產科質量自查報告

時間：2024-11-21 22:04:57 文圣報告我要投稿

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產科質量自查報告（通用10篇）

　　在人們越來越注重自身素養的今天，報告不再是罕見的東西，多數報告都是在事情做完或發生后撰寫的。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編精心整理的產科質量自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

產科質量自查報告（通用10篇）

　　產科質量自查報告 1

　　接到區衛生局關于助產機構醫療質量安全集中清理整頓專項行動實施方案的通知后，本院領導高度重視，組織學習了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實施辦法》和《廣西壯族自治區母嬰保健管理辦法》；嚴格按照方案進行了自查自糾。

　　現將自查自糾結果總結如下：

　　1、有關母嬰保健法等法律法規和產科管理想關文件學習情況和相關資料都比較齊全。

　　2、本院有《母嬰保健技術服務執業許可證》，無過期不校驗的.情況。

　　3、我院婦產科人員6名，均有《母嬰保健技術考核合格證書》，兩名有《醫師執業證書》4名有《執業助理醫師證書》，其中兩名婦產科主治醫師。

　　4、按照《自治區衛生廳關于印發醫療保健產科孕產婦和嬰兒安全管理制度（桂衛基婦20xx 58號）》規定，制定了產科衣服服務管理制定：產科安全管理制定、建立愛嬰醫院產科質量自我評估管理制定、孕產婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產科相關登記制定等，并認真的落實了以上各項制定。

　　5、根據《衛生行政部門產科及其產科服務機構和人員職責》要求，制定了本院醫生，護士的相關職責。

　　6、關于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達到方案規定的篩查率，這項工作必須加強。產篩方面及地貧篩查方面還須加強。

　　7、認真檢查了產房的各項設施，都處于功能狀態，急救藥品無過期現象，杜絕安全隱患。

　　8、醫療文書書寫方面還存在缺項漏項，書寫不夠規范的現象，要求醫護人員要加強理論學習，力求提高醫療技術水平。

　　9、產科相關登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認真落實整改。

　　我們將以這次的清理整頓行動為契機，強化相關的規章制度，防范醫療風險，提高產科管理水平和服務質量，促進本院產科持續健康發展。

　　產科質量自查報告 2

　　產科醫療保健、診治水平是臨床工作的重要組成部分，產科質量的好壞直接關系到母親和嬰兒的健康，同時也是影響到一個醫療保健機構能否得以生存、發展的重要因素。因此，如何搞好產科建設，不斷提高產科質量，進一步降低孕產婦和嬰兒死亡率，更有效地保護母親和嬰兒的健康、安全，是醫療保健機構的一項重要工作。

　　為加強我院產科建設，按照《山東省助產技術服務機構產科質量標準》，加強組織建設，制定有關制度，完善有關操作規程，強化質量管理，配備必備設施，充實醫療技術力量，加強醫德醫風教育，經充分的準備工作，在縣委、政府及衛生局的直接領導下，我院認真自查，現具體匯報如下：

　　一、醫院的基本情況：

　　xx人民醫院是我縣規模較大的'一所二級綜合醫院。20xx年9月份我院在新一輪二級綜合醫院復審中被評定為二級甲等醫院。我院于20xx年順利通過愛嬰醫院評審，我們相信，在上級領導的關心，各位專家的指導，全院職工的辛勤努力下，我院將會有更好的發展前景。

　　二、產科基本情況：

　　創建愛嬰醫院以來，我院把科學、系統、規范的管理體系引入醫院管理，產科取得了飛速的發展，為全縣婦女保健及產科疾病的預防、保健、醫療工作作出貢獻，新產科搬遷后，產科從技術標準，建筑規模，人員編制、科室設置、儀器設備各方面均基本符合縣級醫院產科質量標準，并擬定了一系列的規章制度，規范了醫院保健機構的愛嬰服務，成功地保護和支持了母乳喂養。院內母乳喂養率達96%以上。

