀律,確保乘車期間的人身安全。

  五、現在個別接送學生的車輛超員嚴重,保證自己的孩子不乘坐超員的車輛。否則由此引發的`各種問題,后果由自負。

  ]六、監督孩子在規定的時間內到指定的地點等車、坐車。不得提前出門,更不得在大街上跑鬧。

  七、監督司機,使其駕車時不飲酒、不違章、不超員,并按時給車輛消毒,保證為學生創設一個安全、良好的乘車環境,消除一切不安全因素,對違紀的司機,有權向有關部門和單位舉報。

  年級班學生(簽字):家長(簽字):

汶陽鎮初級中學

  20xx年10月21日

學生交通安全的保證書2

  安全無小事,交通安全從我做起。為增強學生交通意識和遵守交通法律法規自覺性,預防和減少道路交通,保障學生上學、放學路上的交通安全,我保證做到以下幾條:

  1、認真學習交通安全知識,遵守交通法律法規,提高自己的安全意識和防護自救能力。不騎電動、摩托車或其他機動車輛上學。

  2、嚴格遵守交通法規,騎自行車時不要雙手離把、攀扶其他車輛或者手中持物;不追逐打鬧,不三五并肩行駛;嚴禁后座帶人;嚴禁在校園內騎車;不違章騎車。

  3、在道路上行走做到:走路靠右行,不違章過馬路,“一停二看三通過”;“紅燈停、綠燈行”等。在沒有交通信號的交叉路口或橫穿公路時要慢行,注意觀察、看清來往車輛。

  4、嚴格遵守“五不”原則:不搭乘證件不全的.車輛;不搭乘超載的車輛;不搭乘非客運車輛;不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛;不搭乘危險駕駛車輛。

  5、嚴格執行學校、家長的交通安全教育。

  保證人:XXX

  學生(簽名):XXX

  XX年級XX班

  家長(簽名):XXXX

XX初中政教處

  20xx年XX月XX日

學生交通安全的保證書3

  行人須在人行道內行走,沒有人行道靠右邊行走;穿越馬路須走人行橫道;通過有交通信號控制的人行橫道,須遵守信號的規定;通過沒有交通信號控制的人行道,要左顧右盼,注意車輛來往,不準追逐,奔跑;沒有人行橫道的,須直行通過,不準在車輛臨近時突然橫穿;有人行過街天橋或地道的,須走人行過街天橋或地道;不準爬馬路邊和路中的護欄、隔離欄,不準在道路上推扒車、追車、強行攔車或拋物擊車。

  教育好您的孩子,是我們共同的責任。請家長與學校密切合作,加強監督,讓學生遠離危險,確保安全。敬請家長簽字或蓋章。

  為進一步加強對學生的安全教育和管理,提高學生的交通安全意識,杜絕或減少交通安全事故的發生,我與學校簽訂交通安全保證書。

  1,認真學習道路交通安全相關的法律法規知識,提高自身交通法制觀念和交通安全意識,為學生樹立起自覺遵守交通法律法規的良好形象。

  2,對學生開展經常性的交通安全教育,每周利用晨夕會,班會等時間,進行1—2次交通安全方面專項教育或專項檢查總結,并要采用教學掛圖,黑板報,宣傳欄等形式堅持經常地對學生進行交通安全法規和交通安全常識教育,教育學生文明行路,主動防范交通安全事故,自覺拒絕乘坐農用車,報廢車,拖拉機及無牌無證無運營手續和超載車輛。

  3,利用家長會等有利時機搞好對學生家長的交通安全宣傳教育,同時請家長配合做好學生的交通安全教育。

  4,嚴格執行路隊值班制度,在學生上學和放學時堅持值勤,疏導交通,監督引導學生按交通規則行走,并做好值班記錄,確保學生交通安全。

  5,做好學生與班級的交通安全保證書簽定工作,配合學校做好家長與學校的交通安全保證書簽定工作。

  6,及時發現,掌握學生在交通安全方面出現的.新情況,新問題,及時向學校匯報,努力進行整改。做好車輛的摸底排查工作,發動學生及學生家長向學校和有關部門進行舉報。

  家長要督促孩子準時上學,學生不能乘車,但有條件的家長可親自接送,學校嚴禁學生獨自騎自行車上學。如果家長違背學校規定,縱容學生違紀、獨自騎自行車上學,那么發生的一切問題均有家長負責。

