社區衛生工作計劃

時間：2023-01-06 15:39:04 社區工作計劃我要投稿

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社區衛生工作計劃范文匯總六篇

　　時間就如同白駒過隙般的流逝，相信大家對即將到來的工作生活滿心期待吧！現在就讓我們好好地規劃一下吧。擬起計劃來就毫無頭緒？以下是小編為大家整理的社區衛生工作計劃6篇，希望對大家有所幫助。

社區衛生工作計劃范文匯總六篇

社區衛生工作計劃篇1

各村、各單位：

　　為切實做好我鄉社區衛生服務機構建設，根據文件精神和市《振興衛生事業三年行動計劃》要求，結合我鄉實際，制定老圩鄉社區衛生服務機構建設工作計劃，希各村、各有關單位積極配合，確保社區衛生服務機構建設有計劃的進行。

　　一、明確建設任務

　　根據文件精神和市《振興衛生事業三年行動計劃》要求，我鄉要在20xx年12月底前完成社區衛生服務中心和15個社區衛生服務站的建設目標。20xx年要完成社區衛生服務中心和潘王、葛楊、鐘南、西鳳四個社區衛生服務站建設，20xx年完成6個社區衛生服務站建設，20xx年完成5個社區衛生服務站建設。

　　二、改善基礎設施

　　今年要完成社區衛生服務中心房屋配套和其他硬件的投入，以適應工作的需要。社區衛生服務站的房屋原則上由村委會提供，可利用閑置的'學校或其他公有房屋的進行改建，面積不得〈100?，且產權為集體所有。

　　三、完善服務功能

　　農村社區衛生服務機構，以社區、家庭、居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病為重點。向社區居民提供健康教育、傳染病、慢性病、寄生蟲病防控、精神病衛生服務；婦女、兒童、老年保健、殘疾康復指導、訓練和計劃生育咨詢指導等公共衛生服務，提供一般常見病、多發病診療、護理、現場急救、出診、轉診和康復醫療等基本醫療服務。

　　四、加大宣傳力度

　　鄉政府將利用會議、有線電視等媒體、大力宣傳加強社區衛生服務機構建設工作的重要性和緊迫性，宣傳農村社區衛生服務站的地位和作用，廣泛動員企事業單位、社區團體和人民群眾通過各種形式支持社區衛生服務工作、努力營造全社會關心、支持農村社區衛生服務工作的氛圍。

　　五、加強組織領導

　　鄉政府成立社區衛生服務工作領導小組，指派專人負責社區衛生服務機構建設工作。各村具體負責社區衛生服務站的建設，衛生院積極主動配合。鄉政府在經費可能的情況下，對驗收合格的社區衛生服務站給予一定的經濟補助（省、市補助除外）。以保證社區衛生服務機構在鄉政府的統一領導下規劃、組織和實施。

社區衛生工作計劃篇2

　　一、繼續嚴抓醫療質量，落實獎懲措施，杜絕醫療事故和醫療糾紛。進一步提高服務質量，把一站式服務落實到位，繼續在住院部實行五個一的服務模式，每個醫務人員都要置身于病人的角度，從病人的思維出發，想方設法為病人提供最溫馨的服務。

　　二、抓住機遇，落實公費醫療、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療的各項規定，為群眾提供優質的醫療服務，廣泛宣傳我院門檻費低、報銷比例高的優勢，提高醫院的知名度和影響力。

　　三、積極申報成立二級腫瘤專科醫院，突出辦院特色。

　　四、加大宣傳力度，把三院的優勢科室（腫瘤、燒傷、骨傷、神經內科、心臟介入科）包裝出來，擴大三院的影響，爭取20xx年全年業務總收入突破20xx萬元。

　　五、爭取政府和基層社區的支持，強化職能，加大基本公共衛生服務項目資金投入。

　　六、加大宣傳力度，認真開展基本公共衛生服務項目工作，通過宣傳——引導——再宣傳，以逐步改變社區居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區衛生服務中來。