　　三、產科質量管理工作情況

　　（一）健全組織領導我院為進一步加強產科質量管理工作，重新調整充實醫院產科質量管理小組，由業務副院長擔任組長，全面負責產科質量管理工作。健全的領導體系，對加強產科質量管理，搞好全縣婦女的醫療保健工作，提供了可靠的組織保證，另參加所在地圍產保健協作活動，開展新生兒兩病篩查工作，至今已篩查數千例，篩查出新生兒甲減及新生兒苯丙酮尿癥疑似病例，已得到及時的復診治療。我院自創建愛嬰醫院以來一直按相關規定進行相應的工作，一是堅持把“三個十條”母乳喂養相關內容按規范張貼上墻；二是針對新進產科工作的人員進行母乳喂養相關知識培訓，考試合格后方可上崗；三是堅持對孕產婦進行母乳喂養相關知識的宣傳，首次產前檢查時發放母乳喂養宣教手冊，對從未進行產前檢查的孕婦入院時及時補發同時進行相關知識的宣教。

　　（二）科室設置嚴格按照《醫療保健機構產科質量檢查》標準，開設產科門診、產科病房，科室設置及設備基本達到標準要求。設產科病床60張。各科別均有相應工作制度、診療常規和搶救藥品。分娩床5張，隔離產房2間，待產床7張，配有空調，為孕產婦提供舒適溫馨的住院及分娩環境。

　　（三）人員編制產科醫師技術職稱比例合理，共有醫師13人，其中副主任醫師2人，主治醫師7人。副主任護師1人，主管護師7人，護師9人，護士5人，主管助產師2人，助產士10人，基本滿足產科日常工作。

　　（四）產科門診由主治醫師以上級別醫師輪流門診。認真做好圍產期保健工作，及時完整填寫圍產期保健手冊，建立高危登記制度，做好高危孕婦的接診、復診并提出指導性意見，門診還開展宣教工作，內容廣泛、形式多樣。

　　（五）產科病房是獨立護理單元，環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序，嚴格區分清潔區和污染區，按規定配備搶救設備，完好無損。

　　（六）產房由主管護師負責。由外向內設非限制區、半限制區及限制區，產房內設備完好率100%，所有助產技術人員均具有中專以上學歷，取得助產士以上職稱，考試考核合格，取得《母嬰保健技術合格證書》，另產房基本設備均齊全。

　　（七）質量管理門診及病房認真執行首診醫師負責制、三級醫師查房制、會診制度及急危重病例討論、死亡病例討論制度、病歷書寫規范制度，及時完整填寫分娩記錄及出院前記錄，收卡率100%。常規應用產程圖，阿氏評分，嚴格掌握剖宮產手術指征，科室有產科出血、產科感染、產道損傷、妊高征、新生兒窒息等診療常規。

　　（八）健康教育門診及住院病區每季度有圍產期保健知識及母孔喂養宣傳欄。

　　（九）醫德醫風加強醫德醫務建設，貫徹《醫務人員醫德規范及實施辦法》建立健全廉政行醫措施，堅決抵制不正之風，有效杜絕醫療事故的發生。

　　（十）建立健全院內感染控制的質量標準及操作規范，開展新技術、母兒血型不合產前作ABO或RH溶血的篩查，新生兒溶血病檢查等，妊娠期糖尿病篩查等，積極開展科研，撰寫論文，目前產科工作人員在核心期刊發表省級文章多篇。

　　（十一）依法管理、出具《出生醫學證明首次簽發登記表》，組織相關人員進行培訓，按照規定審驗新生兒父母有效身份證件原件后，認真填寫，并簽字確認。

　　通過此次檢查促進了我院產科質量的規范化管理，達到了“以查促建，以查促改”的目的。今后，我們將針對不足進行充實，加強和改進，進一步搞好產科建設，使我院的產科質量更上新臺階，為我縣的婦幼保健事業貢獻自己的一份力量。

　　產科質量自查報告 3

　　按照市縣衛生局關于“縣級以上醫療保健機構產科質量與安全管理考核評估標準”的要求，我院組織了有關人員對助產技術質量安全集中整頓專項檢查，并對現行質量與安全管理進行了考核評估，按照標準評估結果綜合得分為872分(其中組織管理得分95分;規章制度與落實得分235分;房屋設施與設備得分99分;孕期保健服務得分57分;產科技術服務得分225分;孕產期保健工作及產科主要技術指標得分161分)，自查評為合格。現將自查工作情況報告如下：

