糖尿病患者的治療方案（通用7篇）
為了確保工作或事情順利進行，常常需要提前進行細致的方案準備工作，一份好的方案一定會注重受眾的參與性及互動性。方案要怎么制定呢？下面是小編整理的糖尿病患者的治療方案（通用7篇），希望對大家有所幫助。
糖尿病患者的治療方案（通用7篇）1
為貫徹落實《國務院關于實施健康中國行動的意見》《浙江省人民政府關于推進健康浙江行動的實施意見》，結合我市糖尿病防治工作實際情況，制定本實施方案。
一、總體要求
堅持以基層為重點、預防為主、防治結合、中西醫并重，依托醫共體/醫聯體建設，醫防融合，有效發揮醫療衛生服務體系的整體功能，推進由疾病治療向健康管理轉變，有效降低糖尿病帶來的危害，增進群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎。
二、工作目標
（一）總體目標
建立健全政府主導、部門合作、醫療衛生機構分工負責、全社會積極參與的糖尿病防治體系與工作機制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務，降低因糖尿病及其并發癥導致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。
（二）具體目標
到2022年，18歲及以上糖尿病知曉率達到55%；糖尿病高危人群健康管理人數達到15萬；糖尿病患者規范管理率達到66%，血糖控制率達到60%，血糖血壓血脂控制綜合達標率、糖尿病治療率、糖尿病并發癥篩查率持續提高，各縣（市、區）開展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任務
�。ㄒ唬⿲嵤┨悄虿『Y查行動（市衛生健康委負責）
1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫療衛生機構血糖檢測能力、規范居民健康檔案動態使用、將血糖檢測納入各類常規體檢項目、設立自助式健康監測點等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務。倡導35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。
2.規范開展糖尿病篩查。通過各類健康體檢途徑，利用信息化手段自動采集日常診療、血糖測量點等血糖篩查信息，開展糖尿病機會性篩查。加強對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點人群進行主動篩查和健康咨詢，識別糖尿病高危人群和患者。強化對管理糖尿病高危人群的隨訪監測，及早發現和確診糖病患者。
�。ǘ⿲嵤┪ｋU因素控制行動（市衛生健康委負責）
1.規范高危人群健康管理。以糖調節受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點，全面落實糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時血糖，提高高危人群規范管理率。
2.積極開展危險因素干預。開展以肥胖、不健康飲食、運動不足等為重點的危險因素干預，促成健康生活方式，降低糖尿病發病風險，關注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預措施。利用中醫中藥對糖尿病高危人群進行調理。
�。ㄈ⿲嵤┨悄虿≡\療規范化行動（市衛生健康委牽頭，市醫保局按照職責負責）
1.推進糖尿病綜合管理。落實《浙江省糖尿病社區綜合防治工作規范》，以家庭醫生簽約服務為平臺，規范實施糖尿病患者分級隨訪管理，指導患者開展自我血糖監測和健康管理；為糖尿病患者開具醫療和健康“雙處方”，提高規范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達標率。
2.加強診療規范化管理。全面實施臨床路徑管理，規范診療行為，注重中西醫結合，促進基層糖尿病診療規范化；依托縣域醫共體和城市醫聯體，落實分級診療服務技術規范，構建雙向轉診機制，為患者提供全周期的診療服務。促進糖尿病并發癥篩查標準化，提高醫務人員對糖尿病并發癥的早期發現、規范化診療和治療能力，及早干預治療糖尿病視網膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發癥。
3.促進相關疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預防嚴重感染的發生。
�。ㄋ模⿲嵤┨悄虿》乐误w系強化行動（市衛生健康委負責）
1.強化糖尿病防治融合。建立健全衛生健康行政部門、疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工協作、優勢互補的工作機制。市及各縣（市、區）在綜合性醫療機構建立糖尿病防治機構（辦公室），強化其公共衛生職能，發揮防治機構在醫共體與疾控機構間的橋梁紐帶作用，明確職責、分工協作，推進防、治、管整體融合發展。
2.加強糖尿病防控隊伍建設。建立糖尿病專業防治隊伍，開展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術、生活方式干預、規范用藥、監測技術、自我管理等內容的培訓和指導，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫共體或醫聯體加強糖尿病防治實用復合型人才培養，提升基層醫務人員糖尿病防治能力和水平。
（五）實施健康教育行動（市衛生健康委、市教育局、市廣電集團負責）
1.糖尿病防治核心知識權威發布。各級衛生健康部門制定糖尿病健康教育指南，通過信息和知識權威發布平臺，定期發布糖尿病防治核心信息，指導科學開展人群糖尿病健康宣教活動，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。
2.加強大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯網和公益宣傳計劃，衛生健康部門配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設立健康專欄，科學傳遞糖尿病防治知識技能。
3.加強公共場所和社區宣傳教育。在各類公共場所廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，基層醫療衛生機構定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯合國糖尿病日”等宣傳活動，普及糖尿病防治知識技能。
