有關工傷申請書范文集錦五篇
在當今社會生活中，申請書起到的作用越來越大，申請書是我們平時提出請求的一種書信。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編整理的工傷申請書5篇，希望對大家有所幫助。
工傷申請書 篇1
申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村XX組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯系電話：XXXXXXXXX。
被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺
區XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，聯系電話：XXXXXXXXXX。
請求事項：
請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：XXXX
20xx年x月x日
工傷申請書 篇2
市社會保險基金結算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業，目前公司的安全生產許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的.局面，特別是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司
年 月 日
工傷申請書 篇3
申請人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**
住址：**
電話：**
被申請人：**
地址：*
法定代表人：*
電話：*
業務人員：*
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
*勞動仲裁委員會
申訴人：***
二0**年二月二十日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷申請書 篇4
申請人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號碼：，是襄陽市動物衛生監督所職工。
聯系電話
被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書記、所長職務聯系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人：劉志兵
XXXX年XX月XX日
工傷申請書 篇5
申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421XXXXXXXX。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：42108119XXXXXXX4。
被申請人： 被申請人 法定代表人：
法定代表人 職務： ， 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)： 年 月
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