  留守兒童基本能按要求完成學習任務。70%的留守兒童表示父母很辛苦,約80%的孩子能按時完成作業,生活自理能力較強,70%以上學習成績中等或偏下,成績優秀的較少。

  以上各項我保證做到,請領導進行監督。

  學校(章):xxx

  班主任(簽字):xxx

校長(簽字):xxx

  xxxx年xx月xx日

學生交通安全的保證書4

  為確保學生的出行安全,堅決杜絕特大交通安全事故的發生,增強學生交通文明意識、法制意識、安全意識,特制定《永昌五中學生交通安全保證書》。

  1、穿越馬路,要聽從交通民警的指揮;在遵守交通規則,做到“綠燈行,紅燈停”。

  2、穿越馬路,要走人行橫道線,穿越馬路時,要走直線,不可迂回穿行.在沒有人行橫道的路段,應先看左邊,再看右邊,在確認沒有機動車通過時才可以穿越馬路。

  3、不要突然橫穿馬路,特別是馬路對面有熟人、朋友呼喚,或者自己要坐的公共汽車已經進站,千萬不能貿然行事,以免發生意外。

  4、騎自行車要在非機動車道上靠右邊行駛,不逆行;轉彎時不搶行猛拐,要提前減慢速度,看清四周情況,以明確的`手勢示意后再轉彎。

  5、經過交叉路口,要減速慢行,注意來往的行人,車輛;不闖紅燈,遇到紅燈要停車等候,待綠燈亮了再繼續前行。

  6、騎車時不要雙手撒把,不多人并騎,不互相攀扶,不互相追逐、打鬧。

  7、騎車時不攀扶機動車輛,不載過重的東西,不騎車帶人,不在騎車時戴耳機聽音樂。

  8、乘公共汽車要停穩后上下車,在車上要抓好扶手,頭、手等身體部位不能伸出窗外,管好身邊物品,防止扒竊;乘高速汽車要系安全帶;堅決拒絕乘坐無牌、無證、無車輛,不乘坐載貨汽車、三輪汽車、、農用車等非客運車輛,改裝拼裝車輛以及超載車輛。

  保證人:xx

  日期:xx年xx月xx日

學生交通安全的保證書5

  上帝是公平的也是吝嗇的,他只賜予每個人一次生命,所以我們必須珍惜,生活中交通安全與我們的關系是非常密切的,它就像我們的朋友。日日夜夜都守在我們的身邊,教育我們,勸戒我們。

  生命是寶貴的,人的`一生就只有一次生命,我們應該愛惜生命。注意交通安全也是愛惜生命的一部分。現在因為交通事故而死于非命的人太多了,難道他們不是死的太冤枉了嗎?現在城市交通繁忙了,像這種悲慘的交通事故在國內多如繁星 因為我國交通事故死傷率居世界第一。所以,無論交警在不在場,我們都要自覺的遵守交通法規。例如:過馬路要看清信號燈,紅燈停、綠燈行,要走人行橫道,不得翻越交通護欄;未滿12歲的兒童不得在馬路上騎自行車;不能在馬路上三五成群地玩耍和嬉戲......我們小學生不僅自己要遵守交通法規,而且發現有人違反了,應及時地批評、勸阻。

  讓我們把"交通安全"這四個字在心里永遠扎下根,讓全世界人民都自覺遵守交通規則,讓交通事故永遠在我們生活中消失,讓我們的明天充滿鮮花,充滿陽光,那么,交通安全便是你最好最好的朋友,它將永遠保護著你,帶給你幸福。讓我們爭做文明守法的好少年吧!