4.加強工作場所和學校宣傳教育。機關、企事業單位要結合自身特點，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專家團、講師團和志愿者宣傳團，深入工作場所開展糖尿病防治知識宣教活動。教育部門要將糖尿病防治知識納入中小學健康教育教學內容，為師生普及糖尿病防治知識。
�。⿲嵤┨悄虿》乐涡畔⒒嵘袆樱ㄊ行l生健康委負責）
1.提升糖尿病監測報告數據質量。建立糖尿病發病、患病、死亡及危險因素監測數據庫，定期開展糖尿病及危險因素專項調查。建立糖尿病監測質量控制標準和評價體系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加強糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣（市、區）推進“互聯網+”醫療管理服務，創新快捷、高效、智能的診療服務和全程、實時、互動的健康管理模式。
�。ㄆ撸╅_展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。
優化糖尿病防治策略，組織開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于2022年前完成研究對象納入和基線調查。通過此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開展基因-基因、基因-環境交互作用分析，更加精準地預測T2DM及相關并發癥的發生風險，盡早篩選高危人群并及時干預，延緩疾病的發生和發展。
四、實施步驟（三年進度安排）
�。ㄒ唬┙M織動員階段（20xx年12月底前）
各地各有關單位要做好相關工作摸底調查，了解掌握工作基線水平，結合實際制定細化實施方案，進一步明晰目標任務，合理安排工作進度，盡快制定年度工作計劃，細化工作措施，抓好思想發動，層層分解落實，并作好行動部署。
�。ǘ┩七M實施階段（20xx年1月—2022年3月）
各地各有關單位要認真組織實施，因地制宜推進任務落實，重點圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達標等方面內容，落實重點行動任務。
�。ㄈ╈柟烫嵘A段（2022年4月—2022年8月）
要開展行動“回頭看”，以查缺補漏、補齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問題，依據相關標準制定整改方案和計劃，進行整改提升并做好驗收，持續深化行動，確保高質量實現目標。
�。ㄋ模┛偨Y評估階段（2022年9月—2022年12月）
各地各有關部門對糖尿病防治行動三年實施過程及效果，要組織開展綜合評估，做好行動終期總結工作。
五、工作要求
�。ㄒ唬⿵娀M織領導
各級要切實提高認識，加強領導，精心組織，營造良好氛圍，確保各項措施落到實處。市級有關部門要加強對地方的監督指導，推動各領域重點任務落到實處。各縣（市、區）政府要強化主體責任，明確責任分工和完成時限，結合實際抓好貫徹落實。
�。ǘ┘訌娊y籌協調
建立糖尿病防治工作協調機制，衛生健康部門要會同有關部門加強統籌協調，積極謀劃推進，糖尿病防治行動與慢性病防治中長期規劃等相關政策文件有機銜接，確保目標任務一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機結合，形成合力共同推進。
�。ㄈ┞鋵嵐ぷ鞅Ｕ�
各地要加強政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預及患者治療、管理、康復等給予支持。探索包括糖尿病在內的慢性病預防、治療、管理、康復的保障政策和措施。
（四）強化督查考核
各地衛生健康行政部門會同有關部門組織做好本地區防治工作目標任務的督促落實。市衛生健康委將定期開展調研督導，了解各地相關工作目標落實情況及工作進度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時總結經驗做法廣泛宣傳和推廣。
糖尿病患者的治療方案（通用7篇）2
一、工作目標
�。ㄒ唬┛傮w目標
全面建立高血壓、糖尿病等重點慢性病綜合防控服務體系和工作機制，基于高血壓、糖尿病的早期篩查、健康管理、綜合干預能力明顯增強，以家庭醫生簽約服務與患者自我管理有效銜接的慢性病全程管理模式基本形成，居民基本公共衛生服務感受度顯著提升。
�。ǘ┚唧w指標
1、高血壓、糖尿病的知曉率不低于60%；規范管理率不低于60%；控制率高于全省平均水平5%；因心腦血管疾�。ê哐獕海�、糖尿病導致的過早死亡率降低10%。
2、20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務率達到60%，20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務率達到90%；
3、20xx年，每個鄉鎮衛生院、經培訓合格且能較規范開展高血壓診療和2型糖尿病診療的醫生分別不少于2名和1名。
二、目標人群
轄區內原發性高血壓、2型糖尿病患者和高危人群，重點關注35歲及以上常住居民。
三、主要任務
（一）高危人群和患者發現
1、高血壓高危人群和患者界定標準
�。�1）高血壓高危人群確定標準：具有下列1項及以上危險因素者，即為高血壓高危人群：
①正常高值血壓（收縮壓120-139和/或舒張壓80-89mmHg）。
�、诔鼗蚍逝郑w重指數BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性腰圍≥85cm）；
�、鄹哐獕杭易迨罚ㄒ弧⒍売H屬）；
④長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；
�、蓍L期膳食高鹽；
⑥男性≥55歲，更年期后的女性。
�。�2）高血壓的診斷標準：
�、僭谖词褂媒祲核幬锏那闆r下，非同日3次測量高血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。
�、诨颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬铮壳把獕弘m然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。
2、糖尿病高危人群和患者界定標準
�。�1）糖尿病高危人群確定標準：具有下列任1項條件者，即為糖尿病高危人群：
①有糖耐量減低和/或空腹血糖受損者；
�、谟刑悄虿〖易迨氛撸ㄒ患売H屬）；
�、鄯逝只虺卣撸˙MI≥24kg/m2）；
④有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史者；
�、莞哐獕夯颊撸ㄑ獕骸�140/90mmHg）和/或心腦血管病變者；
