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安全責(zé)任書格式

時間:2024-07-19 02:04:17 責(zé)任書 我要投稿
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安全責(zé)任書格式(通用7篇)

  在學(xué)習(xí)、工作、生活中,需要使用責(zé)任書的場合越來越多,簽訂責(zé)任書可以有效強化及責(zé)任,明確目標(biāo)方向。你所接觸過的責(zé)任書都是什么樣子的呢?以下是小編精心整理的安全責(zé)任書格式(通用7篇),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

安全責(zé)任書格式(通用7篇)

  安全責(zé)任書格式1

  實驗員是實驗室的直接安全責(zé)任人。為加強學(xué)校實驗室安全工作管理,切實保障實驗器材及過程的安全,進一步增強責(zé)任感,預(yù)防安全事故發(fā)生,特制定本責(zé)任書:

  1.熱愛實驗室工作。熟悉有關(guān)學(xué)科教學(xué)大綱和教科書規(guī)定的各項實驗內(nèi)容、操作和要求,熟悉各種儀器、設(shè)備、藥品性能和用途,能協(xié)助教師做好實驗準(zhǔn)備,及時準(zhǔn)備好教具、儀器和藥品,并事先檢查,以保證實驗課的'組織、安全工作。上好實驗課。

  2.支持教師充分利用現(xiàn)有儀器設(shè)備制作新教具和開展課外活動。

  3.課后及時將儀器設(shè)備整理(或洗涮)好,加強管理。

  4.做好器材管理工作,購進或調(diào)出設(shè)備要及時登記。設(shè)備儀器損壞的應(yīng)立即填寫登記表,并定期向教導(dǎo)處提出處理意見。

  5.教具、儀器、藥品要分類編號,妥善保管。有毒、有害、易燃、易爆物品使用時,應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定辦理。

  6.每天下班前檢查門窗、水源、電源、火源等情況;確保安全,杜絕事故

  7.向校外借出儀器設(shè)備,須經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。每學(xué)期結(jié)束,對所管理的財產(chǎn)進行檢查,核對賬目。

  8.搞好室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生,保持良好的秩序,為師生創(chuàng)造良好的環(huán)境。

  9.加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)能力;掌握科學(xué)的管理方法。

  10.以身作則,做好學(xué)生的表率,做好管理人員本職的工作。

  本責(zé)任書一式兩份,一份責(zé)任人留存,一份學(xué)校存檔。以上各條必須遵守,若有違反造成損失的,由學(xué)校和有關(guān)部門視其情節(jié)和危害的輕重,對責(zé)任人和直接責(zé)任人進行追究。

  甲方:中學(xué)(章)

  乙方(責(zé)任人簽名):

  校長(章)

  20XX年X月X日

  安全責(zé)任書格式2

  為強化安全意識,杜絕安全隱患,保證學(xué)校、教學(xué)工作的正常進行,確保國家財產(chǎn)和師生人身安全不受損害,根據(jù)“實驗教學(xué)管理制度”、“危險物品管理規(guī)定”,特制定本安全責(zé)任書,具體規(guī)定如下:

  1、實驗室由學(xué)校安排人員作為責(zé)任人,責(zé)任人全權(quán)負(fù)責(zé)實驗室的安全和日常管理工作,并對實驗室的安全負(fù)有完全責(zé)任;

  2、作為安全管理的必備措施,實驗室責(zé)任人負(fù)責(zé)將所屬實驗室的有效備用鑰匙上交一套到校總務(wù)處保管;

  3、未經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn),任何人不得擅自改動實驗室的水、電線路以及墻體等結(jié)構(gòu);

  4、對安裝有貴重儀器的實驗室實驗室責(zé)任人有應(yīng)加強安全防盜措施的責(zé)任;

  5、實驗室不得存放過量易燃、易爆及有毒物品,其領(lǐng)取、使用、保管都必須按學(xué)校有關(guān)規(guī)定進行,實驗室責(zé)任人負(fù)有監(jiān)督檢查的責(zé)任,學(xué)校負(fù)責(zé)進行不定期的檢查;