  我們是社會未來的接班人,我們能否健康成長,關系到民族的興衰和社會的進步。為了我們的明天,為了國家的明天,我與班主任老師簽訂交通安全保證書:

  1、認真學習道路交通安全法律法規和安全常識,強化自身交通法制觀念,積極參加學校組織的交通安全教育活動。

  2、自覺遵守交通法律法規,騎車時靠右行,不并行,不撒把,不飆車,按學校規定的路線或最安全的路線上下學,放學后按時回家。

  3、不乘坐農用車、報廢車、拖拉機和無牌無證無運營手續的車輛,拒絕乘坐超載車輛。對運載學生的可疑車輛及時向班主任及學校領導匯報或向有關部門進行舉報。

  4、將在學校學到的交通安全法律法規知識傳達給家長,請他們對自己在遵守交通安全方面的行為進行監督與教育。

  以上各項我保證做到,請老師予以監督。

學生交通安全的保證書6

  為保證學生的交通安全,我保證做到:

  一、認真教育孩子,自覺遵守交通法規,養成良好的行為習慣、不在公路上踢球、游玩、戲鬧。上學、放學時時處處注意交通安全。

  二、教育孩子乘車時要遵守秩序,注意乘車安全。

  三、作為孩子的第一監護人,我保證孩子不乘坐無標識、無證、無牌或不合手續的報廢車、農用車及個別私自組織的無運營手續的違規_____。否則發生問題,后果自負。

  四、教育孩子文明乘車,不擁擠,不搶座,不打架,自覺遵守乘車紀律,確保乘車期間的'人身安全。

  五、現在個別接送學生的_____超員嚴重,保證自己的孩子不乘坐超員的_____。否則由此引發的各種問題,后果由自負。

  六、監督孩子在規定的時間內到指定的地點等車、坐車。不得提前出門,更不得在大街上跑鬧。

  七、監督司機,使其駕車時不飲酒、不違章、不超員,并按時給_____消毒,保證為學生創設一個安全、良好的乘車環境,消除一切不安全因素,對_____的司機,有權向有關部門和單位舉報。

  年級班學生(簽字):______

  家長(簽字):______

  ____________中學

  ______年______月______日

學生交通安全的保證書7

  安全無小事,交通安全從我做起。為增強學生交通意識和遵守交通法律法規自覺性,預防和減少道路交通,保障學生上學、放學路上的交通安全,我保證做到以下幾條:

  1、認真學習交通安全知識,遵守交通法律法規,提高自己的安全意識和防護自救能力。不騎電動、摩托車或其他機動車輛上學。

  2、嚴格遵守交通法規,騎自行車時不要雙手離把、攀扶其他車輛或者手中持物;不追逐打鬧,不三五并肩行駛;嚴禁后座帶人;嚴禁在校園內騎車;不違章騎車。

  3、在道路上行走做到:走路靠右行,不違章過馬路,“一停二看三通過”;“紅燈停、綠燈行”等。在沒有交通信號的'交叉路口或橫穿公路時要慢行,注意觀察、看清來往車輛。

  4、嚴格遵守“五不”原則:不搭乘證件不全的車輛;不搭乘超載的車輛;不搭乘非客運車輛;不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛;不搭乘危險駕駛車輛。

  5、嚴格執行學校、家長的交通安全教育。

  保證人:______

  學生(簽名):______

  ____年級____班

  家長(簽名):________

  ____初中政教處

  ____年____月____日

學生交通安全的保證書8

  生命是寶貴的,人的一生就只有一次生命,我們應該愛惜生命。注意交通安全也是愛惜生命的一部分。現在因為交通事故而死于非命的人太多了,難道他們不是死的太冤枉了嗎?現在城市交通繁忙了,像這種悲慘的交通事故在國內多如繁星,因為我國交通事故死傷率居世界第一。所以,無論交警在不在場,我們都要自覺的.遵守交通法規。例如:過馬路要看清信號燈,紅燈停、綠燈行,要走人行橫道,不得翻越交通護欄;未滿12歲的兒童不得在馬路上騎自行車;不能在馬路上三五成群地玩耍和嬉戲……我們小學生不僅自己要遵守交通法規,而且發現有人違反了,應及時地批評、勸阻。

  讓我們把“交通安全”這四個字在心里永遠扎下根,讓全世界人民都自覺遵守交通規則,讓交通事故永遠在我們生活中消失,讓我們的明天充滿鮮花,充滿陽光。那么,交通安全便是你最好最好的朋友,它將永遠保護著你,帶給你幸福。讓我們爭做文明守法的好孩子吧!