　　七、加強專業技術隊伍建設，提高基本公共衛生服務水平。制定配套合理的激勵機制，提高社區衛生服務工作人員工作熱情。落實各項服務規范、強化各項規章制度，推動基本公共衛生服務項目可持續健康發展。

　　我們將以改革創新的意識、求真務實的精神、腳踏實地的作風，為提高醫療質量、推動醫院創新發展做出積極的努力！以更好、更快、更強的'發展為蒙城的人民群眾提供更優質的服務，為蒙城衛生事業的發展注入新的活力！

社區衛生工作計劃篇3

　　一、上年度存在的主要問題：

　　1、健康檔案的建立，存在電子檔案的錄入與紙質檔案不同步現象，建檔率低，致使各項重點人群的篩查率低于理論數字。

　　2、健康教育及健康咨詢活動次數未達到項目要求。

　　3、由于慢病患者外出，致使慢病管理頻次及管理率不達標。

　　4、由于村衛生室人員業務能力有限，慢病隨訪和其電子錄入工作未能及時完成，個別隨訪無意義，甚至不真實。

　　5、與門診大夫未配合好，檔案未很好的利用，大多數成了“死檔”，失去了建檔的意義。

　　6、由于儀器及試劑等原因，65歲老年人體檢中的輔助檢查工作未完成。

　　二、20xx年的工作目標：

　　公共衛生服務項目是國家切實提高城鄉居民健康水平的重要方法和惠民政策，通過實施基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目，對居民健康問題實施干預，減少主要健康危險因素，有效預防和控制主要傳染病及慢性病，提高公共衛生服務和突發公共衛生事件應急處置能力，使全體居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。

　　三、長期工作安排：

　　1、健康檔案。繼續建立健全信息化檔案，及時更新檔案，并做好保密工作。在上一年度工作的基礎上將繼續完善返鄉及流入等人群健康檔案的建立工作。

　　2、慢性病管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行至少四次面對面的隨訪，定期進行咨詢服務和用藥指導，并及時對其電子錄入，尤其是高血壓人群，應分級及時按月做好隨訪工作。利用隨訪宣傳防病知識，使農民對重點慢性病防治知識知曉率達到85%以上，并做好資料匯總和信息上報。對慢病的管理率達80%以上，慢病的控制率達25%。對35歲以上人群實行門診首診測血壓，測血壓率達100%。同時加大篩查重點人群，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理。并做好門診日志記錄。

　　3、健康教育工作。要真實，有意義。在原有的基礎上，結合季節防病重點，每月更換一次室外及室內健康教育宣傳欄的內容，印刷發放健康教育資料，覆蓋率達60%以上;要求相關人員在上門訪視時進行相關健康知識的宣傳，使居民基本衛生常識知曉率達80%以上;組織動員孕婦及3歲以下兒童家長參加我院舉辦的孕婦和兒童健康教育講座;孕婦在孕早期或中期接受一次健康教育的覆蓋率達到85%以上，3歲以下兒童家長覆蓋率達到85%以上。每個月進行一次健康知識講座;每個月利用集市開展一次健康咨詢活動;每天循環播放音像資料不少于六種;提供不少于十二種的印刷資料，居民覆蓋率達30%以上;居民對公共衛生服務項目和健康知識的知曉率達60%以上，其相關資料(通知、照片、記錄、教案、試卷等)必須規范存檔。

　　4、老年人保健。為65歲及以上老年人進行四次面對面的隨訪和一次健康管理服務，提供疾病預防、自我保護和傷害預防、自救等健康指導。尤其是管理的老年人輔助檢查工作，今年至少完成95%以上。65歲以上的老年人管理人數達到90%。加強體檢宣傳工作，確保65歲以上老年人、特困殘疾人、低保戶、五保戶等困難群體，體檢率要求。全年對上述人群進行四次面對面的隨訪和一次健康管理服務，同時做好宣傳發動，積極參與強化免疫，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預。