�、薷呙芏戎鞍啄懝檀冀档停ā�35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；
�、吣挲g45歲及以上者；
（2）糖尿病的診斷標準。
1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上下列1項或1項以上者，即視為糖尿病患者。
�、匐S機靜脈血糖檢測≥11.1mmol/L。
�、诳崭轨o脈血糖檢測≥7.0mmol/L。空腹血糖指至少8h沒有進食熱量。
�、燮咸烟秦摵珊�2h靜脈血糖檢測≥11.1mmol/L。
2）無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。
3、發現途徑
�。�1）機會性篩查。通過日常診療、居民健康檔案建檔、簽約家庭醫師入戶診療或隨訪時，識別高危人群，發現和確診患者。
�。�2）健康體檢。在各級醫療衛生機構開設的健康管理中心（體檢門診）建立高血壓、糖尿病篩查制度，對所有前來接受健康檢查（含預防性健康檢查）的居民必須常規開展血壓、血糖檢測項目，發現有血壓、血糖異常者，及時指導其進行高血壓、糖尿病診斷。
（3）重點人群篩查。在全縣各級各類醫療機構全面建立并有效實施35歲及以上人群首診測血壓制度，對血壓異常的居民要指導其到�？崎T診進行確診，篩查出高血壓患者或者高危人群；對所有住院患者常規開展空腹靜脈血糖檢測，篩查出糖尿病患者或者高危人群。
4、登記與報告
（1）信息報告。在各級醫療衛生機構（含各級各類健康管理中心）建立高血壓、糖尿病信息報告制度，即每月10日前匯總上報機構內診斷發現的高血壓、糖尿病患者的電子信息至縣疾病預防控制中心，疾病預防控制中心將電子信息按現住址分發至各基層醫療衛生機構用于患者信息核對和追蹤管理�；颊叩碾娮有畔⒕哂须[私性和保密性，未經授權不得用于患者管理以外的翻閱和利用。
（2）建檔立卡。基層醫療衛生機構應對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，填寫《株洲市社區高血壓、糖尿病高危人群登記表》（附件1-1，1-2）。對各種途徑檢出的疑似高血壓（即收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）、疑似糖尿病患者（即空腹血糖≥7.0mml/L和/或任意血糖≥11.1mml/L）應及時做進一步確診或轉至上級醫院進行檢查確診。對各種途徑發現的確診高血壓、糖尿病患者（包括新確診和既往確診患者），應按照基本公共衛生服務項目要求建立居民健康檔案，進行隨訪評估和分類干預。
�。ǘ┙】倒芾�
1、患者隨訪管理。基層醫療衛生機構要根據高血壓患者危險分層（和）血壓控制情況、糖尿病患者血糖控制和并發癥/合并癥情況，做出治療決策，并且通過門診、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式，按照“國家基本公共衛生服務規范（第三版）”要求開展患者隨訪管理。
根據患者臨床評估和危險因素，制定個體化干預方案，隨訪時開具“健康教育處方”（附件2-1，2-2）。規范填寫“高血壓、糖尿病患者隨訪服務記錄”；及時掌握死亡、遷出、失訪、拒絕等終止管理患者信息，在居民健康檔案中注明終止管理時間和原因，分類存放檔案。對隨訪管理的高血壓、糖尿病患者每季度進行1次血壓、血糖控制效果評估，在隨訪服務記錄中填寫控制效果等級。對符合轉診指征（見附件5-1，5-2）的患者及時轉診。
2、實施簽約服務制度。依托（縣域）醫療中心，在基層醫療衛生機構組建由�？漆t師、全科醫生、公衛醫生為主體的“1+1+1”居民簽約服務專業團隊，制定居民家庭醫生簽約服務工作規范，明確服務內容和工作流程；以轄區居民高血壓、糖尿病患者及高危人群為對象，全面實施居民家庭醫生簽約服務制度，有效提供患者自我管理技術、就醫及用藥指導、就診及轉診綠色通道等套餐式健康管理與服務。到20xx年底，患者簽約率達到60%以上，到20xx年，患者簽約率達到90%以上。探索在各級醫療機構健康管理中心（體檢門診）推行居民健康管理簽約服務，對高血壓、糖尿病患者及高危人群提供個性化的健康服務，并與基層醫療衛生機構實施居民家庭醫生簽約服務、基本公共衛生服務項目有機銜接。
要推進縣級醫院與基層醫療機構、全科醫生與專科醫生的資源共享和業務協同，面向區域共同提供家庭醫生簽約服務，家庭醫生簽約任務職責要進一步落實縣公立醫院、�？漆t院、婦幼保健醫院，以醫聯體等為載體，激勵這些機構的在職醫生下沉到基層多點執業，主動參加簽約服務。
在大力推進高血壓、糖尿病患者簽約服務制度的基礎上，以縱向醫聯體、醫共體為載體，全面推動高血壓、糖尿病分級診療制度建設，包括構建功能定位明確的縣級醫療中心（含中醫）、基層醫療衛生機構高血壓、糖尿病診療服務體系，制定高血壓、糖尿病雙向轉診技術規范及流程制度，逐步建立基于高血壓、糖尿病的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。
3、推行患者自我管理。有機銜接居民家庭醫生簽約服務制度，在家庭醫生（簽約服務專業團隊）的指導與組織下，在轄區高血壓、糖尿病患者及高危人群中大力推廣系統化、規范化的患者自我管理技術，指導村衛生室工作人員和高血壓、糖尿病患者及高危人群掌握自我管理知識技能，激發自身責任和潛能，建立患者尤其是康復者在高血壓、糖尿病防治經驗分享機制，有效地幫助患者及高危人群進行血壓血糖控制、預防和控制并發癥，改變其行為生活方式，進而緩解臨床壓力，增強患者戰勝疾病的自信心，提高生活質量。
�。ㄈ┚C合干預
1、健康教育。建設健康教育陣地。在縣級媒體開設健康教育專題欄目，在各級各類學校（含托幼機構）、縣級黨校、勞務技能培訓班常規開設健康教育課程，在行政機關、企事業單位道德講堂開設健康教育大課堂，在居民（村民）活動中心建立健康教育宣傳欄和健康教育室。開展群體性健康教育。
縣疾控健康教育科實施核心健康信息發布制度，組織并指導各級各類機構利用健康教育陣地開展群體性健康宣傳，廣泛普及高血壓、糖尿病防治知識，引導居民形成健康生活方式。強化醫療衛生機構健康教育主導作用。各級各類醫療衛生機構必須發揮在高血壓、糖尿病健康教育方面的主陣地作用，要把健康教育列為常規醫療規范內容并貫穿至整個診療行為中；在級醫院及基層醫療衛生機構全面建立健康教育處方制度，醫生對高血壓、糖尿病患者在門診、住院、出院等診療環節必須開具針對性的健康教育處方；基層醫療機構要把高血壓、糖尿病健康教育作為基本公共衛生服務重要內容，利用各種渠道（如口頭交流、專題講座、宣傳咨詢、設置咨詢室、標語、櫥窗、板報、專欄、播放錄像、張貼或發放健康教育材料等），對轄區居民普及高血壓、糖尿病防治知識及技能。
