員工安全承諾書

時間：2023-01-08 12:12:50 承諾書我要投稿

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員工安全承諾書集錦15篇

　　在當今社會生活中，需要使用承諾書的事情愈發增多，承諾書在寫作上有一定的規范。那么，怎么去寫承諾書呢？下面是小編為大家整理的員工安全承諾書，僅供參考，大家一起來看看吧。

員工安全承諾書集錦15篇

員工安全承諾書1

　　為了提高自身道路交通中的安全意識，保證自身上下班途中的人身安全，更好地防止意外給個人、家庭及企業帶來傷害或損失，特簽訂本安全承諾書。

　　1、本人自覺學習并遵守《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》等法律、法規；

　　2、講究交通公德和職業道德，文明駕駛，禮貌行車，嚴格遵守交通法規，服從指揮；

　　3、根據道路交通法規，靠道路右邊行駛、按車道行駛，不闖紅燈，不逆向行駛；

　　4、駕駛車輛精力集中，不超速行駛，不強行超車，駕車不接打電話，不酒后駕車，不疲勞駕車，不飆車；

　　5、個人和非機動車（包括電動車）左轉、橫穿馬路要下車，要走斑馬線，按規定通過路口；

　　6、機動車有牌照，證件齊全有效，駕車有安全帶的必須系安全帶，騎摩托車必須戴頭盔。無頭盔、牌照、證件不全或不在有效期內的機動車不上路和進入廠區（工業園區項目）；

　　7、嚴格遵守單位交通安全管理規定，服從管理；

　　8、雨霧雪天氣謹慎緩行，出現特殊原因不能按時到崗，應及時與自己的直接領導或部門負責人的電話溝通，絕不趕時違規行駛。

　　本人嚴格遵守以上內容做一個遵紀守法的好員工，時時刻刻把安全放在心中，體現在行動中，每天高高興興上班來、平平安安回家去！

上下班時間：

承諾人簽字：

簽訂日期：

員工安全承諾書2

　　我是（部門或中心）的員工。為了防止生產安全事故和治安案件的發生，并確保我的生命和財產不受侵犯，我鄭重承諾在今后的工作中認真履行以下職責和義務：

　　1、嚴格遵守國家安全生產法律法規和公司安全生產規章制度及操作規程，正確使用勞動防護用品。

　　2、積極參加部門組織的安全生產教育培訓活動，不斷提高自我安全防護意識和安全生產技能，增強應對突發事件中各類突發事件的能力。

　　3、充分了解本崗位的風險，外出時關閉門窗，關閉氣源和電源，掌握各種消防器材的使用和逃生自救的方法。

　　4、嚴格執行工作許可證管理規定。對關鍵部位進行動火、動焊、高空作業時，應按規定和程序辦理工作許可證，不得無證作業。

　　5、拒絕冒險或違章指揮，堅決制止違反安全生產法律法規、危及員工生命安全和健康的行為；發現隱患或其他不穩定因素，立即向現場安全生產管理人員和單位負責人報告，并積極協助處理。

　　6、未參與色情、賭博、毒品等違法犯罪活動，未參加其他邪教組織。

　　7、嚴格執行省公司對現金、票據、證券的管理規定，確保無丟失、被盜、被搶等安全事故。

　　8、自覺遵守交通安全法律法規，騎電動車、摩托車時正確佩戴安全帽。

　　9、忠于職守，嚴格履行崗位安全生產職責，實行“一崗一責”制度。

　　10、積極參與公司安全文化建設，努力營造和諧的安全生產氛圍，培養良好的工作習慣和安全價值觀。

　　承諾人：xxx

　　單位（部門）負責人：xxx

單位（部門）印章：xxx

　　20xx年x月x日

員工安全承諾書3

　　員工在宿舍住宿期間的人身安全和財務安全，事關公司和員工自身的安全與穩定。為有效防范安全事故的發生，保證在住宿期間的安全，作為公司的一份子，我承諾做到以下幾點：

　　一、在住宿期間，嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，不做任何違法的事。遵守公司的各項規章制度，服從宿舍的管理。

　　二、嚴格遵守公司關于宿舍安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發現任何安全隱患，及時向公司有關部門報告。任何因違反安全規定而造成的不良后果，由本人承擔全部責任。