　　5、檔案(紙質和電子)的利用工作既是重點，也是難點。今年不漏來院的任何一個就診、咨詢者，未建檔的建檔;建檔的充分利用檔案，如信息的更改，內容的填充，隨訪等，除特殊情況下，必須當面立即完成。

　　6、預防接種。建立規范化的免疫門診，建立健全計免制度，規范計免接種操作，每月接種不少于8天，同時按照《預防接種工作規范》要求，做到安全注射，為我鎮兒童提供安全、有效、免費、均等化的免疫規劃疫苗的預防接種服務，熟練掌握接種前、后的全面情況，做好接種反應事故的處理登記，加強冷鏈管理，做好疫苗的進出管理、冷鏈遠轉管理、失效報損登記。根據上級疾控中心的要求，進行相關疫苗的強化和為重點地區的重大人群提供疫苗接種服務，有效預防和控制疫苗針對性的傳染病。新生兒建卡率、建證率、卡證符合率都達到100%。入托學生驗證率達100%。

　　7、傳染病防治。

　　(1)建立健全傳染病防治組織和傳染病管理制度，全面規范使用門診日志，建立健全發熱、腹瀉門診登記，認真做好疫情報告、疫區管理及疫情登記。采取多種形式宣傳《傳染病防治法》，讓醫務人員全了解法定傳染病的病種分類、法定報告人、報告時限、方式、程序等業務知識。同時讓更多人群認知疾病防治的重要性。要及時、準確上報疫情，及時完成疫情登記，保障傳染病網絡直報系統正常運行，每月至少報一例傳染病，報告率100%，報告卡及時、準確、完整率100%，疫情登記率100%。

　　(2)積極開展結核病防治工作，病人轉診率達100%，同時開展病人的追蹤治療及隨訪管理，督促其定期復查，并將信息及時上報賀州市疾控中心。積極開展艾滋病防治工作，加強普及艾滋病知識宣傳教育，廣泛開展形式多樣的艾滋病防治宣傳教育活動。建立規范的狂犬病預防處置門診。

　　8、兒童保健。加強兒檢工作，三歲以下兒童系統管理率達75%以上，新生兒訪視率達90%。加強散居兒童保健管理，使7歲以下兒童保健覆蓋率達80%以上，嬰幼兒系管率和使用生長發育圖監測率分別達75%以上。及時發現與治療影響兒童健康的疾病，提高兒童健康水平。開展兒童保健技術培訓。

　　依法加強托幼機構衛生保健合格管理。對新入托園的幼兒一律進行體檢，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托兒童的健康體檢。保證7歲以下兒童系統管理率要求達到80%以上。

　　免費向我鎮0-6歲兒童提供基本保健服務，同時對兒童的生長發育、輔食的添加等營養及護理的咨詢指導，對常見病的預防、心理發育、意外傷害的預防指導。對貧血、佝僂病、肺炎、腹瀉等疾病進行預防，規范兒童保健服務，逐步提高兒童健康水平，降低5歲以下兒童死亡率。

　　9、孕產婦保健。免費向轄區孕產婦提供基本保健服務，規范孕產婦保健，做好早孕建冊、產前檢查和產后訪視工作，并做好高危孕產婦的篩查、追蹤、隨訪和轉診等工作。繼續加大實施母嬰安全工程的宣傳力度，以提高住院分娩率、降低孕產婦和嬰兒死亡率為目標，廣泛深入開展健康教育，掌握育齡婦女和孕婦情況，動員和通知懷孕婦女進行孕產期保健管理。孕產婦保健覆蓋率達99%以上，孕產婦系統管理率達97%以上，孕產婦住院分娩率達到100%以上。孕產婦產后訪視率85%以上，高危孕婦住院分娩率達到100%。開展至少5次孕期保健服務和2次產后訪視。提高婦女兒童健康水平，減少孕產婦死亡。葉酸及孕產婦分娩補助及時發放。