　　一、加強組織領導

　　依法管理我院始終把醫療質量工作擺在各項工作的首位來抓，為確保助產機構醫療質量安全工作常抓不懈，加強領導和組織，院領導班子分工管理當中有明確分工，有一名副職具體負責產科管理工作。

　　同時建立完善了孕產婦急救領導小組、產科質量控制小組、高危妊娠管理小組、孕產婦槍救小組及專家組。建立健全了母嬰安全的產科管理制度及《出生醫學證明》管理制度。實行長效機制，并始終堅持整治與規范相結合的原則，提高母嬰保健技術服務水平。

　　我院作為縣級綜合醫療保健機構，按照要求已經取得《母嬰保健技術服務執業許可證》，婦產科執業人員均已取得《母嬰保健技術考核合格證書》，在執業中未存在未經批準擅自開展助產技術的服務，不存在逾期不校驗的情況和超許可范圍服務等現象。

　　二、加強醫德醫風教育和業務學習，提高管理質量

　　提高產科工作質量和服務質量，是保障醫療安全，降低孕產婦、新生兒死亡率的重要途徑。我院注重全體醫務人員的醫德醫風教育，積極開展行風評議，組織全院人員認真學習黨的衛生工作政策，堅持政治思想教育，加強醫德醫風建設，認真學習貫徹黨的十八大和十八屆三中全會精神，努力提高職工思想道德素質，一切以病人為中心，提高醫療服務質量，規范醫療服務行為，維護群眾利益，構建和諧的醫患關系。學習相關的法律法規知識，提高了廣大醫務人員的學法積極性和法律知識水平，增強了其法律意識和懂法、守法的自覺性，依法行醫、依法執業。

　　同時，加強助產技術人員業務知識學習和培訓，完善各項規章制度和各類手術操作規程，嚴格執行衛生和消毒隔離制度，規范服務流程。近幾年，我院婦產科醫療糾紛很少發生。各種質量控制指標基本達標，各項接產設備、消毒設施齊全，性能完好，能滿足接產及搶救需要。在醫療技術、醫療質量和醫療服務上具有一定的優勢。

　　三、嚴格依法執業，履行崗位職責

　　婦產科全體人員嚴格按照《母嬰保健法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫院感染管理辦法》等法律法規規章要求依法執業，持證上崗，嚴格按照核準登記事項開展診療活動，認真執行衛生部門制訂的有關孕產婦保健技術管理常規和有關技術操作規程，建立健全相應的'工作職責制度、崗位職責和操作流程并組織實施，定期進行質量檢查。認真執行產科安全管理十項規定。在產科門診和病房，設置母嬰保護法律法規知識和健康教育宣傳專欄，依法保護婦女兒童健康權益。

　　進一步加強《出生醫學證明》管理。我院已全部實行網絡管理，電子辦證，發放醫學證明，使出生醫學證明的管理和發放規范，無違反規定的行為。

　　四、暢通搶救綠色通道，規范孕婦系統管理

　　為了全面貫徹落實上級要求，以提高助產機構醫療質量、確保助產機構醫療安全為目標，切實保障母嬰安全。加強對助產技術人員的醫療質量和醫療安全意識教育，規范婦產科技術操作規程和孕產婦管理水平。對前來我院產檢及分娩的孕產婦進行建卡立冊，填寫孕產婦系統管理保健手冊，按要求規范開展產前檢查、高危孕婦篩查與管理，建立產科搶救綠色通道，具有母嬰急救能力。特別對高危孕產婦，全部進行了管理、監測和追蹤，把保健手冊的填寫納入質量檢查當中，嚴格控制錯漏填寫和不規范現象。加強業務學習，提高系統管理質量，普及了新法接生，消滅了新生兒破傷風，提高了住院分娩率，加強高危妊娠的管理、監測和追蹤。使所有高危產婦全部住院分娩，尤其是高危孕產婦住院分娩率達98%，實行了高危會診，轉診制度，提高了產科質量，切實降低了孕產婦和新生兒死亡率。積極做好母乳喂養知識的宣傳工作。定期開展孕婦學校的培訓，對孕產婦進行耐心宣教，發放孕期保健知識，母乳喂養知識宣傳手冊，講授孕期，產褥期保健知識及母乳喂養知識，在門診候診區和病房設有健康宣傳專欄，宣傳婦幼保健知識，在院內設有母乳喂養熱線電話，在門診設有母乳喂養咨詢門診，正確解答母乳喂養知識的咨詢。成功實施我院促進母乳喂養的十點措施，使住院期間母乳喂養率達95%以上。建立健全婦幼各項原始登記和報告制度。認真做好婦幼衛生信息統計工作，按時完成各類報表的上報，做到完整、準確、及時。嚴格管理《出生醫學證明》填寫登記工作。