　　三、在本公司住宿期間，做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害，不違規用電、用水。

　　四、為減少和杜絕員工宿舍火災隱患，承諾在宿舍內不亂拉亂接電線、不使用明火燈具(如蠟燭等)。不躺床上抽煙、不亂扔煙頭;不在宿舍內焚燒雜物、不在宿舍內做飯等。

　　五、宿舍內的用電開關、電燈或風扇出現故障時，應及時通知宿舍管理員聯絡工程人員維修，嚴禁私自維修。

　　六、不參與、酗酒，不滋事，不打架斗毆。

　　七、同宿舍的舍友及相鄰住宿人員相互關心，遇到困難相互幫助，發生意外及時報警并報告公司管理干部。

　　八、本人及舍友出現病痛，及時治療，報警搶救，如發生意外重疾或病故，不由公司承擔責任。

　　九、如因違反上述規定而造成的一切有關人身和財產安全的事故，由本人承擔全部責任。本《住宿員工安全承諾書》于本人在公司住宿期間有效，共一式兩份，由員工、公司各持一份。

　　承諾人(員工本人簽名)：

　　身份證號碼：

　　簽訂日期：年月日

員工安全承諾書4

　　1.積極參加本公司組織的各項安全生產活動，切實履行本崗位的各項安全生產和環境保護的責任。

　　2.遵守安全生產和環境保護的法律、法規和規章制度，做到不違章指揮、不違章操作、不違反勞動紀律，爭做企業文明職工。

　　3.自覺接受各項安全培訓和教育，不斷提高安全生產和環境保護的法制意識。

　　4.在不了解設備或工具安全操作要求的情況下，不隨意作業，違章操作。

　　5.如實向工廠告知自身身體健康狀況、不隱瞞病史。在工作中發現身體不適時，有責任主動告知主管，不帶病工作和加班。

　　6.熟悉本崗位安全操作過程、了解本崗位的重大風險因子、重大環境因素、預防措施和應急方法、會報警、會使用急救工具、會處理事故苗頭，積極搞好本崗位的隱患整改工作。

　　7.能愛護和正確使用本崗位的安全防護裝置、環保設施以及本人的個體防護用品。

　　本人承諾我已了解公司《安全生產管理規定》中的安全生產管理要求，我同意在今后的工作中嚴格按照公司的安全管理規定執行，在工作中承擔自己相應的安全生產和環境保護的法律責任。做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

　　承諾人：

　　承諾日期：年月日

員工安全承諾書5

　　為了個人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業的穩定發展，本人在工作中，自愿簽訂并遵守以下承諾：

　　1、本人在上崗之前，就已接受本單位：新工人三級安全教育、安全生產紀律教育、HSE管理制度教育、本工種的“安全生產操作規程”、及各項安全、治安管理規定和規章制度的教育。

　　2、本人在上崗之前，就已接受安監等部門舉辦的：危化品從業人員資格培訓、或安全管理人員資格培訓、或特種設備操作資格培訓，并持證上崗。

　　3、牢記“安全第一、預防為主”的安全生產方針，以及自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天。

　　4、在不違背國家有關法律、法規規定的公民基本權利的情況下，本人自愿接受上級領導和安全職能人員的安全檢查與監督、自覺接受油庫封閉式和半軍事化管理。

　　5、在工作之中，應該自覺遵守國家、地方的法律法規，自覺遵守公司和油庫有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程，自覺遵守《出入庫管理規定》等，自覺正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。

　　6、增強自我保持意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”。不在工作時間從事與工作無關的活動。

　　7、遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發現異常情況及時處置，不延誤時機。

　　8、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律，不盲目作業。

　　9、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的`人員應當及時予以處理。

　　10、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

　　對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。

　　本承諾書自簽字日起生效。

　　承諾人（簽字）：工種：所屬部門：

　　部門負責人（簽字）：

　　20xx年月日

員工安全承諾書6

　　為了個人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業的穩定發展，本人在工作中，要認真做到遵章守法、規范操作，安全生產從我做起，并鄭重承諾：

　　1。本人在上崗前，已接受本單位：新進場工人三級安全教育、安全生產紀律教育、本單位的安全生產許可證等規章制度教育、本工種的“安全生產操作規程”及各項安全和規章制度的教育。

　　2。牢記“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天，堅決做到不安全不生產。

　　3。在不違背國家有關法律、法規規定的公民基本權利情況下，本人自愿接受上級領導和安健環質部的日常安全檢查與監督管理。

　　4。在工作中，自覺遵守國家、地方的法律法規，自覺遵守公司有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程，正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。

　　5。增強自我保護意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”，不在工作時間從事與工作無關的活動。

　　6。自覺遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發現異常情況及時處置，不延誤時機。

　　7。日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律、不盲目作業；為實現企業安全奮斗目標，保證操作零失誤、作業零失誤、安全零事故，身邊無“三違”。