　　10、重性精神患者管理。完成四次的隨訪等工作，如患者等情況許可，進行一次健康檢查，逐步建立綜合預防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。通過項目實施，提高對重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在對明確診斷的重性精神病患者管理率達到95%以上。

　　11、每月針對65歲以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕產婦、兒童進行免費體檢(輔助檢查：彩超、尿常規、血糖、全血細胞分析、乙肝表面抗原、肝功、腎功、心電圖等)

　　12、每月的22日各專項小組上報紙質的工作情況及相關數字到衛生院項目辦公室，項目辦公室審核完成，25日前上報旗衛生局。

　　四、階段性工作安排

　　一月份：

　　①召開第一次公共衛生項目辦公會。

　　②下發今年總的工作計劃。

　　③各專項小組上報各自的工作計劃。

　　④開展孕產婦健康知識講座。

　　二月份：

　　①召開第二次公共衛生項目辦公會。

　　②對全院職工及村衛生室人員進行公共衛生相關知識培訓。

　　③對九個村衛生室人員的'工作進行第一次檢查、督導。

　　④開展兒童保健知識講座。

　　三月份：

　　①召開第三次公共衛生項目辦公會。

　　②對我鎮九個村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群進行今年的第一次面對面隨訪并及時電子錄入。

　　③利用三八婦女節、3。24結核病防治宣傳日，開展兩次健康教育咨詢活動兩次，重點宣傳生殖健康知識、結核病防治知識。對結核病的防治開展健康知識講座一次。

　　四月份：

　　①召開第四次公共衛生項目辦公會。

　　②利用4。25全國兒童預防接種宣傳日進行兒童預防接種知識的講座一次，并開展健康咨詢活動一次。

　　五月份：

　　①召開第五次公共衛生項目辦公會。

　　②對九個村衛生室人員的工作進行第二次檢查、督導。

　　③利用5月3日世界哮喘日進行相關知識講座一次，針對5月31日世界無煙日，重點開展吸煙危害健康知識咨詢活動。

　　六月份：

　　①召開第六次公共衛生項目辦公會。

　　②對全院職工及村衛生室人員進行公共衛生培訓、學習、互相交流。同時召開一次村委會協調會議，并邀請分管鎮長參加。

　　③對我鎮九個村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群進行今年的第二次面對面隨訪并及時電子錄入。

　　④利用6月6日愛眼日進行眼部疾病及保健方面的知識講座一次。對公共衛生半年工作進行總結。

　　七月份：

　　①召開第七次公共衛生項目辦公會。

　　②開展碘缺乏病的預防知識講座一次，并對相關知識開展健康咨詢活動一次。

　　八月份：

　　①召開第八次公共衛生項目辦公會。

　　②對九個村衛生室人員的工作進行第三次檢查、督導。

　　③進行濫用抗生素對人體的危害相關知識講座一次。

　　九月份：

　　①召開第九次公共衛生項目辦公會。

　　②進行村衛生室及全院職工公共衛生知識培訓工作。

　　③對我鎮九個村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群進行今年的第三次面對面隨訪并及時電子錄入。

　　④結合9月20日全國愛牙日，開展口腔保健防治知識宣傳教育講座一次。

　　十月份：

　　①召開第十次公共衛生項目辦公會。

　　②總結一年的工作進展情況。

　　③結合10月8日高血壓、世界精神衛生日，大范圍開展高血壓、心腦血管疾病防治知識和心理衛生知識的講座及健康咨詢活動各一次。

　　十一月份：

　　①召開第十一次公共衛生項目辦公會。

　　②對我鎮九個村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群進行今年的第三次面對面隨訪并及時電子錄入。