　　五、存在的問題及整改

　　1、個別醫務人員責任心不強，和孕產婦溝通不夠藝術，宣教工作做的不夠細致，孕產婦保健手冊填寫的不夠認真，各種登記表格記錄的不夠詳細。需要進一步加強醫德醫風教育，提高服務質量。

　　2、有些制度如新生兒洗澡制度、新生兒聽力篩查制度、產前篩查制度有待于進一步落實和完善，積極按照規范要求做好此項工作。

　　3、產前檢查和產后訪視工作有待加強。

　　4、門診、分娩區硬件建設存在布局不合理、設備簡陋，設施還不完善，需要醫院整體搬遷后，按照標準進一步改進和完善，逐一落實。

　　以上是我院自查的工作匯報，根據《標準》的要求，還有一定距離，特別是基礎設施等硬件方面差距還較大，需要今后進一步加強管理，提出整改措施，提高對產科工作的重視，增加產科投入，進一步改善、規范產科工作流程，按要求配齊專業技術人員，配齊必要的設施設備，建立健全規章制度和操作規范、流程，以達到標準要求，努力提高我院助產技術醫療質量和安全，提高產科服務能力和安全管理水平，使我院母嬰安全工作邁上一個新的階梯。

　　產科質量自查報告 4

　　20xx年婦產科的院感工作，將在醫院的統一領導下，加強與檢驗科、供應室的積極協作，認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》、《消毒供應中心管理規范》等法律法規，全科室人員參與，共同開展與完成我院院感科制定的各項預防與控工作，有效控制院內感染。

　　對此我科特制定20xx年工作計劃，具體如下：

　　一、主要目標：

　　1、婦產科院感知識培訓率達90%以上，培訓合格率達100%。

　　2、空氣、醫務人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。

　　3、醫院感染漏報率

　　4、傳染病人疫情上報100%；及時率98%；

　　5、醫療廢物回收率100%。

　　二、落實措施

　　（一）加強教育培訓：將感染管理知識培訓納入本年度工作重點，采取院內講座形式多渠道進行全員培訓，試卷考核，提高醫護人員醫院感染防范意識。每季度對全科醫護人員進行醫院感染知識培訓。

　　1、積極參與院內組織的院感知識教育與培訓，并將學習情況納入科室考核。

　　2、對新上崗人員進行崗前培訓，主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的'預防控制及醫療垃圾的分類收集處理，使其將院感意識貫穿到工作中。

　　3、加強保潔人員、護工的消毒隔離知識的培訓，如保潔人員、護工的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個人防護措施等。

　　4、落實各級人員職責，做好隔離防護工作，避免交叉感染。

　　（二）加強院感監測與管理工作

　　1、充分發揮院感質控管理小組作用，通過每季度的質控檢查及時發現問題及時糾正。

　　2、根據《消毒技術規范》及《醫院感染管理辦法》要求，每季度對科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行滅菌效果監測。

　　3、要求全科人員做好醫護人員的職業防護工作，并將每次受到職業暴露及損傷的人員上報到，并做好登記，保護易感人群，有效控制醫院感染。

　　4、對使用中的空氣消毒機過濾網每月清洗兩次，并記錄。

　　5、對使用中的紫外線每季度監測一次，并記錄。

　　（三）嚴格醫療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，/杜絕泄漏事件。

　　1、醫療廢物按要求分類放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專人回收有簽字，送醫療廢物暫存點集中放置。

　　2、醫療廢物轉移單由專職人員填寫，并保存存根備查。

　　產科質量自查報告 5

　　為鞏固鄉鎮衛生院產科建設合格縣成果，進一步提高我院產科綜合服務能力，根據湖南省《鄉鎮衛生院產科建設合格縣市區復核評估標準的通知》，現將我院自查自糾情況總結如下：

　　一、組織機構健全

　　我院成立了產科建設復核工作小組，由院長郝冬生任組長，劉華英、胡新亮、文招燕、黃芳、鄧喜壽為成員，形成了主要領導負總責、分管領導具體抓、相關工作人員抓落實的`工作格局；制定了產科建設復核方案，安排人員對照復核評估標準逐一進行核查，針對存在的不足和問題，積極落實整改措施，確保整改到位，保證產科復核評估達標。

