患者授權委托書

　　被委托人在行使委托書上的合法權益內，被委托人不承擔任何法律責任。在不斷進步的社會中，需要在處理事務上使用委托書的次數愈發增多，相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧，以下是小編為大家收集的患者授權委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

患者授權委托書1

　　委托人（患者）姓名： 性別： 年齡： 床號： 身份證號碼： 電話號碼： 住址： 受委托人姓名： 性別： 年齡： 與患者關系： 與委托人關系： 身份證號碼：

　　委托人聲明與授權：

　　1、委托人已明白知道對按照規定需取得患者書面同意方可進行的'醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療、醫療美容等），應當由患者本人簽署同意書。

　　2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫院住院期間授權委托理人，受委托權限包括但不限于下列內容：

　　（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。

　　（2）病情出現變化需要搶救時。

　　（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。

　　（4）使用高價值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時。

　　（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。

　　（6）需要輸注血液及血液制品時。

　　（7）需要手術治療，制定、決定手術方案時。

　　（8）搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時。

　　（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。

　　（10）需要植入人工器官、其他醫用生物材料時。

　　（11）手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫務人員和醫療機構對此的任何責任。

　　委托人（患者）簽名：

　　（指印）

　　日期：

　　受委托人簽名：

　　（指印）

　　日期：

患者授權委托書2

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關法律規定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。 委托人（患者本人）：_______

　　受委托人：______________

　　________年_______月_______日