　　8。主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或負責人報告，接到報告的人員應當及時予以處理。

　　9。積極參加公司組織或安排的各種安全培訓、安全學習、安全活動和事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，增強事故預防和應急處理能力。對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。

　　本承諾書自簽字日起生效。

　　承諾人：___

　　時間：____年__月__日

員工安全承諾書7

　　一、認真執行“安全第

　　一、預防為主、全員動手、綜合治理”的安全生產方針，遵守各項安全生產制度和規定，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

　　二、忠于職守，嚴格履行本崗位的安全生產責任，落實“一崗一責制”。

　　三、不違章指揮，不違章作業，不違反勞動紀律，抵制違章指揮，糾正違章行為。

　　四、嚴格執行作業許可證管理規定，進行用火、進設備、臨時用電、高處作業、破土作業時，按規定、按程序辦理作業許可證，不行無證作業。

　　五、按規定著裝上崗，穿戴好勞動防護用品，不帶火種進入生產區，不在禁煙場所吸煙，嚴格遵守防火防爆、車輛安全等“禁令”。

　　六、主動接受安全教育培訓和考核，做到持證上崗，會報警，會自救、互救，會熟練使用防毒面具、呼吸器、滅火器等消防、氣防設施。

承諾人：xxx

　　20xx年x月x日

員工安全承諾書8

　　為保障互聯網網絡安全和信息安全，維護國家安全、社會秩序和公共利益，根據《計算機信息網絡國際聯網安全保護管理辦法》、《互聯網信息服務管理辦法》、《互聯網安全保護技術措施規定》、《廣東省計算機信息系統安全保護條例》及其它相關法律法規，本單位（本人）在從事互聯網各項業務過程中，承諾承擔如下責任：

　　1、本單位（本人）已熟讀以上法律法規，明確了解相關責任并嚴格落實相應安全管理制度和技術措施。

　　2、本單位（本人）嚴格落實網絡與信息安全責任人24小時聯系制度，確保公安機關能及時與本單位安全員（本人）溝通聯系，對公安機關通報刪除的有害信息，我網站立即執行；對公安機關的協查要求，我（單位）全力配合。并在本單位（本人）聯系方式發生變更時，及時在備案系統中提交變更。

　　3、若有違反上述承諾的行為，愿意承擔相關的法律責任。自覺接受公安機關的安全監督、檢查和指導，積極配合公安機關公共信息網絡安全監察部門的管理工作。

　　單位名稱（蓋章）

　　（個人簽字）

　　年月日

員工安全承諾書9

　　本公司及本人，就認購（受讓）XX證券公司股權的相關事宜作出如下承諾，并愿承擔相關法律責任。

　　一、本公司在簽署《認股協議》（或《股權轉讓協議》、《證券公司發起人協議》）之前，已對XX證券公司的基本情況、財務狀況、經營能力、內部控制、公司治理、客戶資產的存管現狀、有無違法、違規經營等情況等進行了認真調查，并認可XX證券公司現狀。在此前提下，本公司愿意認購（受讓）XX證券公司股權，且不存在以信托等方式代其他單位認購（受讓）XX證券公司股權的情況。

　　二、本公司不存在《證券公司管理辦法》中所規定的不得成為直接或間接持有證券公司5％及以上股權股東的情形。

　　三、在本公司股東資格獲得證監會核準后，將按照《認股協議》（或《股權轉讓協議》、《證券公司發起人協議》）真實履行出資義務，既不代替其他股東出資，也不代表他人出資；不采取任何形式從證券公司抽逃出資；不通過股權托管、公司托管等形式變相轉讓對證券公司的股東權利；不挪用證券公司的客戶交易結算資金，不挪用客戶托管的債券，不挪用客戶委托證券公司管理的資產；不從事任何損害證券公司及其他股東合法權益的行為。

　　四、本公司將嚴格按照《公司法》、《證券公司治理準則》（試行）（證監機構字[20xx]259號）、《XX證券公司章程》的規定，認真履行股東職責，督促XX證券公司守法、合規經營；如XX證券公司在今后的經營過程中出現違法、違規行為，本公司將承擔股東應負的責任。