　　二、業務用房達標

　　我院產科擁有獨立的產科門診，產科病房實行母嬰同室，分娩室達到用房標準，產房布局從外向里分為非限制區、半限制區、限制區。非限制區包括產婦入室區、工作人員更鞋更衣區及推車入室區；半限制區包括待產室、輔料準備間、洗滌間等；限制區包括分娩室、洗手間、各類浸泡區等。

　　三、設施設備齊全

　　我院產科門診備有產科診查床、婦科診查床、多普勒胎心聽診儀、成人身高體重秤、血壓計、骨盆測量器、皮尺等。產科病房備有嬰兒床、嬰兒藍光器、空調等。待產室有軟尺、骨盆測量儀、聽診器、血壓計、肛診指套等。洗滌間有消毒處理設施。產房洗手間配有腳踏式吸收水龍頭。分娩室有滅菌物品柜、器械臺、移動式無影燈、氧氣瓶、時鐘、空調、多普勒胎心聽診儀、低壓吸引器、新生兒輻射搶救臺、新生兒體重秤、新生兒復蘇面罩和復蘇囊、新生兒喉鏡及氣管插管、聚血盆、消毒接產包等。室內空氣用紫外線燈，消毒液及消毒容器與供應室共用。備有腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、洛貝林、可拉明、利多卡因、多巴胺、阿拉明、西地蘭、速尿、硫酸鎂、蘇打注射液等15種搶救藥品。

　　我院產科業務人員熟練掌握了18項應知應會技能，正確使用催產素和產程圖，規范填寫分娩登記本，堅持以“母嬰安全”原則為忠旨，為每一個孕產婦服務。

　　產科質量自查報告 6

　　我院根據省衛計委關于印發甘肅省助產技術服務機構產科質量控制評價標準評分細則的`通知的通知及要求及時客觀對我院產科設置、執業范圍、技術服務、產科服務流程、技術人員配備、制度建設、設備配備、質量監測、病歷質量管理、信息網絡管理、保健技術指導，健康教育，危重急救及轉診等項目進行了自評自查工作，現就自查情況報告如下：

　　一、產科基本情況

　　我院自20xx年掛牌成立之初積極發展科室建設，產科發展取得了積極效應，目前產科有用執業醫師2人，科室設診斷室、手術室、婦科診療中心、基本規章制度健全，產科設置基本符合要求。

　　二、執業資質及范圍

　　由于現實條件限制，目前《母嬰保健技術服務許可證》尚未取得，故產科部分業務無法正常開展，只開展孕產婦及兒童管理、保健類健康技術指導服務、訪視體檢服務及其他政策性項目服務。

　　三、制度建設

　　基本制度建設比較健全，但按照一級產科制度設置尚不完善。

　　四、業務用房及科室設置

　　由于現實條件業務用房及科室設置嚴重不足，按照一級產科設置尚不達標。

　　五、設備配備

　　目前婦產科設備配備嚴重不足，僅有產床1臺，按照一級產科設置設備配備嚴重短缺。

　　六、產科服務流程

　　常規檢查及保健工作正常開展，個別檢查項目由于監測設備短缺無法開展，健康教育及技術指導工作按要求積極開展，孕產婦及0-6歲兒童保健管理按要求開展，孕期檢查工作部分由于監測設備和技術條件限制無法開展。

　　通過本次產科質量自評自查，我們將針對不足進行充實，加強和改進，積極落實“以查促建，以查促改”，進一步搞好產科建設，使我院的產科質量更上新臺階，為婦幼保健事業貢獻自己的一份力量。