  6、實驗室所產(chǎn)生的廢液、廢渣或過期藥品,不得隨意丟棄、土埋或水沖應(yīng)集中保管、統(tǒng)一處理,學(xué)校負(fù)責(zé)對有關(guān)事宜的協(xié)調(diào)工作;

  7、實驗室應(yīng)確保具備基本的安全條件和設(shè)施,如配備足夠數(shù)量和有效的.消防器材,能對意外傷害進行簡單急救處理的藥品箱等,并定期進行檢查、更換,以確保安全設(shè)施的有效性;

  8、對違反實驗室安全管理條例的人員,實驗室責(zé)任人有權(quán)拒絕其進入所屬實驗室工作;

  9、對違反學(xué)校有關(guān)規(guī)定的責(zé)任人,學(xué)校有權(quán)收回相關(guān)實驗室的使用權(quán);

  本責(zé)任書自本責(zé)任書自簽定之日起生效。

  實驗室負(fù)責(zé)人:xx

  20XX年X月X日

  安全責(zé)任書格式3

  為了保證化學(xué)實驗教學(xué)中心(下稱實驗中心)的人員在實驗中心期間的人身安全,維護實驗中心的整體安全,防止發(fā)生事故,實驗中心與實驗中心的技術(shù)人員簽訂實驗室安全責(zé)任書。

  甲方:化學(xué)學(xué)院化學(xué)實驗教學(xué)中心

  乙方:____實驗室(房間號:____)

  安全責(zé)任人(簽名):____

  一、甲方的責(zé)任:

  1、與每一位實驗室的安全責(zé)任人及時簽訂本責(zé)任書。

  2、結(jié)合實驗的性質(zhì),向乙方提供實驗操作規(guī)則并進行操作指導(dǎo),監(jiān)督乙方按照操作規(guī)程進行實驗,及時糾正違規(guī)行為。

  3、為乙方提供必要的實驗室防護器具。

  4、認(rèn)真聽取乙方對安全方面的意見和建議,積極根據(jù)意見進行整改。

  5、對實驗室進行安全檢查,及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患,實驗中心無法解決的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

  二、乙方的責(zé)任

  1、樹立安全第一、預(yù)防為主觀念,堅持誰主管、誰負(fù)責(zé)的原則,認(rèn)真執(zhí)行學(xué)校、學(xué)院及實驗中心制定的.相關(guān)實驗室安全管理制度。提高安全意識,加強安全管理責(zé)任心,克服麻痹思想,時刻提高警惕,對參加實驗的學(xué)生積極進行安全教育。

  2、要參加學(xué)院統(tǒng)一組織的安全培訓(xùn)和消防現(xiàn)場演練,掌握消防知識,熟悉消防技巧,學(xué)會人身保護。明確本實驗室周圍的安全疏散出口、消火栓、走廊滅火器材位置以及實驗室內(nèi)的電源開關(guān)(各空氣開關(guān)對應(yīng)的插座)、消防砂箱和滅火編織物的位置。

  3、對自己分管的實驗室、預(yù)備室、電熱室、藥品室等嚴(yán)格管理,注意用水、用電、用氣安全,做好防火、防盜、防水、防爆、防觸電、防污染、防中毒等安全管理工作,確保不出安全事故。堅持每周進行安全檢查,做好安全檢查記錄,發(fā)現(xiàn)安全隱患及時排除,不能解決的問題及時上報實驗中心。節(jié)、假日前,對自己分管的實驗室更要進行一次全面、徹底的安全檢查,確保無安全隱患。

  4、協(xié)助實驗指導(dǎo)教師督促學(xué)生嚴(yán)格執(zhí)行實驗操作規(guī)程,維持實驗教學(xué)秩序。學(xué)生實驗結(jié)束后,須督促值日生做好實驗室的衛(wèi)生清潔工作,經(jīng)檢查合格后方可讓值日生離去。每日下班離開實驗室前,必須檢查水、電、氣、門窗是否關(guān)閉或切斷,檢查易燃物品、易燃易爆和劇毒藥品等是否安全,確認(rèn)無誤方能離開。