  我們是社會未來的接班人,我們能否健康成長,關系到民族的興衰和社會的進步。為了我們的明天,為了國家的明天,我學校簽訂交通安全保證書:

  1、認真學習道路交通安全法律法規和安全常識,強化自身交通法制觀念,積極參加學校組織的交通安全教育活動。

  2、自覺遵守交通法律法規,騎車時靠右行,不并行,不撒把,不飆車,按學校規定的路線或最安全的路線上下學,放學后按時回家。

  3、不乘坐農用車、報廢車、拖拉機和無牌無證無運營手續的車輛,拒絕乘坐超載車輛。對運載學生的可疑車輛及時向班主任及學校領導匯報或向有關部門進行舉報。

  4、將在學校學到的交通安全法律法規知識傳達給家長,請他們對自己在遵守交通安全方面的行為進行監督與教育。

  以上各項我保證做到,請老師予以監督。

  班級:

  保證人:

  班主任:

學生交通安全的保證書9

  行人須在人行道內行走,沒有人行道靠右邊行走;穿越馬路須走人行橫道;通過有交通信號控制的人行橫道,須遵守信號的規定;通過沒有交通信號控制的人行道,要左顧右盼,注意_____來往,不準追逐,奔跑;沒有人行橫道的,須直行通過,不準在_____臨近時突然橫穿;有人行過街天橋或地道的,須走人行過街天橋或地道;不準爬馬路邊和路中的護欄、_____欄,不準在道路上推扒車、追車、強行攔車或拋物擊車。

  教育好您的孩子,是我們共同的責任。請家長與學校密切合作,加強監督,讓學生遠離危險,確保安全。敬請家長簽字或蓋章。

  為進一步加強對學生的安全教育和管理,提高學生的交通安全意識,杜絕或減少交通安全事故的發生,我與學校簽訂交通安全保證書。

  1,認真學習道路交通安全相關的法律法規知識,提高自身交通法制觀念和交通安全意識,為學生樹立起自覺遵守交通法律法規的良好形象。

  2,對學生開展經常性的交通安全教育,每周利用晨夕會,班會等時間,進行1—2次交通安全方面專項教育或專項檢查總結,并要采用教學掛圖,黑板報,宣傳欄等形式堅持經常地對學生進行交通安全法規和交通安全常識教育,教育學生文明行路,主動防范交通安全事故,自覺拒絕乘坐農用車,報廢車,拖拉機及無牌無證無運營手續和超載_____。

  3,利用家長會等有利時機搞好對學生家長的交通安全宣傳教育,同時請家長配合做好學生的交通安全教育。

  4,嚴格執行路隊值班制度,在學生上學和放學時堅持值勤,疏導交通,監督引導學生按交通規則行走,并做好值班記錄,確保學生交通安全。

  5,做好學生與班級的交通安全保證書簽定工作,配合學校做好家長與學校的交通安全保證書簽定工作。

  6,及時發現,掌握學生在交通安全方面出現的新情況,新問題,及時向學校匯報,努力進行整改。做好_____的`摸底排查工作,發動學生及學生家長向學校和有關部門進行舉報。

  家長要督促孩子準時上學,學生不能乘車,但有條件的家長可親自接送,學校嚴禁學生獨自騎自行車上學。如果家長違背學校規定,縱容學生_____、獨自騎自行車上學,那么發生的一切問題均有家長負責。

  留守兒童基本能按要求完成學習任務。70%的留守兒童表示父母很辛苦,約80%的孩子能按時完成作業,生活自理能力較強,70%以上學習成績中等或偏下,成績優秀的較少。

  以上各項我保證做到,請領導進行監督。

  學校(章):

  班主任(簽字):

  校長(簽字):