　　③對九個村衛生室人員的工作進行第四次檢查、督導。

　　④結合食品衛生宣傳周和11。14的全國防治糖尿病日，開展食品衛生與營養、糖尿病防治的講座及宣傳教育。

　　十二月份：

　　①召開第十二次公共衛生項目辦公會。

　　②利用12月1日世界艾滋病防治宣傳日，重點開展性病、艾滋病防治的講座、宣傳教育。

　　③各專項小組對工作分析、總結，上報下年計劃等。

　　五、臨時性工作安排：

　　1、如有特殊情況，以上時間、工作臨時調整。

　　2、按時完成上級安排的其他工作。

　　3、根據工作情況，對村衛生室人員進行培訓、檢查、督導。

　　4、抓住機會進行宣傳教育工作，如集市、學校開家長會、家長接送學生、接種日等。

　　5、根據情況，進行居民健康檔案的整理工作。

　　但工作任務是繁重的，我院全體職工將更加團結一致，進一步解放思想，振奮精神，與時俱進，扎實工作，讓基本公共衛生服務在新的一年里取得更大的成績。

社區衛生工作計劃篇4

各行政村（居）：

　　為了確保今年農村公共衛生服務項目的順利完成，進一步改善農村衛生狀況，提升農村公共衛生服務的質量，提高農民群眾的健康水平，促進我鎮經濟社會的協調發展和社會主義新農村建設，特制定年鎮公共衛生工作及社區衛生服務工作計劃如下：

　　一、進一步加強領導，健全制度，規范行為。

　　今年我服務中心將進一步加強領導，落實到人，適當調整各村責任醫生和協助人員，根據人口比例、村落范圍、距服務中心（站）距離，進一步完善考核獎勵制度，加強與公共衛生聯絡員的聯系，組織實施好本轄區面向農村的十二項公共衛生服務內容，及時整理相關資料、及時上報、歸檔。

　　二、十二項公共衛生服務項目

　　（一）、健康教育

　　1.要求必須有工作計劃和總結，內容詳實。

　　2.健康教育課每季開課一次，內容要有季節性、針對性，每次參加人員必須達到50人或以上，宣傳欄內容同上，每季要有照片存檔。

　　3.要有農戶健康資料發放記錄，并確保每戶每年不少于一份，使農村居民基本衛生知識知曉率達80%或以上。

　　4.開展孕婦和3歲以下兒童家長健康教育，必須要有記錄資料，受教育率達80%。

　　（二）、健康管理

　　1.家庭健康檔案建檔率要求90%，健康檔案冊中內容必須完整準確、無缺項，并輸入電腦。

　　2.要求責任醫生及時將獲得的健康體檢、兒童預防接種、兒童體檢、孕產婦系統管理、常見婦女病檢查、職業體檢、重點管理慢病、上門訪視內容以及因病住院、門急診等診療情況記入健康檔案中，要求完整準確，建立動態、連續的家庭健康檔案。

　　3.每季開展一次免費上門訪視服務，訪視率必須達到95%或以上，隨訪和干預情況及時記入健康檔案中，重點疾病的訪視內容要求詳細，完整清楚，真實可信，并及時進行匯總準確上報。

　　4.掌握轄區內婚齡青年名單，積極動員欲婚青年進行婚前醫學檢查，確保優生優育。

　　（三）、基本醫療惠民服務：

　　1.建立健全各項規章制度，嚴格按照醫療技術操作規范，主要收費價格上墻，合理收費，積極控制醫療費用的不合理增長，按規定執行醫療優惠政策。

　　2.責任醫生必須由取得執業助理醫師或執業醫師資格的擔任，對轄區內重點疾病診療情況記錄要求完備，對居民的自診或轉診率必須達90%。

　　3.責任醫生的滿意率調查要求達到90%或以上。

　　（四）、合作醫療便民服務

　　1.責任醫生必須熟悉合作醫療政策，并進行大力宣傳，上門訪視中確保每戶農戶獲得合作醫療宣傳資料，使各種人群對合作醫療政策的知曉率達85%。

　　2.每季度公示本村參合人員報銷情況，專人負責并保管好本村參合人員名冊，登記項目要齊全、準確。

　　3.方便群眾報銷進行代辦，使參合人員能及時得到報銷，農戶對報銷工作滿意度達到90%或以上。

　　（五）、兒童保健

　　1.社區衛生服務中心的預防接種門診為浙江省示范化接種門診，設施齊全，實行按周接種，我中心要求防保醫生的`新生兒建卡率100%，五苗全程接種率95%以上，乙肝首針及時率90%以上，并掌握轄區流動兒童情況，及時按排接種。