  5、對自己分管的危險化學(xué)品要建立賬本、定期檢查盤點,破損容器和不清楚的標(biāo)簽及時更換,保證帳實相符,出入庫均要有記錄、有經(jīng)辦人簽字、手續(xù)齊全。劇毒化學(xué)品管理要堅持雙人管理、雙人領(lǐng)、雙人用、雙鎖、雙帳按規(guī)定程序申請、采購,并做好出入庫記錄和使用記錄。

  6、要樹立安全、節(jié)約用電的指導(dǎo)思想。啟動或關(guān)閉電器設(shè)備時,必須將開關(guān)扣嚴(yán)或拉妥,警惕產(chǎn)生發(fā)生電火花或靜電。嚴(yán)禁在烘箱、馬弗爐等加熱設(shè)備后面堆放雜物。儀器設(shè)備及配電設(shè)施發(fā)生故障時應(yīng)及時請專人修理,不得擅自亂改線路和亂接電線。烘箱、電爐、馬弗爐、攪拌器、電加熱器、冷卻水等原則上不準(zhǔn)工作過夜,確需過夜的須安排專人值班,并上報中心同意。

  7、在實驗室工作期間要穿工作服,特殊環(huán)境下戴工作帽、手套、防護眼鏡、防毒面具等,加強勞動保護。不應(yīng)在學(xué)生實驗室和實驗準(zhǔn)備室中內(nèi)吸煙、飲食,違反者將在中心內(nèi)部予以通報批評、罰款處理,因吸煙導(dǎo)致重大火災(zāi)等安全事故,將依法追究具體人員的法律責(zé)任。技術(shù)人員應(yīng)在每天最后離開實驗室時,認(rèn)真檢查實驗室的安全,確認(rèn)安全后方可離開實驗室。

  8、遇有突發(fā)性事故要保持沉著鎮(zhèn)靜,不要驚慌失措,要立即緊急處理。應(yīng)根據(jù)事故的具體情況采用相應(yīng)的應(yīng)急處理措施,若造成一定損失和不良影響的,及時向甲方以及甲方所在單位的安全員口頭報告。如事態(tài)嚴(yán)重,應(yīng)在第一時間上報院實驗教學(xué)中心。不論大小事故,凡隱瞞不報的,要追究責(zé)任、嚴(yán)肅處理。

  學(xué)生安全工作是學(xué)校、社會安全工作的重要組成部分,它關(guān)系到千家萬戶和社會的穩(wěn)定。確保學(xué)生安全,政府、學(xué)校、家庭都有責(zé)任。根據(jù)市、區(qū)政府、教委、衛(wèi)生局、中小學(xué)衛(wèi)生保健所、疾病預(yù)防控制中心,區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所等有關(guān)部門《建立健全突發(fā)事件防控責(zé)任制和責(zé)任追究制》的要求,以及方校長的辦學(xué)理念:學(xué)校無小事、學(xué)校安全問題是其它工作的生命線、學(xué)校的安全工作直接關(guān)系到辦學(xué)質(zhì)量,學(xué)校的信譽和學(xué)生的健康成長,也關(guān)系到家庭的幸福和社會的穩(wěn)定。為確保學(xué)生的安全,杜絕各類突發(fā)事件的發(fā)生,學(xué)校依據(jù)分層負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制原則,制定本責(zé)任制,并要求相關(guān)責(zé)任人簽定此責(zé)任書。

  整理工作,督促學(xué)生做好衛(wèi)生工作,清除廢液,廢物,做好設(shè)備,儀器檢查。

  6、管理實驗室做好儀器設(shè)備維修保養(yǎng)工作,做好儀器防火、防腐、防銹、防光、防盜工作,對本室儀器有正式帳冊,出借、調(diào)撥、損壞、丟失、污損有據(jù)可查,能定期定點,帳物相符。

  7、嚴(yán)格執(zhí)行陪損制度。按照實驗室陪損制度辦法要求學(xué)生及教師在工作(教學(xué))中因責(zé)任事故造成物品損壞的,應(yīng)按規(guī)定比例賠償,由實驗室負(fù)責(zé)人簽署賠償意見,由各班收齊交德育處。