2、危險因素控制。各級醫療衛生機構對高危人群和患者進行戒煙限酒、合理膳食、適量運動、低鹽飲食、控制體重、心理平衡等咨詢和勸導服務，給予有針對性的生活方式指導（參見附件3-1，3-2《高血壓、糖尿病非藥物干預》）�？h疾控中心要指導并組織基層醫療衛生機構對高血壓、糖尿病高危人群定期進行危險因素評估，高血壓高危人群要求每半年測量一次血壓，糖尿病高危人群要求每年測量一次空腹血糖和/或口服糖耐量試驗（OGTTA）。
3、支持性環境建設。以全民健康生活方式行動為抓手，推進健康步道、健康小屋等支持性環境建設、開展健康家庭（單位、學校、食堂、餐廳/酒店）創建。到20xx年，以縣為單位健康步道、健康小屋數量不少于3個，健康單位、學校、食堂/酒店每類不少于10個，開展健康家庭活動的健康社區不少于30%。
�。ㄋ模┙y籌開展其他重點慢性病干預
1、組織開展慢性病監測
全面開展高血壓、2型糖尿病、惡性腫瘤（農村婦女兩癌）等重點慢性病和死因監測，加強監測信息分析與利用，及時了解完整、準確的株洲縣居民高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者、惡性腫瘤（兩癌）等重點慢性疾病發病情況，動態分析慢性病的變化趨勢，為政府制定慢性病綜合防治策略與措施提供科學依據。
2、組織開展重點專項
�。�1）農村婦女兩癌篩查和干預。依托株洲縣婦幼保健計劃生育服務中心對我縣35歲-64歲適齡婦女進行乳腺癌和宮頸癌篩查，提高早期診斷率、早期治療率、早期干預率，提高廣大婦女健康保健意識，維護人民群眾健康權益。
�。�2）結核病早診、早治、篩查信息網絡直報。建立定點醫院（株洲縣第一人民醫院）、縣疾控中心、鄉鎮衛生院、村衛生室上下聯動的`結核病綜合防控體系，加大患者發現力度，提供規范化的患者管理服務，提高結核病患者的治療依從性。
�。�3）嚴重精神障礙患者管理治療項目。建立完善綜治、衛生計生、公安、民政、司法、殘聯等多部門參與的精神衛生綜合管理領導小組。依托精神衛生專業機構和基層醫療衛生機構，做好嚴重精神障礙患者線索調查、診斷、報告、治療和管理，落實分片包干和基本公共衛生服務，切實提高全縣嚴重精神障礙患者的規范管理率和服藥率。
四、保障措施
�。ㄒ唬┙M織領導。縣衛生和計劃生育局成立由王宇平局長為組長，分管基本公衛、醫政的王松良副局長為副組長，相關科室負責人為成員的防控領導小組，負責防控工作的組織、實施和協調。工作辦公室設在縣衛計局公衛股，由分管公衛的副局長王松良兼任辦公室主任，公衛股股長李志娜為副主任，負責日常工作協調調度、組織督導考核與評價。
（二）技術保障
1、在縣人民醫院、中醫院分別設立高血壓、糖尿病的臨床指導中心和中醫臨床指導中心，承擔轄區范圍內基層醫療機構的培訓和業務指導。要求每年培訓人員不少于150人次；臨床中心業務指導每年覆蓋率達100%，臨床指導中心業務指導每年鄉鎮覆蓋達100%。
2、縣疾病預防控制中心必須設置慢性病防治科，專職負責高血壓、糖尿病防控的技術指導和業務管理；由縣疾控慢病科牽頭，組建由公共衛生醫師、臨床醫師組成的縣級健康管理講師團，負責集中和巡回講座、高危因素干預及患者自我管理技術培訓，要求每年培訓不少于2次，培訓人數不少于150人。
�。ㄈ┙涃M保障。縣衛生和計劃生育局將積極爭取同級政府及財政部門重視和支持，對落實高血壓、糖尿病綜合防治各項任務提供專項經費支持。
�。ㄋ模┬麄靼l動。各醫療單位要大力開展對實施高血壓、糖尿病綜合防治重要意義的宣傳，讓各級政府及部門、各級各類醫療衛生機構、社會各界了解高血壓、糖尿病等重點慢性病危害的嚴重性和推進綜合防控的重要性、緊迫性，在全社會層面形成廣泛共識，促進政府主導、部門協同、全社會參與的慢性病綜合防控工作格局和良好的社會氛圍的形成。
五、考核評估
縣衛計局將高血壓、糖尿病的綜合防控工作納入年度醫改和衛生計生重點工作任務，實施績效管理�？h疾病預防控制中心、鄉鎮衛生院、縣級醫療機構要制定工作制度、運行流程和質量控制程序，進行內部考核與評估�？h衛計局每年至少組織2次督導、考核評估，并及時上報與反饋考核評估報告。
糖尿病患者的治療方案（通用7篇）3
為貫徹落實《國務院關于實施健康中國行動的意見》(國發〔20xx〕13號)、《重慶市人民政府關于印發健康中國重慶行動實施方案的通知》(渝府發〔20xx〕29號)和健康中國重慶行動推進委員會辦公室關于印發健康中國重慶行動(20xx—20xx年)的通知》(渝健推委辦〔20xx〕1號)要求，深入開展糖尿病防治工作，特制定本方案。
一、行動目標
到20xx年、20xx年和20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到43%、50%和60%及以上;糖尿病患者規范管理率分別達到67%、69%和75%及以上;糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發癥篩查率逐步提高。
二、主要任務
(一)實施危險因素控制，預防糖尿病的發生
1.開展全民健康教育，普及糖尿病防治知識。采取各種宣傳方式積極開展糖尿病防治知識宣傳，提高居民對糖尿病防治的知曉率和參與度。
2.在全社會倡導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、控煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意識。開展高危人群篩查，提倡40歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每6個月檢測1次空腹或餐后2小時血糖。同時密切關注其他心腦血管危險因素，并給予適當的干預措施。建議超重或肥胖者使體重指數達到或接近24kg/㎡，或體重至少下降7%，每日飲食總熱量至少減少400～500kcal，飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下，中等強度體力活動至少保持在150分鐘/周。
(二)實施早診早治推廣，完善篩查長效機制
1.高危人群干預。對II型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并開展對應的健康指導。視情況對糖尿病前期人群進行藥物干預，嚴格控制血糖，強化血壓、血脂控制及藥物治療。
2.指導高危人群自我管理。根據《國家基層糖尿病防治管理指南》，在基層醫療機構組建糖尿病管理團隊，對篩查出來的高危人群進行自我管理指導。通過組織開展小組活動提升高危人群的自我管理能力。
(三)實施疾病診療規范化，提升管理服務水平
1.根據國家基本公共衛生服務規范，基層醫療機構對轄區內35歲及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者開展持續的血糖、血壓、血脂控制措施。依據分層管理的原則，對于糖尿病病程較長、老年、已經發生過心血管疾病的2型糖尿病患者，繼續采取綜合管理措施，降低心血管疾病及微血管并發癥反復發生和死亡的風險。
