知情同意書格式

　　知情同意書（informed consent form）是患者表示自愿進行醫療治療的文件證明。以下是小編幫大家整理的知情同意書格式，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　知情同意書格式

　　1、標題：雙方單位名稱事由，協議書三部分組成。

　　2、正文：條款內容

　　1、同意目的

　　2、同意目的責任

　　3、協議的時間和期限

　　4、同意目的條款和酬金{價格明確總額大寫必須明確貨幣種類}

　　5、履行條款期限

　　6、違反條款的責任處理

　　7、落款{簽署}

　　8、簽署日期

　　手術治療知情同意書專業版

　　1、因局麻可有下腹不適和疼痛。

　　2、臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

　　3、如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。

　　6、術后可能復發，需做進一步治療。

　　7、如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠并發癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等 。

　　8、術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。

　　您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。

　　患者（簽字）：_________ 家屬（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　談話醫生（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　一、有創操作簽署同意書的范圍

　　1、各種手術操作，包括外科、婦科、產科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科等科室的各種手術，門診的各種小手術。

　　2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各種各科侵入性的診療操作。

　　3、一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風險的操作，如心臟病、高血壓、昏迷、顱內壓升高、小兒等患者插入氣管導管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內鏡檢查，插入膀胱鏡或導尿管等可能引起強烈神經反射，易引起心臟停跳等情況。

　　4、可能引起過敏反應的藥物及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物，化療藥等有強烈毒性或嚴重不良反應的藥物。

　　5、各種麻醉技術。

　　6、診斷不明確等情況下的試驗性的診斷或治療方法，如發熱待查試驗性藥物治療、開腹腔探查手術等。

　　7、輸血及使用血液制品。

　　8、技術方法本身沒有生命危險，但是經濟花費大，給患者造成較大經濟負擔，如醫保患者使用自費診療項目，使用高資材料和貴重藥品等，事先必須告知患者實施診療項目的必要性和替代方案，征得患者同意和選擇。

　　9、其他。如艾滋病抗體篩查自愿檢測。

　　二、醫患溝通知情同意書的格式

　　有創診療知情同意書可以使用醫務科批準的通用格式書寫。醫患溝通記錄使用文字記錄。

　　三、簽署知情同意書的注意事項

　　1、知情同意書原則由患者親筆簽名并加蓋指印。無完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定監護人、直系親屬或患者出具授權委托書的代理人等代為簽署知情同意書并加蓋指印。患者無任何家屬或關系人在場的緊急急診手術，由院長/副院長/醫務科科長/院長授權人簽署知情同意書。

　　2、簽署知情同意書前，由經治醫師/上級醫師/科主任向患者及其家屬或代理人告知包括診斷、治療或檢查名稱，診療過程中可能出現的并發癥、風險程度及其后果，讓其充分理解

　　3、執行保護性醫療措施制度，可以先向告知親屬由其決定是否向患者告知，如果患者家屬不同意告知患者時，由患者代為親屬簽署知情同意書。

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