  8、實驗室安全衛(wèi)生工作。實驗室藥品分類存放,劇毒品按章保管,預(yù)備室藥品儲存適量,保管室整齊有序,保管室及實驗室滅火器完好,放置明顯,每次實驗后經(jīng)檢查水、電、門、窗、火后離開實驗室杜絕突發(fā)事件的發(fā)生。實驗室宏觀布置清潔、明亮、實用、安全。

  9、自覺遵守紀(jì)律。實驗教師在實驗課前應(yīng)事先做好實驗預(yù)示、試做和備好實驗課。工作時間不擅自離崗。上課時間一律關(guān)閉手機。各實驗室鑰匙由實驗室負(fù)責(zé)人保管,只準(zhǔn)有關(guān)教師使用,不準(zhǔn)交與學(xué)生或非實驗人員。防止突發(fā)事件的發(fā)生。

  10、化學(xué)實驗教師如果在職責(zé)范圍內(nèi)出現(xiàn)失誤,造成突發(fā)事件的發(fā)生,追究其相應(yīng)責(zé)任。

  本責(zé)任書責(zé)任時間為20XX年5月12日至20XX年12月31日止。責(zé)任書簽字人如工作變動,接任人為自然責(zé)任人,此后因工作需要而新調(diào)入的的化學(xué)實驗教師應(yīng)于調(diào)入之日補簽責(zé)任書,責(zé)任起始時間順推。

  學(xué)校(章)____

  校長(第一責(zé)任人)簽字:____

  化學(xué)教師(突發(fā)事件的重要責(zé)任人)簽字:____

  ____年____月____日

  安全責(zé)任書格式4

  為認(rèn)真貫徹落實國家和省市區(qū)關(guān)于學(xué)校安全工作及相關(guān)文件的精神,進一步增強安全工作的責(zé)任感和緊迫感,落實和完善安全工作責(zé)任制和安全事故追究制,確保廣大師生和校舍的生命財產(chǎn)安全,江寧初級中學(xué)校長室與實驗室主要負(fù)責(zé)人簽訂安全責(zé)任書如下:

  一、安全責(zé)任:

  1、校長是全校安全第一責(zé)任人,部門負(fù)責(zé)人是本部門安全工作的第一責(zé)任人。凡學(xué)校發(fā)生的.安全責(zé)任事故,校長負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)管理責(zé)任,有關(guān)教職工負(fù)直接責(zé)任。

  2、依據(jù)“誰主管誰負(fù)責(zé)、誰主辦誰負(fù)責(zé)”的原則,學(xué)校安全工作實行責(zé)任追究制。凡要求不明確、安排不到位、管理不嚴(yán)格的,追究領(lǐng)導(dǎo)者的責(zé)任;凡制度不執(zhí)行、工作不達(dá)標(biāo)、要求不照辦的,追究當(dāng)事人的責(zé)任。

  3、學(xué)校安全工作的基本要求是“誰的工作誰負(fù)責(zé),誰的崗位誰負(fù)責(zé)”,做到安全工作人人有責(zé),特別關(guān)注學(xué)生的人身安全,強調(diào)班主任是班級安全的責(zé)任人,任課教師是上課安全的責(zé)任人,凡是發(fā)生人身安全事故,均要追究有關(guān)人員的直接責(zé)任和連帶責(zé)任。

  二、實驗室的責(zé)任人及安全要求:

  負(fù)責(zé)人:朱孟水 責(zé)任人:王朱琴

  1、 做好化學(xué)藥品的安全存放和使用,特別注意易燃、易爆、劇毒、強腐蝕性試劑及國家規(guī)定的易制毒試劑必須做到安全隔離、分類貯存、量化管理、專人負(fù)責(zé)。

  2、 危險品貯存專用柜符合安全要求,雙門、雙鎖,鑰匙兩人保管,危險品使用后必須放置在指定位置。

  3、 注意電路、插座的使用安全,發(fā)現(xiàn)問題及時報修。

  4、 維護好實驗室的財產(chǎn)安全。

  三、責(zé)任人簽字:

  直接責(zé)任人:

  學(xué)校負(fù)責(zé)人:

  管理責(zé)任人:

  20XX年X月X日

  安全責(zé)任書格式5

  為加強學(xué)校實驗室安全工作管理,切實保障實驗器材、實驗過程和實驗人員的安全,進一步增強安全責(zé)任感,提高防范意識,預(yù)防安全事故發(fā)生,確保學(xué)校教學(xué)、科研和醫(yī)療工作的順利進行,根據(jù)“誰主管,誰負(fù)責(zé)”的原則,特制定本責(zé)任書:

  一、責(zé)任期限:20XX年9月1日至20XX年8月31日

  二、責(zé)任目標(biāo):在責(zé)任期內(nèi),杜絕發(fā)生各種大小安全責(zé)任事故。

  三、責(zé)任劃分:

  1、實驗室負(fù)責(zé)人為學(xué)校實驗室的第一責(zé)任人;

  2、相關(guān)人員為直接責(zé)任人;

  3、實驗室主任或教研室主任負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;

  四、管理責(zé)任:

  1.實驗室要將安全工作放在首位,形成抓安全、議安全、講安全、保安全的氛圍。要及時調(diào)整配齊安全工作組織機構(gòu),充實完善各項制度和應(yīng)急預(yù)案。

  2.加強安全防范教育和培訓(xùn)。定期舉辦安全知識講座。增強師生員工“安全第一,預(yù)防為主”的防范意識和處置突發(fā)情況的.能力,達(dá)到群防群治的目的。

  3.嚴(yán)格執(zhí)行國家的法律法規(guī)和學(xué)校的規(guī)章制度。對公安、消防、國家安全、防疫等管理部門、學(xué)校檢查提出的問題和整改意見不打折扣、按規(guī)定落實。

  4.實驗室安全重點工作是妥善保管和使用有毒、有害、易燃、易爆物品,應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定管理。注意防盜。

  5.每天下班前檢查門窗、水源、電源、火源等情況,確保安全,杜絕事故。

  6、實驗室配置的滅火器材、應(yīng)急保健箱等要存放于明顯處,定期檢查,并會使用。實驗室內(nèi)禁止吸煙,注意防火。

  7.嚴(yán)防實驗室內(nèi)電源線老化、漏電,閘刀、插座裸露損壞等,嚴(yán)禁亂拉亂扯線路。

  8.不準(zhǔn)超負(fù)荷用電、不違規(guī)使用的各類大功率電器(如:取暖電爐等)。

  9.一旦安全事故發(fā)生,應(yīng)立即啟動安全事故應(yīng)急預(yù)案并嚴(yán)格執(zhí)行。

  五、責(zé)任追究:

  1、實驗過程中由于學(xué)生的過錯或?qū)W生自身原因造成的學(xué)生安全事故,由學(xué)生的父母(監(jiān)護人)或?qū)W生本人承擔(dān)責(zé)任。由第三人過錯造成的學(xué)生安全事故,由第三人(監(jiān)護人)承擔(dān)責(zé)任。

  2、因忽視安全,管理不善,違章指揮,玩忽職守,徇私舞弊,師德敗壞等,對學(xué)生造成傷害的,視其情況對有關(guān)責(zé)任人分別給予:責(zé)任檢查、賠償損失,行政處分;并在一定時期內(nèi)不得晉級、評優(yōu)、評先。

  3、對重大安全事故責(zé)任人,報上級部門追究有關(guān)人員責(zé)任,構(gòu)成犯罪的,由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

  六、附則:

  1、本責(zé)任書供本校使用。在責(zé)任期內(nèi),責(zé)任書各條款因負(fù)責(zé)人變更則由接任負(fù)責(zé)人相應(yīng)履行職責(zé)。

  2、責(zé)任書一式貳份,單位負(fù)責(zé)人及學(xué)校安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組各執(zhí)一份。

  3、如安全責(zé)任書未完善之處解釋權(quán)歸學(xué)校安全領(lǐng)導(dǎo)小組。

  學(xué)校安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(簽章):

  單位負(fù)責(zé)人(簽章):