2.將生活方式干預貫穿于糖尿病治療始終。對初診血糖輕度增高的糖尿病患者，根據病情及患者意愿采取單純生活方式干預，包括控制體重、合理膳食、適量運動、戒煙、限酒、限鹽、心理平衡等。鼓勵糖尿病患者堅持保持健康的生活方式。控制血糖、血壓、血脂達標，減少并發癥的發生，降低致殘率和早死率
3.醫療機構積極開展嚴重糖尿病慢性并發癥者的相關�？浦委�。開展規范治療評價，逐步提高基層治療能力。
(四)實施疾病防治能力提升，完善防治服務體系
1.加強糖尿病治療專科建設。加強縣級醫院糖尿病�？平ㄔO，通過規范治療能力提升工程、重點�？平ㄔO、城鄉醫院對口支援等，提高基層醫療機構對糖尿病的篩查、治療和管理能力。
2.強化糖尿病一級預防，動員社會力量廣泛參與糖尿病防治工作，縣疾控中心積極開展糖尿病危險因素監測。鼓勵建立醫供體等多種形式的糖尿病�？坡摵象w，提升醫療衛生機構在宣傳教育、健康咨詢及指導、高危人群篩查、健康管理等方面的能力。積極發揮個人、家庭、社會支持系統在糖尿病自我管理中的作用，倡導健康生活方式，將符合條件的糖尿病納入門診特殊慢性病管理。
(五)實施信息化建設，健全監測制度
1.健全糖尿病登記報告制度�；鶎俞t療機構負責轄區糖尿病管理隨訪工作，轄區各級各類醫療衛生機構履行登記報告職責。
2.促進信息資源共享利用。依托健康監測信息平臺，做好居民自測、健康體檢、臨床診斷、監測數據、效果評價等工作。加強資源信息共享，推進大數據應用研究，提升數據信息分析能力。規范信息管理，保護患者隱私和信息安全。
(六)加強科學研究與交流合作
1.加強糖尿病防治科研及成果的推廣應用。加快基礎前沿研究成果在臨床和健康產業發展中的應用。著力推動研究成果轉化推廣，探索糖尿病科研成果推廣和產業化有效途徑。
2.開展糖尿病防治技術的推廣培訓。以基層醫療機構的全科醫生、各級醫療機構內分泌(糖尿病)專科醫生為主要對象開展防治指南和工作規范的輪訓，逐步提高診治管理技能。
三、保障措施
各級醫療機構要加大對糖尿病防治工作的重視程度，根據行動重點任務，逐項抓好落實。建立通報制度，依據健康重慶行動考核實施細則，對各項指標進行督導評估，對考評結果好的單位，予以通報表揚并積極推廣有效經驗，對進度滯后、工作不力的單位，及時督促整改。
糖尿病患者的治療方案（通用7篇）4
為貫徹落實《關于印發<“健康呼和浩特20xx”實施方案>的通知》（呼黨發〔20xx〕14號）精神，推動《關于印發健康內蒙古行動20xx年工作要點的通知》（內健推委發〔20xx〕2號）任務落實，推進20xx年糖尿病防治行動的深入開展，制定本工作方案。
一、指導思想
堅持以人民為中心的發展思想，堅持改革創新，貫徹新時代衛生與健康工作方針，強化政府、社會、個人責任，加快推動衛生健康工作理念、服務方式從以治病為中心轉變為以人民健康為中心，建立健全健康教育體系，普及健康知識引導群眾建立正確健康觀，加強早期干預，形成有利于健康的生活方式、生態環境和社會環境，延長健康壽命，為全方位全周期保障人民健康、建設健康呼和浩特奠定堅實基礎。
二、目標任務
到20xx年，健康促進政策體系基本建立，全市居民糖尿病素養水平穩步提高，健康生活方式加快推廣，糖尿病得到有效防控，重點人群、重點地區防治措施不斷加強，規范化診療水平穩步提高，致殘和死亡風險逐步降低，重點人群健康狀況顯著改善。
到20xx年，全市居民糖尿病素養水平大幅提升，健康生活方式基本普及，防治服務能力持續提升，糖尿病得到有效防控，人均健康預期壽命得到較大提高，居民主要健康指標水平進入高收入國家行列，健康公平基本實現，實現健康呼和浩特有關目標。
三、主要指標
1、到20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上；糖尿病患者規范管理率分別達到60%及以上；30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率（%）<15.9；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發癥篩查率持續提高。
2、倡導健康人40歲開始每年檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時血糖。
四、任務措施
1、各級黨委政府積極推動將健康融入所有政策，鞏固提升衛生城鎮創建，推進健康城市、健康鄉鎮（街道）、村（居)委會建設，并建成一批示范旗縣（區）、鄉鎮（街道）、村（居)委會，開展全民運動健身模范旗縣（區）評選，有效整合資源，形成工作合力，確保行動實效。
2、各級黨委政府推進慢性病的綜合防控，積極推進慢病示范區建設工作，在全市已建成的9個自治區級慢病示范區的基礎上，積極申報國家級慢病示范區申請建設工作。積極推廣全民健康生活方式行動，廣泛開展以“三減三建”為核心的全民健康生活方式，積極組織參加國家組織的“萬步有約”健走激勵大賽活動。
3、基層醫療衛生機構為轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者提供規范的健康管理服務，根據《國家基層糖尿病防治管理指南》要求，認真做好糖尿病診斷、評估。對糖尿病患者定期監測血糖和血脂，控制飲食，建議科學運動，戒煙限酒，遵循醫囑用藥，定期進行體檢和并發癥檢查。依托轄區人群健康檔案、慢病病人檔案及管理情況，掌握并上報糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發癥篩查率。
4、基層醫療衛生機構促進基層糖尿病及并發癥評估及篩查標準化，提高醫務人員對糖尿病及其并發癥的早期發現、規范化診療和治療能力。及早干預治療糖尿病視網膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發癥，延緩并發癥進展，降低致殘率和致死率。
5、依托區域全民健康信息平臺，推進“互聯網+公共衛生”服務充分利用信息技術豐富糖尿病健康管理手段，促進信息來源統一，數據一致。嘗試個人掌握家庭、個人健康檔案，了解個人及家庭成員健康狀況，并積極與家庭醫生互動，加強衛生健康、合理飲食的宣傳指導，促使個人健康意識及個人健康管理技能的提高與應用。
6、呼和浩特市衛生健康委負責制訂糖尿病中（蒙）西醫結合診療指南或專家共識，并開展試點試用。
7、各級衛生健康委、宣傳、廣電局加強糖尿病健康教育工作，提高全社會對糖尿病危害的認識。采取多種形式組織開展聯合國糖尿病日主題宣傳活動。
8、各級體育局、衛生健康委倡導科學運動。倡導群眾糖尿病患者遵守科學的運動促進健康指導方法并及時做出必要的調整，每周至少有5天、每天半小時以上的中等量運動，適合糖尿病患者的運動有走步、游泳、太極拳、廣場舞等。運動時需防止低血糖和跌倒摔傷，血糖控制極差且伴有急性并發癥或嚴重糖尿病并發癥時，不宜采取運動療法。