　　2.各責任醫生要搞好預防接種宣傳工作，積極參與強化免疫、應急接種等臨時布置的工作。

　　3.負責好轄區內兒童入托入學驗證工作，驗證率95%或以上；兒童系統管理率要求達到90以上%，由兒保醫生負責。

　　（六）、婦女保健

　　1.要求掌握轄區內育齡婦女和孕婦健康狀況，動員和通知懷孕婦女進行孕產期保健管理，孕產婦住院分娩率必須達99%，論文寫作孕產婦系統管理率達95%或以上，高危孕婦住院分娩率必須達100%。

　　2.對孕產婦進行系統管理，做好早孕建冊、產前檢查和產后訪視工作，并負責高危孕婦的篩查、追蹤、隨訪和轉診；同時開展產前篩查、產前診斷陽性病例的追蹤，了解分娩結局。

　　3.開展常見婦女病普查工作，普查率達45%以上，并將檢查情況記入健康檔案。

　　4.參加上級培訓和指導，召開和參加例會，做好總結和計劃，資料存檔。

　　（七）、老人和困難群體保健

　　1.加強60歲以上老人、特困殘疾人、低保戶和五保戶家庭健康檔案的建檔，建檔率要求90%，健康體檢率80%或以上。

　　2.開展每年四次免費隨訪工作，對體檢和隨訪發現的健康問題進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預。

　　3.對健康檔案進行動態管理，發現情況隨時記入，并及時匯總準確上報。

　　（八）、重點疾病社區管理

　　1.開展結核病防治工作，病人轉診率達100%，同時進行病人的追蹤治療和隨訪管理，督促病人按時服藥,定期復查，資料及時匯總上報。

　　2.開展血吸蟲病防治工作，查螺、滅螺、查治病工作完成95%，如發現病例及時上報，協助做好疫點處理。

　　3.開展艾滋病防治工作，掌握轄區內流動人口數，大力宣傳艾滋病防治知識，要求宣傳資料入戶，并達到95%以上，成人艾滋病性病防治知識知曉率80%或以上。

　　4.協助政府、村委對精神病人的綜合管理，綜合管理率達80%，同時建立卡片專案管理，定期隨訪，并在訪視中指導合理用藥。

　　5.開展以高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病為重點慢性病咨詢服務和用藥指導，并及時匯總上報。

　　（九）、公共衛生信息收集與報告

　　1.社區衛生服務中心和服務站，各責任醫生必須嚴格執行國家《傳染病防治法》和《突發公共衛生事件處置辦法》等有關法律法規，及時收集、登記、整理和歸檔，按要求進行了上報。

社區衛生工作計劃篇5

　　為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，提高慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規范》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

　　一、工作目標

　　扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

　　（一）高血壓工作目標

　　1、發現并登記高血壓患者800余名；

　　2、對至少700名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發現并至少登記高危人群100名；

　　4、高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%；

　　5、高危人群的干預有記錄及效果評價；

　　6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　（二）糖尿病工作目標

　　1、發現并至少登記糖尿病患者240名；

　　2、至少對其中200名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達60%；

　　3、發現并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

　　二、主要內容和工作任務

　　1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范開展自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內動態管理率達10%以上。

　　3、加強慢病監測報告工作。中心及村衛生室要落實門診腦卒中、冠心病監測報告登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的`高血壓和糖尿病患者增加并發癥隨訪內容，對隨訪發現的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。

　　4、做好信息數據的利用。年底將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規范化管理情況、控制情況、并發癥發生情況、死亡情況等諸方面進行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　三、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉醫進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　四、評估

　　1、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　五、督導和考核

　　1、我中心負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　2、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制定，加強自我檢查。