　　產科質量自查報告 7

　　一、建立婦幼衛生信息質量控制組織

　　1、建立領導小組

　　組長：xx

　　成員：xx

　　2、聘用質控員

　　縣級質控員：xx

　　鄉鎮街道質控員：各鄉鎮街道衛生院專職婦、兒保醫師。

　　二、建立質量檢查制度

　　1、利用例會相互交流各項婦幼保健工作信息。

　　2、每季組織一次全面質量檢查。

　　三、質控內容

　　1、對婦幼衛生指標進行全面檢查的基礎上重點核查生命指標以及孕產婦和兒童保健服務指標。生命指標包括：活產數、新生兒死亡數、嬰兒死亡數、1—4歲兒童死亡數、孕產婦死亡數、死胎死產數及7天內新生兒死亡數。孕產婦和兒童保健服務指標：孕產婦系統管理率、3歲以下兒童系統管理率、7歲以下兒童保健管理率等。

　　2、各類報表、卡冊填寫的正確性、完整性、規范性及數據來源真實性檢查（包括原始報表與電腦報表核對）。

　　四、質控范圍

　　1、每季對直屬單位的婦幼衛生信息進行質量控制。

　　2、每季至少對1/4的鄉鎮（街道）、每個鄉鎮（街道）至少選擇2個村（居委會）的婦幼衛生信息重點進行質量控制。

　　3、各鄉鎮（街道）要全面開展自查，自查范圍包括所管轄的'全部村（居委會）的婦幼衛生信息。

　　五、質量檢查方法

　　1、數據資料檢查：包括自查、互查、抽查等。

　　（1）村或鄉工作人員填寫原始資料后，應認真核對，進行自查，發現錯誤及時改正，保證數據資料表卡的完整性及正確性。

　　（2）鎮、街道衛生院每月組織村保健員或計生婦女干部對活產數、兒童出生登記、花名冊、死亡報告卡、孕產婦、育齡婦女死亡情況進行相互督查。

　　（3）直屬醫療單位每月上報婦女兒童出生、死亡等各類信息并做好原始檔案記錄。

　　（4）市婦保院每月收集屬地綜合醫院的活產數、圍產兒死亡數、出生數及5歲以下兒童死亡數，利用每月婦幼例會，與鄉鎮婦幼人員相互核對、完善報表內容。

　　2、漏報調查：組織質控組有關成員開展，可采用多種形式，如：座談會、走訪農戶、查醫療機構原始記錄及有關部門登記表冊。

　　縣級：每季隨機抽取1/4個鄉鎮或街道，對出生、活產數、兒童、育齡婦女、孕產婦死亡進行專項漏報調查。對公安、計劃生育、防疫、民政（火葬場）、各級醫院兒童診室、病案、兒科住院部、外科、骨傷科、ICU病房、婦產科等部門進行數據核對。

　　鄉級：每季隨機抽取2個村核對出生、活產數、兒童、育齡婦女、孕產婦死亡數據。

　　村級：查原始資料、開座談會、走訪農戶核對資料。

　　六、質量控制報告內容和時間

　　鄉鎮（街道）和村級（居委會）進行質控調查的各級相關數據的原始上報數和漏報數的報表，于每季的后一個月的9日前上報xx市婦幼保健院，其它各級質控數據及報告自行存檔。

　　產科質量自查報告 8

各縣（市、區）衛生局，麗水經濟開發區衛生局，市直醫療單位：

　　為提升各縣（市、區）孕產婦搶救中心危重孕產婦應急搶救能力，改進產科質量存在的問題，促進全市產科質量和危重孕產婦應急搶救能力的提高，根據《xx年麗水市婦幼衛生工作要點》的要求，市衛生局于xx年x月x—x日抽調市直醫療衛生單位產科和婦幼保健12位專家，開展全市產科質量檢查“回頭看”暨預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播項目工作檢查。現將檢查情況通報如下：

　　一、督查內容和方法

　　依據《麗水市產科質量“回頭看”與預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播工作督查評分標準》，通過聽匯報、查資料、看應急演練現場、與相關人員訪談等形式，對9個縣（市、區）的綜合醫院產科質量“回頭看”、危重孕產婦搶救模擬病例現場演練、預防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播工作等有關內容進行全面督查。

　　二、取得成效

　　（一）危重孕產婦搶救應急演練整體水平有明顯提高。各醫院比較重視應急管理，針對應急搶救演練方案進行認真演練。在考核中參與應急演練的搶救人員，應急反應、分工協助、對病情分析判斷、搶救流程、搶救病歷的'書寫、醫護人員溝通及與病人家屬溝通等方面質量比去年檢查情況有明顯提高。