五、保障措施
1、健康呼和浩特行動推進委員會負責《健康呼和浩特行動》的組織實施，統籌政府、社會、個人參與健康呼和浩特行動，協調全局性工作，指導各旗縣區根據本地實際情況研究制定具體行動方案，研究確定年度工作重點并協調落實，組織開展行動監測評估和考核評價。
2、專項行動工作組負責推動落實有關任務。各相關部門通力合作、各負其責。
3、各旗縣區將落實本行動納入重要議事日程，健全領導體制和工作機制，針對本地區威脅居民健康的主要健康問題，研究制定具體行動方案，分階段、分步驟組織實施，確保各項工作目標如期實現。
4、監測評估工作由推進委員會統籌領導，各專項行動工作組負責具體組織實施。在推進委員會的領導下，各專項行動工作組圍繞行動提出的目標指標和行動舉措，健全指標體系，制定監測評估工作方案，對主要倡導性指標和預期性指標、重點任務的實施進度和效果進行年度監測評估。
六、考核評估
按照健康內蒙古行動推進委員會制訂的考核評估實施方案開展考核評估，各專項行動工作組根據監測情況每年形成各專項行動實施進展專題報告，推進委員會辦公室形成總體監測評估報告，經推進委員會同意后上報呼和浩特市政府并通報各有關部門和各旗縣區黨委、政府。
糖尿病患者的治療方案（通用7篇）5
近年來，由于生活水平的提高，飲食結構的改變，日趨緊張的生活節奏以及少動多坐的生活方式等諸多因素，全球糖尿病發病率增長迅速，糖尿病已經成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴重威脅人類健康的慢性疾病。目前全球糖尿病患者已超過1.2億人，我國患者人群居世界第二，1994年就已達20xx萬。據世界衛生組織預計，到20xx年，全球成人糖尿病患者人數將增至3億，而中國糖尿病患者人數將達到4000萬，未來50年內糖尿病仍將是中國一個嚴重的公共衛生問題。
目前，勝采轄區人口老齡化嚴重，患有糖尿病的患者人數也在每年都有所增加，并且出現年輕化趨勢，針對糖尿病患者，制定如下干預方案：
一、健康教育干預法：
1、病人就診或入戶體檢隨訪時，進行一對一糖尿病健康知識教育。
2、利用社區活動開展公眾健康咨詢活動，印刷有關糖尿病知識的宣傳材料及健康教育處方，到人口密集的場所進行發放。
3、張貼宣傳圖片，制作糖尿病健康教育宣傳版面，在各社區及衛生服務中心進行知識宣傳。
4、利用各社區衛生服務中心進行糖尿病等健康知識宣講。
5、舉辦有關糖尿病健康教育知識講座，引導居民學習有關糖尿病知識及必要的糖尿病健康技能。
二、健康教育干預目標
通過健康教育使大多數患者能比較全面的掌握糖尿病的有關知識，能正確的進行自我保健。大多數患者能根據醫生開具的健康教育處方堅持合理運動和控制飲食。轉變不良生活方式，提高自我管理能力，包括監測血糖、尿糖，合理運動、胰島素注射和足部、皮膚護理等自我保健知識，學會日常飲食結構調整，口服降糖藥及胰島素劑量計算和皮下注射技術，并通過心理干預，糾正患者對疾病的態度，穩定情緒和行為，改善抑郁癥狀，使患者達到最佳狀態。
三、健康教育內容
1、心理教育指導：部分患者缺乏耐心，擔心壽命縮短，易產生焦慮、恐懼等不良心理，這些不良情緒可刺激生長激素、胰高血糖素、腎上腺皮質激素分泌增加，引起血糖升高。同時產生對抗胰島素的作用，不利于病情好轉。應給予安慰、鼓勵和正確疏導，解除患者的恐懼、憂慮情緒，保持樂觀向上的良好心態，積極主動參與和配合治療。
2、飲食知識教育：根據患者的身高、體重、活動強度、年齡、血糖值計算每天學藥的總熱量，按“三高二低”規則進食，避免飽食。
3、運動療法教育：其作用在于增加外周組織對胰島素的敏感性，消除胰島素抵抗，促進肌細胞對葡萄糖的攝取和利用。根據患者的病情、身體狀況、個人愛好等選擇合適的運動形式、運動強度和運動時間，以有氧運動為宜。
4、藥物治療教育：糖尿病是終身疾病，絕大多數患者在家治療，患者用藥應在醫生指導下堅持上期、規律用藥，不可擅自改藥或停藥，指導患者掌握用藥時間、劑量、注意事項及可能出現的不良反應。
5、低糖識別及防治指導：低血糖常見癥狀為疲乏、饑餓感、頭暈、出虛汗、心悸、面色蒼白、脈速等。對于低血糖的處理，明確提出分兩步，第一步給予能快速吸收的單糖，如6粒果凍、一顆糖、一匙蜂蜜等，第二部給與吸收較慢的淀粉類食物，如饅頭、餅干、面包等，仍無改善，立即送醫院治療。
6、足部及皮膚方面的指導：教會患者檢查足部的方法，每天細心檢查足部及趾間有無水泡及皮膚損傷，觀察足趾的顏色、溫度，如發現皮膚蒼白或紫紺，皮溫較低，應注意保暖。
通過這種健康干預活動，人們的生活方式發生了變化，大家應該行動起來多參加些有關健康的活動。
糖尿病患者的治療方案（通用7篇）6
糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病，其并發癥累及血管、眼、腎、足等多個器官，致殘、致死率高，嚴重影響患者健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。Ⅱ型糖尿病是最常見的糖尿病類型。肥胖是型糖尿病的重要危險因素，糖尿病前期人群接受適當的生活方式干預可延遲或預防糖尿病的發生。20xx年，全縣18歲及以上居民糖尿病患病總數為4870人。為認真貫徹落實《“健康寧夏20xx”發展規劃》，深入推進健康同心建設，根據《健康寧夏行動（20xx—20xx年）》和《健康同心行動實施方案》（同政辦發［20xx］30號），特制定《糖尿病防治行動實施方案（20xx-20xx年）》。
一、指導思想
堅持以人民為中心的發展思想，牢固樹立“大衛生、大健康”理念，堅持預防為主、防治結合的原則，以基層為重點，以改革創新為動力，中西醫并重，把健康融入所有政策，聚焦重點人群，實施糖尿病防治行動，政府、社會、個人協同推進，建立健全健康教育服務體系，引導居民建立正確健康觀，形成有利于健康的生活方式、生態環境和社會環境，提高人民健康水平。
二、行動策略
堅持健康教育先行。把提升健康素養作為增進全民健康的前提，根據糖尿病高危因素與疾病特點，有針對性地加強健康教育與促進，讓健康知識、行為和技能成為全民普遍具備的素質和能力，實現健康素養人人有。
堅持人人參與行動。倡導每個人都是自己健康第一責任人的理念，激發居民熱愛健康、追求健康的熱情，養成符合自身和家庭特點的健康生活方式，合理膳食、科學運動、戒煙限酒、心理平衡，實現健康生活少生病。
堅持全社會協同推進。強化跨部門協作，鼓勵和引導單位、社區、家庭、居民個人行動起來，對主要健康問題及影響因素采取有效干預，形成政府積極主導、社會廣泛參與、個人自主自律的良好局面，持續提高健康預期壽命。
三、行動目標
到20xx年和20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規范管理率分別達到83%及以上和85%及以上；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發癥篩查率持續提高。提倡40歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每6個月檢測1次空腹或餐后2小時血糖。