　　公司（公章）

　　法定代表人（簽字）

　　總經理（簽字）

　　年月日

員工安全承諾書10

　　為確保上半年安全生產，延續良好安全生產形勢，本人承諾如下：

　　1.認真學習區隊、礦及公司安全文件、會議精神，了解當前安全、經濟形勢，立足崗位奉獻、履行崗位職責，嚴格遵守規章制度、執行規程措施，杜絕違章作業，拒絕違章指揮。

　　2.加強煤礦安全知識和業務技能知識的學習，積極參加安全技能知識培訓、比武活動，爭取好名次，不斷提高自身安全意識和業務技術水平。

　　3.進行班前“十問自測”評估，做到“十問”對得起自己的良心，自測評估真實，積極配合執行區隊控制措施。

　　4.進行崗位安全風險評估，全面排查“人、機、物、環等方面的安全風險隱患，個人能解決處理的按照風險控制五級原則(消除、替換、修正、加強管理和加強個體防護)立即整改，個人無法處理的及時向班長、跟班隊長匯報。

　　5.堅持手指口述安全確認，做到不確認安全不施工。

　　6.做到自保互保，保證不傷害自己，保證不傷害他人，保證不被他人傷害，保證(監護)他人不被傷害。

　　7.堅持修舊利廢，杜絕崗位浪費，不亂丟一個螺栓，不多用一根扎帶，樹立崗位創效的理念。

　　承諾人：

　　日期：

員工安全承諾書11

　　班組目標：控制未遂和異常，不發生輕傷和障礙。不發生誤操作事故，不發生違返調度紀律的行為；不發生違反“票據”的事件；實現全年零事故、零傷亡、零污染。

　　作為班組的一員，為保障本班成員及他人的身體健康、生命和財產安全，防止和減少生產安全事故發生，使班組全年的安全生產目標能達到，自愿接受本班組和車間管理，并鄭重承諾，在工作中嚴格履行以下職責和義務：

　　一、嚴格遵守國家法律、法規和公司的各項安全規章制度和安全管理規定，積極參加本單位組織的各項安全活動。

　　二、自愿接受公司、車間、班組等各級安全教育和業務技能培訓，努力提高自身安全意識及工作業務技術水平，做到“不傷害自己、不傷害他人、不被別人傷害”。

　　三、工作中自覺遵守本崗位的《安全技術操作規程》，認真按規程和安全要求進行操作，做到不違章、不蠻干、不冒險作業。

　　四、正確佩戴和使用勞動防護用品，按要求使用和維護本崗位的安全防護設施。

　　五、熟悉崗位安全操作規程，掌握崗位安全技能，知道崗位存在的危險性，會采取預防措施和應急方法。

　　六、積極參加班組事故隱患檢查和整改工作，工作中發現事故隱患或者其他危險（危害）因素，立即向上報告，并配合班組和車間進行解決。

　　七、發現生產安全事故時，及時向上報告，并積極參與事故應急救援工作，在救援中服從上級指揮。

　　八、切實做好自身安全防護工作，注意上下班車輛行駛安全及乘坐班車的安全。

　　九、在生產作業嚴重違反安全生產的有關規定，本人將自愿接受公司、車間、班組的相關規定的處理。

　　十、配合班組長搞好班組建設工作。

班組（簽字）：

員工（簽字）：

日期：

員工安全承諾書12

　　為了個人的安全健康，為了公司的幸福美滿，為了企業的穩定發展，本人在工作中，要認真做到遵章守法、規范操作，安全生產從我做起，并鄭重承諾：

　　1、本人在上崗前，已接受本單位：新進場工人三級安全教育、安全生產紀律教育、項目管理制度教育、本工種的“安全生產操作規程”、及各項安全、治安管理規定和規章制度的教育。

　　2、牢記“安全第一、預防為主”的安全生產方針，自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天，堅決做到不安全不生產。 3、在不違背國家有關法律、法規規定的公民基本權利情況下，本人自愿接受上級領導和安全職能人員的安全檢查與監督、自覺接受項目部的日常管理。

　　4、在工作中，自覺遵守國家、地方的法律法規，自覺遵守項目部有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程，正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。

　　5、增強自我保護意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”,不在工作時間從事與工作無關的活動。

　　6、自覺遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發現異常情況及時處置，不延誤時機。

　　7、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律、不盲目作業;為實現企業安全奮斗目標，保證操作零失誤、作業零失誤、安全零事故，身邊無“三違”。

　　8、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或工區負責人報告，接到報告的人員應當及時予以處理。

　　9、積極參加項目部及所屬工區的各種安全培訓、安全學習、安全活動和事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，增強事故預防和應急處理能力。