  簽訂時間:20XX年X月X日

  安全責(zé)任書格式6

  為了使化學(xué)實驗室更好的為教學(xué)服務(wù),保證師生的生命安全,保障學(xué)校教育、教學(xué)工作的順利進行,特制定本責(zé)任書:

  1、實驗員要加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

  2、嚴(yán)格按實驗操作規(guī)程進行操作,違規(guī)操作后果自負(fù)。

  3、學(xué)生進實驗室學(xué)習(xí)或試驗時,結(jié)合要做實驗的教師教育學(xué)生注意安全,并監(jiān)督、指導(dǎo)學(xué)生按照試驗操作要求進行規(guī)范操作。如因教師無故離開或指導(dǎo)不當(dāng)發(fā)生事故,由實驗教師負(fù)責(zé),在試驗過程中由于教育不當(dāng)或違犯試驗操作要求而發(fā)生化學(xué)藥品燒傷學(xué)生、觸電、中毒等學(xué)生身體傷害的安全事故。按照《馬良中學(xué)安全事故責(zé)任追究辦法》追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任,情節(jié)嚴(yán)重的按要求上報。

  4、對于在實驗室存放的危險藥品、有毒藥品、貴重試驗儀器、要按規(guī)定貼好標(biāo)簽存放好,不得讓學(xué)生隨意亂動。要定期檢查,并做好記錄。

  5、試驗員要定期檢查實驗樓、實驗室的各項安全防范設(shè)備,發(fā)現(xiàn)有安全隱患時,要及時提出整改意見向主管校長匯報,并采取相應(yīng)措施解決。

  6、試驗員負(fù)責(zé)實驗儀器、藥品的借出和收回,借出要登記,收回要檢查,做好記錄。

  7、嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)實驗室藥品管理制度》《實驗室工作人員責(zé)任制度》,熟知發(fā)生事故時的'應(yīng)急措施并能熟練使用消防器材

  8、實驗中教育學(xué)生要小心謹(jǐn)慎不要讓試驗藥品或儀器灼傷、劃傷、嚴(yán)禁學(xué)生私自亂接電源以免發(fā)生觸電,化學(xué)試驗時及時打開通風(fēng)設(shè)備以免教師和學(xué)生發(fā)生中毒。發(fā)生事故后不要驚惶按照事態(tài)的發(fā)展及時處置或上報,事后向領(lǐng)導(dǎo)提出整改意見。

  9、責(zé)任人違反以上規(guī)定,犯故意、過失、失職或瀆職錯誤,造成學(xué)校、師生財產(chǎn)損失或師生傷害的,視情節(jié)輕重,將追究責(zé)任人責(zé)任。

  10、本責(zé)任書一式兩份,實驗教師和學(xué)校保存一份。自簽字之日起生效。

  馬良中學(xué)(蓋章)

  實驗員簽字:____

  ____年____月____日

  安全責(zé)任書格式7

  為了加強學(xué)校安全工作,最大限度預(yù)防校園傷害事故的發(fā)生,切實保障師生和校園安全,創(chuàng)建新一年度的平安和諧校園。按照上級要求,結(jié)合我校實際,簽定有效期為壹年的安全責(zé)任狀。

  1、實驗室負(fù)責(zé)人要經(jīng)常組織實驗教師認(rèn)真學(xué)習(xí)上級有關(guān)安全規(guī)定和學(xué)校關(guān)于安全工作要求。實驗室負(fù)責(zé)人牽頭制訂實驗有關(guān)規(guī)章制度,要求全體實驗教師和到實驗室上課的教師嚴(yán)格遵守。

  2、實驗室要嚴(yán)格做好實驗器材、藥品的'管理工作,特別是加強有毒、易燃、易爆、危險藥品的管理。危險藥品的采購、貯藏和使用,必須嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定,確保不發(fā)生意外。

  3、實驗室要做好防塵、防霉、防漏電、防泄漏等工作,要做好通風(fēng)排毒工作,保證實驗室環(huán)境安全無害。

  4、實驗室應(yīng)做好防盜工作。

  本責(zé)任狀一式兩份,教務(wù)處、實驗室各執(zhí)一份。

  教務(wù)處代表:________

  實驗室負(fù)責(zé)人:________

  ____年____月____日

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