——個人和家庭：
1、全面了解糖尿病知識，關注個人血糖水平。健康人40歲開始每年檢測1次空腹血糖。具備以下因素之一，即為糖尿病高危人群：超重與肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、巨大兒（出生體重≥4kg）生育史。6.1mmol/L≤空腹血糖（FBG）＜7.0mmol/L，或7.8mmol/L≤糖負荷2小時血糖（2hPG）＜11.1mmol/L，則為糖調節受損，也稱糖尿病前期，屬于糖尿病的極高危人群。
2、糖尿病前期人群可通過飲食控制和科學運動降低發病風險，建議每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時血糖。同時密切關注其他心腦血管危險因素，并給予適當的干預措施。建議超重或肥胖者使體重指數（BMI）達到或接近24kg/㎡，或體重至少下降7%，每日飲食總熱量至少減少400～500kcal，飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下，中等強度體力活動至少保持在150分鐘/周。
3、糖尿病患者加強健康管理。如出現糖尿病典型癥狀（“三多一少”即多飲、多食、多尿、體重減輕）且隨機血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖負荷2小時血糖≥11.1mmol/L，可診斷為糖尿病。建議糖尿病患者定期監測血糖和血脂，控制飲食，科學運動，戒煙限酒，遵醫囑用藥，定期進行并發癥檢查。
4、注重膳食營養。糖尿病患者的飲食可參照《中國糖尿病膳食指南》，做到：合理飲食，主食定量（攝入量因人而異），建議選擇低血糖生成指數（GI）食物，全谷物、雜豆類占主食攝入量的三分之一；建議餐餐有蔬菜，兩餐之間適量選擇低GI水果；每周不超過4個雞蛋或每兩天1個雞蛋，不棄蛋黃；奶類豆類天天有，零食加餐可選擇少許堅果；烹調注意少油少鹽；推薦飲用白開水，不飲酒；進餐定時定量，控制進餐速度，細嚼慢咽。進餐順序宜為先吃蔬菜、再吃肉類、最后吃主食。
5、科學運動。糖尿病患者要遵守合適的運動促進健康指導方法并及時作出必要的調整。每周至少有5天，每天半小時以上的中等量運動，適合糖尿病患者的運動有走步、游泳、太極拳、廣場舞等。運動時需防止低血糖和跌倒摔傷。不建議老年患者參加劇烈運動。血糖控制極差且伴有急性并發癥或嚴重慢性并發癥時，不宜采取運動療法。
——社會和政府：
1、依托國家基本公共衛生服務項目，做實基層糖尿病患者管理。承擔國家基本公共衛生服務項目的基層醫療衛生機構應為轄區內35歲及以上常住居民中型糖尿病患者提供規范的健康管理服務，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。對Ⅱ型糖尿病高危人群進行針對性的健康教育。完善醫保支付政策，鼓勵家庭簽約醫生團隊開展糖尿病患者健康管理服務。(縣衛健局牽頭，財政局、醫保局按職責分工負責）
2、落實糖尿病分級診療服務技術規范，鼓勵醫療衛生單位為糖尿病患者開展飲食控制指導和運動促進健康指導，對患者開展自我血糖監測和健康管理進行指導。（縣衛健局牽頭，文廣局按職責分工負責）
3、促進基層糖尿病及并發癥篩查標準化，提高醫務人員對糖尿病及其并發癥的早期發現、規范化診療和治療能力。及早干預治療糖尿病視網膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發癥，延緩并發癥進展，降低致殘率和致死率。（縣衛健局牽頭，財政局按職責分工負責）
4、加強信息化建設，助推糖尿病行動。推進“互聯網+公共衛生”服務，充分利用信息技術豐富糖尿病健康管理手段，創新健康服務模式，對糖尿病患者健康狀態進行實時、連續監測，實現在線實時管理、預警和行為干預，提高管理效果；運用健康大數據不斷掌握糖尿病及其危險因素流行情況，提高糖尿病防治的科學性。（縣衛健局牽頭，發改局、財政局按職責分工負責）
5、加強糖尿病健康知識傳播。動員各種社會力量廣泛參與糖尿病健康知識普及工作，將糖尿病健康知識普及列入社區和單位對居民和職工健康教育的重要內容。利用電視、網絡以及微信等媒體，廣泛開展多種形式的、面向公眾的健康科普融媒體中心活動和培訓工作。（縣衛健局牽頭，宣傳部、文廣局按職責分工負責）
四、保障措施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領導�？h健康同心建設領導小組（以下簡稱領導小組）負責糖尿病防治行動的組織實施，統籌政府、社會、個人參與糖尿病防治行動，研究確定年度工作重點并協調落實。進一步完善健康同心建設專家咨詢委員會，為行動實施提供技術支撐，及時提出行動調整建議，并完善相關指南和技術規范。各單位要將落實本行動納入重要議事日程，健全領導體制和工作機制，結合實際制定具體行動方案，分階段、分步驟組織實施，確保各項工作目標如期實現。
�。ǘ⿵娀块T協作。相關部門要通力合作、按照職責各負其責，有效整合資源，形成工作合力，確保行動實效。
�。ㄈ╅_展監測評估。行動監測評估工作由領導小組統籌領導，牽頭部門負責具體組織實施，每年形成行動實施進展專題報告，報領導小組辦公室。
（四）完善考核評價。將糖尿病防治行動實施情況作為健康同心建設考核評價的重要內容，強化各有關部門的落實責任，每年開展一次專項考核。建立激勵機制，對工作突出的予以獎勵。對進度滯后、工作不力單位通報批評并督促整改。各相關責任部門每年向領導小組報告工作進展。
（五）加強宣傳引導。要編制群眾喜聞樂見的解讀材料和文藝作品，以有效方式引導群眾了解和掌握，推動個人踐行健康生活方式。加強正面宣傳、科學引導和典型報道，增強社會的普遍認知，營造良好的社會氛圍。廣大醫務人員充分發揮專業特長，做好糖尿病防治的健康促進與健康教育工作。
糖尿病患者的治療方案（通用7篇）7
根據湖南省衛生健康委員會湖南省醫療保障局關于印發《湖南省國家糖尿病標準化防控中心和標準化門診建設試點方案》的通知（湘衛基層發〔20xx〕14號）、《關于開展深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動的通知》（湘醫保函〔20xx〕9號）及湖南省衛生健康委員會關于印發《湖南省基本公共衛生服務基層高血壓、糖尿病醫防融合重點項目實施方案（試行）》的通知（湘衛函〔20xx〕229號）、《岳陽市人民政府關于健康岳陽行動的實施意見》（岳政發〔20xx〕8號）的要求，為加快推進全市糖尿病醫防融合工作，提高城鄉居民健康水平，特制定本實施方案。
一、總體思路