  年 月 日

學生交通安全的保證書10

  為進一步加強對學生的安全教育和管理,提高學生的交通安全意識,杜絕或減少交通安全事故的發生,作為學生家長,我與學校簽訂交通安全保證書。

  1、認真學習道路交通安全相關法律法規知識,提高自身交通法制觀念和交通安全意識,為學生樹立起自覺遵守交通法律法規的良好形象。

  2、對學生開展經常性的交通安全教育,增強他們遵守交通安全法律法規的意識和能力,鼓勵其積極參加學校組織的各種交通安全教育活動。

  3、不讓學生乘坐農用車、報廢車、拖拉機和無牌無證無運營手續的車輛上下學,不乘坐超載車輛。及時向學校及有關部門舉報運載學生的可疑車輛。

  4、切實盡到家長的.職責,最大限度地保證學生在上下學途中的交通安全。

  以上各項我保證做到,請學校和老師予以監督。

學生交通安全的保證書11

  為進一步加強對學生的安全教育和管理,提高學生的交通安全意識,杜絕或減少交通安全事故的發生,我特與學校簽訂交通安全保證書。

  1、認真學習道路交通安全相關的法律法規知識,提高自身交通法制觀念和交通安全意識,為學生樹立起自覺遵守交通法律法規的良好形象。

  2、對學生開展經常性的交通安全教育,每周利用晨夕會,班會等時間,進行1—2次交通安全方面專項教育或專項檢查總結,并要采用教學掛圖,黑板報等形式堅持經常地對學生進行交通安全法規和交通安全常識教育,教育學生文明行路,主動防范交通安全事故,自覺拒絕乘坐農用車,報廢車,拖拉機及無牌、無證、無運營手續的和超載的車輛。

  3、利用家長會等有利時機,搞好對學生家長的交通安全宣傳教育,同時請家長配合做好學生的交通安全教育。

  4、嚴格執行路隊值班制度,在學生放學時堅持值勤,疏導交通,監督引導學生按交通規則行走,確保學生交通安全。

  5、做好學生與班級的交通安全保證書簽定工作,配合學校做好家長與學校的.交通安全保證書簽定工作。

  6、及時發現,掌握學生在交通安全方面出現的新情況,新問題,及時向學校匯報,努力進行整改。做好車輛的摸底排查工作,發動學生及學生家長向學校和有關部門進行舉報。

  以上各項我保證做到,請領導進行監督。

  XX市___________小學(章)

  班主任老師(簽字):

  校 長(簽字):

  20xx年9月

學生交通安全的保證書12

  為進一步加強對學生的安全教育和管理,提高學生的交通安全意識,杜絕或減少交通安全事故的發生,我與學校簽訂交通安全保證書。

  1、認真學習道路交通安全相關的法律法規知識,提高自身交通法制觀念和交通安全意識,為學生樹立起自覺遵守交通法律法規的良好形象。

  2、對學生開展經常性的交通安全教育,每周利用晨夕會、班會等時間,進行1-2次交通安全方面專項教育或專項檢查總結,并要采用教學掛圖、黑板報、宣傳欄等形式堅持經常地對學生進行交通安全法規和交通安全常識教育,教育學生文明行路,主動防范交通安全事故,自覺拒絕乘坐農用車、報廢車、拖拉機及無牌無證無運營手續和超載車輛。

  3、利用家長會等有利時機,搞好對學生家長的交通安全宣傳教育,同時請家長配合做好學生的`交通安全教育。

  4、嚴格執行路隊值班制度,在學生上學和放學時堅持值勤,疏導交通,監督引導學生按交通規則行走,并做好值班記錄,確保學生交通安全。

  5、做好學生與班級的交通安全保證書簽定工作,配合學校做好家長與學校的交通安全保證書簽定工作。

  6、及時發現、掌握學生在交通安全方面出現的新情況、新問題,及時向學校匯報,努力進行整改。做好車輛的摸底排查工作,發動學生及學生家長向學校和有關部門進行舉報。

  以上各項我保證做到,請領導進行監督。

  校長簽字 班主任簽字

  朱旺小學

  20xx年8月

學生交通安全的保證書13

  安全無小事,交通安全從我做起。我保證自覺做到以下幾點:

  1、認真學習交通安全知識,遵守交通法規,提高自己的安全意識和防護自救能力。

  2、嚴格遵守交通法規,堅決不騎車上下學,不攀扶其他車輛或者手中持物;不追逐打鬧,不三五并肩行駛;放假不違章騎車。

  3、在道路上行走做到:走路靠右行,不違章過馬路,“一停二看三通過”;“紅燈停、綠燈行”等。

  4、嚴格遵守“五不”原則:不搭乘證件不全的.車輛;不搭乘超載的車輛;不搭乘非客運車輛;不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛;不搭乘危險駕駛的車輛。

  5、嚴格執行學校、家長的交通安全教育。

  保證人:

  班級:

  年月日

學生交通安全的保證書14

  為進一步提高自身的交通安全意識,減少道路交通安全事故的發生,我與班主任老師簽訂交通安全保證書。

  1、認真學習道路交通安全法律法規和安全常識,強化自身交通法制觀念,積極參加學校組織的交通安全教育活動。

  2、自覺遵守交通法律法規,騎車時靠右行,不并行,不撒把,不飆車,按學校規定的路線或最安全的路線上下學,放學后按時回家。

  3、不乘坐農用車,報廢車,拖拉機和無牌無證無運營手續的xx,拒絕乘坐超載x。對運載學生的'可疑xx及時向班主任及學校領導匯報或向有關部門進行舉報。

  4、將在學校學到的交通安全法律法規知識傳達給家長,請他們對自己在遵守交通安全方面的行為進行監督與教育。

  以上各項我保證做到,請老師予以監督。

  班主任(簽字):xxx

學生(簽字):xxx

  20xx年x月x日

學生交通安全的保證書15

  安全無小事,交通安全、防溺水安全從我做起。為增強學生交通、防溺水安全意識和遵守交通法律法規自覺性和提高抵御溺水能力,預防和減少道路交通、溺水事故,保障學生上學、放學路上的交通安全、溺水安全,我們愿意作出以下保證:

  家長保證:

  1、對孩子履行監護人的義務,保障孩子在校外的交通安全和溺水安全。

  2、配合學校加強對孩子交通、溺水安全教育,提高子女防交通、防溺水安全意識。

  3、加強對孩子交通安全管理,發現孩子的不良交通行為及時教育和糾正。

  4、指導孩子正確騎行自行車,嚴格禁止孩子騎電動、摩托車等機動車上學、放學。特別是嚴禁孩子飚車。

  5、教育自己孩子不私自下水游泳;盡到監護責任,做好孩子上學、放學路途中、雙休日、節假日溺水監護工作。

  6、密切與學校溝通共同教育管理學生。

  學生保證:

  1、認真學習交通安全知識,遵守交通法律法規,提高自己的安全意識和防護自救能力。嚴禁騎電動、摩托車或其他機動車輛上學。

  2、嚴格遵守交通法規,騎自行車時不要雙手離把、攀扶其他車輛或者手中持物;不追逐打鬧,不三五并肩行駛;嚴禁后座帶人;嚴禁在校園內騎車;不違章騎車。

  3、在道路上行走做到:走路靠右行,不違章過馬路,“一停二看三通過”;“紅燈停、綠燈行”等。在沒有交通信號的交叉路口或橫穿公路時要慢行,注意觀察、看清來往車輛。

  4、嚴格遵守“五不”原則:不搭乘證件不全的車輛;不搭乘超載的'車輛;不搭乘非客運車輛;不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛;不搭乘危險駕駛車輛。

  5、嚴格執行學校、家長的交通安全教育和溺水安全教育。

  6、未經父母或其他監護人同意不下河游泳;不擅自邀請其他同學下河游泳;不到河邊或者建筑取土形成的水坑、水窯、山溏邊玩耍、戲水、嬉鬧。

  7、在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下,不能避而不見或者冒然下水救人,采取大聲呼救或者報警(110)等措施。

  我要自覺遵照《湖東中學學生交通、防溺水安全保證書》執行

  保證人:學生(簽名):年級班

  家長(簽名):

  年月日

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