　　對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。

　　本承諾書自簽字日起生效

　　承諾人(簽字)：年月日

項目經理(簽字)：年月日

員工安全承諾書13

　　本人是南京雅頌居項目部班組的員工，我目前住在南京雅頌居生活區，我上下班途中使用的交通工具是，為了我和家人的幸福平安、為了提高自身道路交通中的安全意識，保證自身上下班途中的人身安全，更好地防止意外給個人、家庭及企業帶來傷害或損失，我鄭重向公司及項目部領導承諾，保證做到以下幾點：

　　1、本著對自己負責、對家庭負責、對他人負責的態度，本人自覺學習并遵守《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》等法律、法規；

　　2、講究交通公德和職業道德，文明駕駛，禮貌行車，嚴格遵守交通法規，服從指揮；

　　3、根據道路交通法規，靠道路右邊行駛、按車道行駛，不闖紅燈，不逆向行駛；

　　4、駕駛車輛精力集中，不超速行駛，不強行超車，駕車不接打電話，不酒后駕車，不疲勞駕車，不飆車，嚴格根據指定的上、下班線路圖行駛；

　　5、個人和非機動車（包括電動車）左轉、橫穿馬路要下車，要走斑馬線，按規定通過路口；

　　6、機動車牌照，證件齊全有效，駕車時必須系安全帶，騎摩托車、電瓶車必須戴頭盔，不得載人。無頭盔、牌照、證件不全或不在有效期內的機動車不上路和進入工地；

　　7、嚴格遵守項目部交通安全管理規定，服從管理；如：項目部已為各班組員工安排食宿，不得上班時間私自外出，對于不在項目生活區住宿，上下班回家的職工，必須向項目部提出書面申請，并簽訂責任書。在項目部食宿的職工，如平時想回家的職工，必須遵守公司及項目部規定，進行書面請假及消假制度；

　　8、雨霧雪天氣謹慎緩行，出現特殊原因不能按時到崗，應及時與自己的直接領導或部門負責人的電話溝通，絕不趕時違規行駛；

　　9、為了保障自身安全，不搭乘無牌無照或無營運資質的車輛或摩托車、電動三輪車上下班；

　　10、上下班回家既定線路途中如果受到機動車或非機動車傷害后，應迅速撥打“110”電話報警求救，并及時電話報告項目部相關負責人或班組長。

　　本人嚴格遵守以上10條內容做一個遵紀守法的好員工，時時刻刻把安全放在心中，體現在行動中，每天高高興興上班來、平平安安回家去！如不遵守以上承諾，上下班途中發生意外后果自負；如不遵守交通規則，發生交通意外事故，造成自己或他人受到傷害的，后果自負，與公司概不相關。

　　特此簽訂此承諾書。

上下班時間：

承諾人簽字：

簽訂日期：

員工安全承諾書14

　　公司員工在辦公、作業場所和工作崗位中存在的危險因素包括用電安全、交通安全及消防安全。按照《安全生產法》等法律法規的有關要求，現將防范措施、事故應急措施及應注意的事項告知如下：

　　1、進入辦公室、樓梯、走廊樓梯、廁所等場所時，應注意防滑、防摔；乘坐電梯時遵章、有序；遇電器故障及時報修；了解大樓、辦公場所應急疏散方案及熟悉疏散通道；了解安全生產、火災及突發事件應急預案；掌握消防“三懂三會”“消防安全常識二十條”等安全知識；遵守各項交通法規，安全行車，安全出行。

　　2、自覺接受企業職業安全健康培訓教育，增強紅線意識，努力學習掌握安全生產法律、法規和各項規章制度以及操作規程，提高自身安全防范意識和能力，當發現直接危及人身安全的緊急情況時，可停止作業或者在采取可能的應急措施后撤離辦公、作業場所。

　　3、在工作中應遵守公司各項規章制度，嚴格執行操作規程，認真履行崗位職責。嚴格按規定正確佩帶和使用勞動保護用品；保證人員及本崗位工作場所和各項設備的安全；不在辦公場所存放現金及貴重物品；不私接電源及安裝電源插座；不違規使用電器設備；不使用自己不懂的通信和機械設備；不酒后或疲勞駕車；不在禁煙區域吸煙。外出查勘、作業時遵守相關制度，做好自我保護。不違章指揮、不違章作業、不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害，保護他人不被傷害。

　　4、自覺接受、服從企業領導和安全管理人員的檢查與管理，尊重安全檢查人員的意見并加以整改。

　　我已收到公司的安全告知書，知曉了崗位的安全風險，并承諾愿意履行安全告知中提出的安全生產職責，如違反愿意承擔相應的責任。

　　XXXXXXX有限公司

　　員工（簽名）：XXXX

　　日期：20xx年XX月XX日