在全市各級醫療機構開展國家糖尿病標準化防控中心（NationalDiabetesPreventionandControlCenter，以下簡稱DPCC）和標準化門診建設，開創“全人群覆蓋、全病程管理、全因素分析”的國家糖尿病標準化防控管理新模式，實現糖尿病防治“五個一”目標，即為每一位糖尿病患者提供一個明確診斷、一張適宜處方、一些基本藥物、一項健康咨詢和跟蹤服務、一條轉診綠色通道。
二、工作目標
（一）完成目標任務
20xx年12月底前，力爭完成DPCC市級中心、縣級中心規范化建設及基層標準化門診建設工作。做好全市35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作。實現全市糖尿病知曉率、治療率、控制率、基層患者門診就診人次及糖尿病患者規范管理率逐年穩步提高;醫療、醫保費用支出比例逐年穩步降低；各級醫療衛生機構間規范轉診率逐年穩步提高。
�。ǘ┙Ⅲw制機制
各縣市區要建立政府主導、部門協作、專家指導、機構落實、居民參與的糖尿病防治工作機制;建立衛健行政部門組織監管、基層醫療衛生機構全程健康管理、醫療衛生機構分級診療管理、疾控機構管理指導的糖尿病醫防融合聯合防治工作體系。
�。ㄈ┨嵘芰πЧ�
全面提升全市各級醫療衛生機構糖尿病管理能效，充分整合基本公共衛生服務和基本醫療服務、基本公共衛生服務經費與醫保資金、基層醫療衛生機構與二級及以上公立醫院資源，提升糖尿病防治成效。
三、工作任務
（一）規范機構建設
1.規范基層標準化建設。全市所有鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建設糖尿病專病門診；村衛生室、社區衛生服務站建設血糖監測點。基層醫療衛生機構可結合高血壓專病門診和血壓監測點建設實際，加掛糖尿病專病門診或者血壓監測點標識。
2.規范市級、縣市區級標準化防控中心建設。確定一家市級醫院、各縣市區確定一家縣市區級公立醫療機構為DPCC市級、縣級中心。并按照DPCC市級、縣級中心關于人員、場地、設備、網絡及軟件的標準要求進行規范化建設。
�。ǘ┩晟品乐文Ｊ�
依托全省DPCC信息平臺，以市、縣市區級公立醫療機構為市、縣市區級中心，向下輻射鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）及村衛生室（社區衛生服務站）等基層糖尿病專病門診（血糖監測點）。建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，以促進優質醫療資源下沉為重點，推動醫療資源合理配置和縱向流動。實現岳陽市域“全人群、全病程”糖尿病標準化防控管理。
�。ㄈ┮幏斗乐瘟鞒�
各縣市區要以糖尿病患者為中心，建立分級診療、上下聯動的醫療團隊協作管理機制。對糖尿病患者進行風險評估和危險因素分層。為糖尿病患者提供家庭醫生簽約服務，規范開展糖尿病患者健康咨詢和跟蹤服務。血糖監測點（村衛生室、社區衛生服務站）主要負責人群篩查、疑似轉診、規律隨訪及健康指導和教育等。糖尿病專病門診（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）主要負責診斷、并發癥篩查、初步治療方案制定、遠程會診和重癥轉診、規律隨訪及健康指導和教育等。市級、縣級防控中心主要負責綜合代謝評估、篩查并發癥、綜合治療方案制定、遠程會診和重癥轉診、規律隨訪及健康指導和教育。
�。ㄋ模┞鋵嶀t保政策
各縣市區要嚴格落實城鄉居民糖尿病門診用藥保障政策和門診慢特病政策。已參加城鄉居民基本醫療保險經篩查發現的糖尿病患者，不再進行“兩病”門診用藥資格審查和審核，及時納入基本醫療保險門診醫療保障范圍。經確診同時患有高血壓、糖尿病，并同時使用降血壓、降血糖藥品的，可按照湘醫保發〔20xx〕34號文件規定的標準，同時享受高血壓、糖尿病門診用藥專項保障政策；符合特殊疾病門診納入標準的，及時按規定辦理特殊門診醫保手續。
�。ㄎ澹⿵娀幤饭⿷Ｕ�
各縣市區要按照糖尿病門診診療規范，優先采購和配備使用國家帶量采購中選藥品、醫保甲類藥品和基本藥物。督促配送企業落實糖尿病藥品配送服務，切實解決藥品保障供應不足問題。
�。┨嵘t防服務能力
按照全省統一的糖尿病診治和健康管理教材，開展對縣域糖尿病專病門診和血糖監測點工作人員的同質化培訓和糖尿病醫防知識在線考試，不斷提升診療能力。開展糖尿病專病門診和血糖監測點醫療質量感染防控與合理用藥的監督檢查，對存在的問題及時提出改進意見，并督促整改到位。
（七）提高健康素養水平
各縣市區要不斷創新健康教育工作方式，開展糖尿病防治知識“進學校、進機關、進社區、進農村、進家庭”活動。利用糖尿病專病門診患教室，播放患教視頻、發放科普患教宣傳資料和糖尿病教育食材磨具，切實提高糖尿病患者和普通居民健康意識及管理能力。
�。ò耍╅_展項目績效評價
各縣市區結合工作實際，全力組織落實DPCC各級中心糖尿病醫聯體建設、藥品保障和醫保支撐、互聯網醫健康、基層服務能力建設、跟蹤與健康咨詢服務。開展縣域內糖尿病并發癥評審，并對常見并發癥進行匯總。制定公共衛生服務項目績效管理方案時結合糖尿病醫防融合規范管理內容進行實施，全面優化購買服務辦法，組織開展效果評價，推動項目可持續發展。
四、組織實施
（一）加強組織領導
各縣市區要成立糖尿病醫防融合工作專班，細化責任分工，明確實施計劃，制定工作方案。加強過程管理，掌握工作進度，開展督導培訓，強化績效評估，確保工作取得實效。
�。ǘ┞鋵嵐ぷ髀氊�
衛生健康部門負責指導醫療衛生機構前移糖尿病防治關口，開展個性化診治和應急性救治，實施全生命周期健康管理。醫療保障部門負責藥品保障，推進醫保支付方式改革，發揮醫保政策在糖尿斌防治過程中的支撐引領作用。
（三）加強督導培訓
各縣市區要不斷完善工作方案和制度，充分整合基本公衛和基本醫療服務、優質服務基層行、醫聯體及醫共體建設、高血壓醫防融合、DPCC等工作，引導基層醫療衛生機構規范開展篩查、診療、隨訪和轉診工作，依托DPCC市級和縣（市、區）級中心專家委員會資源，切實加強工作督導和培訓，確保糖尿病防控中心和糖尿病門診建設標準化、同質化。
�。ㄎ澹┳龊幂浾撔麄�
各縣市區要充分做好輿論宣傳，通過廣播、電視、報紙、微信、微視頻等媒介及發放宣傳資料、播放宣傳片、舉辦健康知識講座等方式進行廣泛宣傳，引導群眾積極參與糖尿病醫防融合工作。要大力宣傳糖尿病醫防融合工作先進典型，提高社會認可度和支持度。
【糖尿病患者的治療方案】相關文章：
糖尿病患者護理方案范文（通用11篇）10-22
糖尿病患者的健康宣教方案范文（通用6篇）10-25
糖尿病康復治療方案范文（通用6篇）10-24
糖尿病患者自述總結（精選5篇）10-25
糖尿病的方案05-06
糖尿病產品的營銷方案09-04
治療小兒遺尿的營養方案07-17
糖尿病的經絡調理方案（精選10篇）11-01
糖尿病健康教育方案（精選7篇）10-26