　　（二）產科質量有較大改善。大部分醫院產科布局比較合理，設備配置達到標準，產科診療常規執行到位，病歷書寫比較規范，部分醫院產科診療環境大大改善。醫院高度重視高危孕產婦的管理和危重孕產婦的搶救，暢通綠色通道，保障母嬰安全。

　　（三）臨床與保健高危聯管更加緊密。醫院認真貫徹落實麗水市高危孕產婦管理辦法、麗水市高危孕婦臨床與保健信息交換制度、麗水市危重孕產婦應急預案等，按要求報告重度高危孕婦和危重孕產婦，與保健密切配合，共同管理好孕產婦。

　　（四）預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作基本落實。各縣（市、區）開展了艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作的培訓，乙肝表面抗原陽性母親所生的新生兒在產房中完成免費乙肝免疫球蛋白注射。遂昌等8個縣已全面落實免費乙肝母嬰阻斷干預措施，艾滋病、梅毒陽性個案的報告基本落實。

　　三、存在不足

　　（一）產科人員配備相對不足，產科人員知識更新緩慢。被查單位產科人員外出學習進修機會較少，被督查的9家單位產科人員近兩年進修只有20人，其中產科醫師13人，助產士7人，年進修人次只占產科總人數4.12%，還有3家單位兩年無產科人員外出進修，選送到市級以上短期培訓也較少。鎮痛分娩、導樂分娩等降低剖宮產率的新技術在縣級助產機構推進緩慢。

　　（二）產科制度建設還需完善，產科診療常規落實需要加強。部分被查單位產科管理制度和診療常規不健全，產科質量持續改進措施不完善、落實不到位。部分產科醫護人員新生兒窒息復蘇技術有待進一步提高，規范使用催產素和產程圖還需加強。

　　（三）降低剖宮產率缺乏有效措施。大部分醫院沒有建立行之有效的降低剖宮產的具體措施，督查的9家單位中有4家與去年同期相比剖宮產率不降反升，隨機抽查90份剖宮產病歷發現社會因素剖宮產占比達22.22%，其中一家醫院抽查的10份剖宮產病歷有6份剖宮產是社會因素所致。

　　（四）部分產科醫護人員對預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目知識知曉率低，還有部分單位未開展hiv急診快速檢測項目，慶元縣還未落實新生兒乙肝母嬰阻斷免費干預措施。

　　四、下步要求

　　（一）加強產科隊伍建設。合理配備產科醫師和助產士，建立合理的人才遞隊，重視產科人才培養和知識更新，增加產科人員進修培訓機會。強化產兒科人員的新生兒窒息復蘇技術的培訓，規范催產素使用和圍術期用藥，提高產科人員業務水平和產科質量。

　　（二）加大產科投入，改善產科條件。對部分不符合產科診療條件和布局要求的單位要合理調整產科科室布局，更新和添置必要的產科設施，改善產科硬件條件。

　　（三）制定控制剖宮產有效措施。加大孕期指導宣傳自然分娩，積極推廣拉瑪澤減痛分娩、導樂分娩、鎮痛分娩等產科項目，建立健全剖宮產術審批、剖宮產率考核和剖宮產獎罰等有關制度，嚴格控制社會因素剖宮產指征，切實降低剖宮產率。

　　（四）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》，規范產科診療和護理記錄，正確使用產程圖，提高產科病歷質量。

　　（五）完善預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目工作流程，落實艾滋病、梅毒和乙肝母嬰阻斷干預和醫護人員自我防護措施，減少梅毒感染孕產婦個案的漏報。

　　產科質量自查報告 9

尊敬的各位領導各位同志們：

　　大家好

20xx年度以來，我科室在院領導的關懷和支持下，緊緊圍繞醫院的奮斗目標，立足崗位，拼搏奉獻，取得了一定的成績，現將我科室今年以來的工作情況總結如下：

　　一、政治思想方面

　　我科室全體醫護人員堅持全心全意為人民服務的主導思想積極參加各項政治活動，維護領導，團結同志培養良好的職業道德和敬業精神，工作任勞任怨，使我科室20xx年度患者滿意度最高，無患者投訴現象。

　　二、業務工作方面

　　積極圍繞婦幼衛生工作方針，以提高管理水平和業務能力為前提，堅持走臨床和社會工作相結合的道路，積極配合全院職工齊心協力，努力認真完成各項工作，在20xx年度中我科室的每一位醫生都能夠熟練掌握婦產科常見病、多發病的診治，能夠熟練診斷處理產科并發癥及合并癥，熟練診治婦產科各種急癥、重癥，獨立進行婦產科常見手術及各種計劃生育手術，工作中嚴格執行各種工作制度和操作規程，一絲不茍的處理每一個病人，在最大限度上避免了誤診、誤治。

　　一年來我科室共接診住院患者約1100余人次，其中產婦約900余人，通過剖宮產分娩的患者約800余人，自然分娩患者約80余人，與20xx年度相比自然分娩人數有所下降，中期引產及保胎患者共計約150人，婦科手術包括子宮切除、盆腔腫物、宮外孕、前庭大腺囊腫等共計約60例，輸卵管吻合術一例，以上病例無一例醫療事故及醫療糾紛住院患者都按時出院，20xx年我科室門診共接診患者約3000余人，婦產科門診自開展無痛人流手術后門診收入明顯提高，并且門診小型微創手術如取上環、人工流產、清宮術輸卵管通水等手術無一例醫療事故差錯發生，并有著收費合理患者滿意度高入院容易等好評。我科室本年度住院部及門診總共為醫院創收約210萬元。

　　三、醫患關系方面

　　我科室存在其特殊性，所以醫患溝通很重要也很困難，但婦產科全體醫護人員相互理解、團結一致、對住院分娩病人耐心做好醫患溝通，讓患者及家屬了解產程中可能發生的情況，并理解這一過程，這樣我們的醫患關系非常融洽。

　　四、管理方面

　　①嚴格遵守排班制度及首診負責制度，杜絕了空崗漏崗而發生醫療事故，堅持床頭交接班制度，加強重點時段如夜班、中午班、節假日班等的管理，對重點病人的管理、如搶救室的患者和普通病房的危重患者，作為科室早會及交接班時討論的重點，并引起各班的重視，②我科室消毒責任明確、正規并及時記錄，③手術病人嚴格把握手術指征及加強圍手術期的管理降低手術風險、對危重病人盡快診治，并請示上級領導會診討論，對我院現有水平及條件不能診治的患者及時轉診，手術嚴格無菌操作，無一例產褥感染。④加強醫療文件的書寫的管理，我科室堅持出院患者病歷及時完成并層層把關，力爭每一份病例一次成型安全出科。

　　五、增收與節支方面

　　增收方面：我科室在全科人員的.努力配合及護士長的嚴格督促下熟練掌握各項收費標準，把該收的錢一分不少收回來，加強催款力度避免患者欠費現象。節支方面：盡量減少水電各種一次性耗材及藥品浪費。為科室及醫院創造最大的經濟效益。

　　六、存在的不足

　　①個別醫護人員態度強硬、缺乏耐心愛心并缺少對工作的熱情、使醫患關系緊張

　　②個別醫生無菌觀念不強沒能嚴格遵守無菌操作制度

　　③多數醫護人員時間觀念不強，遲到早退現象嚴重，包括我本人。

　　七、努力方向

　　①加強專業知識的學習，提高醫務人員的業務素質和業務水平，希望院領導提供醫生每年一名醫生外出進修學習的機會和每月或每周院內學習及特殊病人討論的機會。

　　②積極開展新項目，如：開展產前準媽媽課堂及產后康復知識的宣教工作，積極鼓勵患者在條件允許的情況下能夠經陰道分娩，以提高自然分娩率。門診即將開展陰道灌洗上藥等治療陰道炎的新技術以及宮頸錐切等技術。

　　以上就是我科室在過去的一年中所做的點點成績和取得的微小收獲，其中有很多缺點和不足，我們會繼續努力工作，展望未來我們任重而道遠充滿希望，我相信在各位領導的帶領和指導下，在我們科室每個成員的努力工作下，在我院各個兄弟科室的密切配合下，我們會克服一切困難堅決杜絕重特大醫療事故的發生，努力成為20xx年全院效益最高患者滿意度最高醫護人員最團結的模范科室。